Газета «Новости медицины и фармации» 3 (487) 2014

Статья опубликована на с. 22-24 (Укр.)

---

Один из вопросов, заслуживающих пристального внимания при рассмотрении сути медицинской реформы в Украине, можно сформулировать следующим образом — это тактика или эволюция? То есть какая тактика медицинской реформы в Украине благодаря особому сочетанию исторических и экономических условий станет источником эволюции? Что покажет дальнейший ход событий? И сможет ли нам помочь бог истории?

Отражая диалектику исторического движения вперед, уже сегодня можно говорить, что особенность текущей медицинской реформы в Украине может рассматриваться как организационная перестройка здравоохранения, характеризующаяся многоукладностью медицинской помощи. На смену основной государственной системе здравоохранения (системе Семашко) приходят новые модели медицинской помощи населению, прежде всего страховая и, конечно, частная. Сегодняшняя государственная система здравоохранения уже не может существовать без привлечения внебюджетных средств (медицинское страхование, частные медицинские услуги, благотворительность).

Структура здравоохранения, то есть вертикаль ее управления и контроля над учреждениями здравоохранения, по-прежнему включает министерский, региональный и местный (муниципальный) уровни. Государственные (областные и муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать работу и частных медицинских учреждений, и частнопрактикующих врачей. В свою очередь, административные органы исполнительной власти, отвечающие за общественную систему здравоохранения, находятся под юрисдикцией органов законодательной власти (Верховная Рада).

С точки зрения удобства управления, а не с точки зрения законов исторического развития, в административном аппарате здравоохранения на местах все еще ценятся не менеджерские, а командно-административные методы, то есть власть как орудие действия. В связи с этим не отвергается борьба за управление, а именно за должность. Ведь всякая особенность характера, достигнув известной силы напряжения, превращается при известных условиях в преимущество. В то же время созидательные требования сегодняшнего дня основаны на теоретическом и практическом понимании действительности, что может быть связано с большими масштабами, а не с логикой здравого смысла, что берет действительность в малых масштабах. В связи с этим многие руководители и исполнители чрезвычайно чувствительны ко всяким непосредственным изменениям, расцениваемым как опасность, и поэтому не способны предвидеть и оценить события, коренящиеся в крупных исторических тенденциях. И в таких случаях дело сводится больше к титулу, чем к менеджменту. Между тем лечебно-диагностический процесс — настолько важное дело, что его нельзя оставлять на усмотрение больничной администрации, как, например, и «войну, которая слишком важное дело, чтобы оставить ее на усмотрение генералов». Факт, давно установленный: повседневному здравоохранению необходимы экономисты, наука и медицинские профессионалы.

Несомненен и тот факт, что одна из чрезвычайно важных структур современного и будущего здравоохранения — это больницы, которые остаются приоритетным звеном системы здравоохранения, без которых невозможно представить себе процесс реформ. По сути больницы являются той структурой здравоохранения, которая служит для диагностики и лечения больных наиболее квалифицированным персоналом и высокоспециализированным оборудованием. А руководство больниц должно зависеть не столько от личности руководителя, сколько от выстроенного им метода по реализации лечебно-диагностического процесса.

В соответствии с первоначальным значением понятия больница — «место гостеприимства». Слово «больница» происходит от латинского Hospes, означающего незнакомца или иностранца, то есть гостя. Другое производное от этого существительного в английском языке стало звучать как Hospitallity, что переводится как «гостеприимно» (наречие). Польское слово — Szpital, а немецкое — Spital, хотя в немецком есть и слово «больница» — Krankenhaus (дом для страдающих). Некоторым пациентам больница достаточна только для диагностики и лечения в дневное время, в то время как другим больным необходимо оставаться на ночь или на несколько недель или месяцев. В целом больница отличается от других лечебных учреждений их способностью не только диагностировать и лечить, но и организовывать уход за больным.

Основным учреждением здравоохранения является районная больница, имеющая большое количество коек для интенсивной терапии и возможность долгосрочного наблюдения и ухода. Скорее всего это больницы общего профиля, которые работают со многими видами заболеваний и травм и обычно имеют отделение неотложной помощи. В свою очередь, специализированные больницы включают травматологические центры, реабилитационные, детские, гериатрические больницы и больницы для решения психиатрических, онкологических, ортопедических, пульмонологических и других проблем.

В то же время специализированные больницы могут уменьшить расходы по сравнению с больницами общего профиля. Например, кардиохирургическая клиника на 2000 коек, выполняющая 2000 операций за год. И если хирургам выплачивается зарплата не за одну операцию, а за определенный период работы, то это позволяет сократить больничные и страховые расходы, особенно при увеличивающемся количестве операций (> 2000). Таким образом, появляется экономия от оперативного масштаба, от налаживания «производственного потока».

Более того, все больницы мира обязаны предоставить неотложную помощь любому, кто в ней нуждается, даже если он не застрахован. В связи с этим страны, где нет обязательного медицинского страхования (ОМС), сталкиваются с высокими расходами при таком положении вещей. Поэтому ОМС в итоге более экономная модель в плане снижения больничных затрат.

Обычно клинические больницы сочетают диагностический и лечебный процесс с преподавательской деятельностью. Некоторые больницы имеют многопрофильные амбулаторные отделения. Во многих странах Западной Европы медицинские учреждения, которые меньше больниц, называются клиниками и часто находятся в ведении государства или частной структуры. Зачастую клиники обеспечивают только амбулаторные услуги.

В целом значимость больниц в системе здравоохранения обусловливается несколькими причинами. Во-первых, больницы расходуют значительную часть бюджета здравоохранения: 50 % во многих странах Западной Европы и 70 % и выше в странах постсоветского пространства. Во-вторых, положение больниц на вершине системы здравоохранения означает, что принятая ими политика, определяющая доступ к специализированным медицинским услугам, оказывает значительное влияние на услуги здравоохранения в целом. В-третьих, специалисты, работающие в больницах, представляют ведущее звено медицинских профессионалов. Наконец, благодаря прогрессу медицинской технологии и фармацевтической промышленности и возрастающему значению доказательной медицины больницы становятся особенно важным фактором, влияющим на здоровье населения в целом.

В европейских странах фигурируют три основные модели больниц. В пятнадцати странах постсоветского пространства число больниц значительно больше, чем во всех остальных странах; среди больниц есть как очень крупные, так и мелкие (штатное расписание на 60–80 больничных коек), хотя в настоящее время число больниц уменьшилось. В двенадцати странах Центральной и Восточной Европы количество больниц не столь велико, однако многие больницы весьма обширны (на 1000 коек и более). И в пятнадцати странах Европейского союза (ЕС) количество больниц пропорционально населению, то есть вдвое меньше. В 2010 г. в Украине функционировало 3 тыс. больниц и насчитывалось 223 тыс. врачей. По материалам Государственной службы статистики Украины, с 1990 по 2012 год количество лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в целом уменьшилось с 3,9 до 2,5 тысячи.

Традиционно в Украине существует большая сеть больниц, соответствующих вторичной медицинской помощи (6 на 100 тыс. населения, в то время как в европейских странах их в 4 раза меньше). Также в Украине не хватает 46,9 тыс. врачей и 65 тысяч медицинских сестер. По данным МЗ Украины, в нашей стране 27,3 врача на 10 тыс. населения, что значительно меньше, чем в большинстве стран Европы и даже среди стран постсоветского пространства. Соотношение количества среднего медицинского персонала к врачам составляет 1–2 : 1, в то время как оптимальным является 4–5 : 1. Так или иначе, но определение оптимального состава персонала остается важнейшей из задач, стоящих перед руководством больниц. Здравоохранение трудоемко. В большинстве больниц расходы на зарплату составляют от 2/3 до 3/4 всех текущих расходов.

Для лучшего понимания текущего момента чрезвычайно важно любой критерий рассматриваемой нами проблемы анализировать в рамках определенных, исторически сложившихся систем воззрений. И мы, проникая в медицинскую реформу, то есть меняя существующие ранее модели деятельности, пытаемся на практике доказать реальность и мощь научного, практического и диалектического движения вперед. Возможно поэтому сегодня уже мало кто решается принципиально отвергать основы медицинской реформы в Украине. Критикуются лишь отдельные недочеты и преувеличения, что может быть отнесено, например, к больницам, которые ждет неизвестность, так как они имеют неэффективные койки. Принципиально неизвестным по мере упразднения койко-дня как основного экономического показателя является то, что на функционирование больниц могут влиять такие факторы, как изменение численности и состава населения, тяжесть клинического течения и распространенность различных болезней, неэффективная койка, общественные и политические настроения, а также возникновение новых возможностей медицинского вмешательства по мере научного и технического прогресса. А новые формы и методы лечения обязательно потребуют новых зданий и помещений, нового оборудования, по-новому обученного и сертифицированного персонала и т.д. Также больницы часто критикуются за то, что они медленно развиваются, не пользуются преимуществами, которые стали возможны благодаря развитию такой альтернативы, как семейная медицина.

То есть мы стоим перед новой проблемой — пересмотр в разграничении больничной диагностики и лечения с аналогичной деятельностью на уровне первичных медико-санитарных центров (семейная медицина). Сегодня в Европе на уровне семейной медицины решается порядка 80 % всех случаев обращения к врачу.

В этом аспекте возникает естественный вопрос: что же происходит с больницами? А больницы, безусловно, меняются в условиях усложняющейся медицины, которая дорожает. С начала 1980-х годов многие страны стремятся снизить пропускную способность больниц, делая основной упор на альтернативных формах организации медицинской помощи, а именно — на институте семейной медицины. Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам.

При анализе тенденции в деятельности больниц, например, в Европе обнаруживается неоднозначность в оценках, так как сравнительный опыт разных систем здравоохранения не идентичен. То есть структура больниц в разных странах может отличаться. Более того, даже понятие «больничная койка» отличается. Во-первых, подпадают ли под это понятие все койки независимо от того, используются они или нет? Во-вторых, под штатной «койкой» могут пониматься как одна из шестидесяти коек, обслуживаемых одной медсестрой, или десяти коек для одной медицинской сестры, так и индивидуальные койки интенсивной терапии. Нередко забывают, что «больничная койка» — неточный термин, обозначающий целый ряд понятий, включая медсестер, младших медсестер и другой вспомогательный персонал, и, возможно, современное отслеживающее оборудование. Также термин «медицинская койка» используется как в стационарах медицинских учреждений, роддомах, так и в домах престарелых, различных социальных учреждениях, даже в домашних условиях. Таким образом, больничная «койка» включает в себя койку сметную, обеспеченную финансированием по сметно-финансовому плану учреждения здравоохранения, и койку фактически развернутую, оборудованную, готовую для приема больных и обеспеченную финансированием по смете лечебного учреждения.

Что касается такого показателя, как количество больничных коек, то еще до 1980 г. в Западной Европе началось неуклонное снижение их числа для лечения острых случаев. К 1980 г. число коек в странах социалистического лагеря Центральной и Восточной Европы было примерно на 20 % выше, чем в странах Западной Европы. На протяжении 1980-х годов этот количественный показатель сохранялся, затем он начал снижаться. В настоящее время число коек в бывших социалистических странах примерно вдвое выше, чем в странах Западной Европы. В целом в странах ЕС снижение количества больничных коек произошло с 600 до 450 на 100 тыс. населения; в странах постсоветского пространства — соответственно с 1000 до 760, в странах Центральной и Восточной Европы — с 700 до 640 на 100 тыс. населения.

Динамика количества больничных коек в странах СНГ выглядит неоднозначно. К 1980-м гг. число коек было примерно вдвое больше, чем в странах Западной Европы, и в 1980-х оно росло, но с 1990-х стало резко снижаться. Такого рода динамика по регионам и странам помогает обобщить существующие тенденции, несмотря на то, что между отдельными странами наблюдаются весьма существенные различия. Например, во всех странах ЕС число больничных коек на 100 тыс. населения уменьшилось, хотя исходный (до начала уменьшения) уровень по отдельным странам варьировал в весьма широких пределах: в Германии — 840, в Италии — 780, во Франции — 620, в Швеции — 500 и в Великобритании — 300. Мы видим, что в Германии число коек примерно вдвое превышает среднее значение по ЕС, несмотря на дальнейшее снижение. В Италии число коек для лечения острых случаев все еще вдвое выше, чем в Великобритании. В Украине с 1990 до 2010 года число больничных коек уменьшилось с 700 до 412 тыс., то есть на 41 % (300 единиц), а в расчете на 10 тыс. населения — с 135,5 до 90,6, то есть в полтора раза (материалы Государственной службы статистики Украины).

Складывается впечатление, что современные Украина и Великобритания не обеспечены больничными койками в достаточной степени (Department of Health 2000). Это особенно важно, так как не исключено, что развитие отечественного здравоохранения движется по британскому варианту (жестко централизованная национальная, т.е. государственная система здравоохранения). В Англии система финансирования здравоохранения базируется на финансовых средствах за счет общей системы налогов — 83,9 % и по национальной системе страхования — 12,7 % (по сути системы специальных налогов, растворенных в общей налоговой системе; непосредственный вклад пациента в финансирование государственной службы здравоохранения — 3,4 %). В Германии система ОМС существует с 1883 г. и основана на взносах работников и работодателей (50 на 50). Платятся взносы при доходе больше 500 DM в месяц, и предельная сумма, с которой берутся взносы, — 6000 DM в месяц. Тут же следует отметить, что ОМС является системой более сложной, тонкой и эффективной, чем бюджетная медицина. И именно поэтому, как и все сложное, начинает работать только после какого-то минимального порога ресурса. Считается, что таким порогом является не менее $ 1000 на душу населения. При небольших ресурсах ОМС не срабатывает. В то же время недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, могут восприниматься как недостатки самой системы. Таким образом, конкретные формы реформирования определяются спецификой функционирования системы, которую может позволить себе страна в зависимости от характеристик своего экономического развития. В то же время новые модели здравоохранения возникали в мире тогда, когда происходили изменения в мировоззрении, меняющие видение проблемы.

Так или иначе, вне зависимости от системы финансирования здравоохранения (ОМС, государственное финансирование или рыночная медицина) основополагающими для современных государств должны стать два принципа — справедливость и солидарность. Справедливость означает, что равное право на медицинское обслуживание, гарантируемое государством, имеют все его граждане вне зависимости от их доходов. Солидарность — что более богатые граждане поддерживают более бедных за счет перераспределения части своих доходов через систему прогрессивного налогообложения или страховые взносы. Богатый платит за бедного, здоровый — за больного. Поэтому системы здравоохранения развитых стран, независимо от общественного строя, фактически должны отвечать социалистическому принципу «От каждого по его материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям». Впервые этот принцип в полной мере провозгласила и стала реализовывать советская власть, которую в этом вопросе олицетворял Семашко. Правда, рыночная, самая богатая медицина США (2,2 триллиона долларов в год) с ее необязательным медицинским страхованием не соответствует в полной мере вышеперечисленным двум принципам.

Возвращаясь к больничным койкам, важно учитывать и то, сколько времени эти койки используются больными. Во многих европейских странах больные, которые прежде лежали бы в больнице долго, переводятся в учреждения долгосрочного ухода (например, в дома престарелых) или выписываются домой, где им помогают службы местной сети здравоохранения или социального обеспечения. Далее, продолжительность пребывания в больнице в связи с лечением многих острых случаев заметно снизилась (ибо ныне поощряется раннее возвращение к более активной жизни после хирургических операций, преемственная антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии и т.д.). Наконец, возросло число случаев однодневного пребывания в больнице (хирургия одного дня и др.).

Итак, такой широко используемый показатель, как средний срок пребывания больного на койке (средний койко-день), подвержен изменениям в зависимости от процедуры приема больного, степени соблюдения стандартов, возможностей в удерживании пациентов в стационаре и др. Например, если поступившие больные удерживаются в стационаре 1–5 дней, то показатель среднего срока пребывания уменьшается (при требуемой сегодня норме среднего койко-дня). Или при не полностью резорбировавшемся пневмоническом инфильтрате и при достигнутом клинико-рентгенологическом улучшении с отсутствием синдрома интоксикации есть возможность больного не выписывать. В результате койко-день увеличивается, план койко-дня выполняется и перевыполняется (при достаточном потоке больных), есть маневр для выписки и требуемые сегодня сроки нахождения на больничной койке не нарушаются (≈ 12 койко-дней).

Определенные трудности связаны также со сбором надежных и репрезентативных данных. К примеру, в некоторых странах не учитываются учреждения частного здравоохранения, военные госпитали и др. Более того, стремление добиться более высокого финансирования может привести к искажению реальных цифр (например, к завышению числа больных и коек). Имея в виду все эти нюансы, мы обсудим только самые общие тенденции.

Крайне важно то, что сокращение сроков пребывания на больничной койке существовало и существует во всех странах мира. Эта тенденция непременно влечет за собой изменения в обращении с больными и использовании сотрудников. Что касается Украины, то здесь сроки пребывания на терапевтической койке все еще весьма высоки (≈ 10–14 дней и больше). Такие сопоставления данных по регионам проблематичны, так как при анализе следует учитывать различия в социальных условиях и в способе организации здравоохранения, а также в том, как протекают болезни, какие возможности в углубленном обследовании, уровне профессионализма, кадровой обеспеченности, какими средствами лечат, какая степень аудита и преемственности с амбулаторной службой. Тем не менее по некоторым показателям сопоставление возможно. Так, в Украине женщин с нормальными родами без осложнений принято наблюдать в родильных домах до 3 дней, тогда как в странах Западной Европы срок пребывания в роддоме ≈ 24 часа. По-прежнему практикуется госпитализация для сохранения беременности, в то время как на Западе такая тактика отсутствует. Далее, во многих странах постсоветского пространства уже реже, но могут лечить бациллярный туберкулез в стационаре до нескольких месяцев, тогда как в Западной Европе такие больные лечатся амбулаторно, что, естественно, уменьшает потребность в данной профильной койке. Чтобы лучше понять причины этих различий, нужно владеть более обширной информацией о конкретной материально-технической базе, штатном расписании, налаженном инфекционном и патронажном контроле, а также ассортименте медицинских услуг, предоставляемых при определенных условиях в разных регионах и странах. Получение такой информации — приоритетная задача лиц, ответственных за разработку политики в области здравоохранения.

Следует отметить, что Западная Европа ярко и убедительно продемонстрировала снижение сроков пребывания в стационаре, что стимулировало поиски причин поздней выписки больных, многие из которых — пожилые люди. Официальная проверка использования больничных услуг с выявлением больных, нецелесообразно занимающих стационарные койки, является частью высокоразвитой системы управления и может способствовать ликвидации препятствий к своевременной выписке. Такой метод проверки широко распространен в США; что касается Европы и Украины, то здесь он используется спорадически. В этом плане интересна Португалия, где действует система, основанная на мониторинге продолжительности пребывания в стационарах по диагностическим группам.

В странах ЕС коэффициент использования коечного фонда стационара стабилен и несколько превышает 75 %; в странах Центральной и Восточной Европы он резко снизился, но с середины 1990-х годов восстановился. В странах постсоветского пространства средний коэффициент использования коек резко снизился с 90 до 75 %. Прежний высокий коэффициент отчасти был обусловлен системой финансирования больниц, стимулировавшей всемерный количественный рост больных (по меньшей мере, на бумаге). Снижение коэффициента использования коек и числа лиц, принимаемых в стационар, свидетельствует о кризисе в постсоветской больничной системе.

Обобщая доступные данные, мы можем дать количественную оценку стационарному лечению, предоставляемому населению в целом. Так, число койко-дней на 100 тыс. населения в странах постсоветского пространства (1990–2000 гг.) уменьшилось с 340 до 250; в странах Центральной и Восточной Европы — с 200 до 190, а в странах ЕС увеличилось с 170 до 180. Итак, в странах постсоветского пространства интенсивность использования коек снизилась более чем на треть, в странах Центральной и Восточной Европы снижение было незначительным, тогда как в Западной Европе, несмотря на заметное изменение некоторых параметров, интенсивность в целом осталась на прежнем уровне. Снижение продолжительности пребывания больного в стационаре в значительной степени компенсируется ростом числа принимаемых больных.

Не вызывает никакого сомнения то, что память — зеркало реформ. Поэтому нет ничего удивительного в ретроспективном взгляде на некоторые страны Западной Европы, выбравшие сокращение емкости больниц, которые еще помнят, что они добились снижения числа коек, в то время как оставшиеся койки использовались для лечения большего числа больных. То есть каждый из больных оставался в больнице на более короткий срок (путь интенсификации труда). В странах Центральной и Восточной Европы после 1990-х гг. число коек также снизилось, однако больницы, как и на Западе, не закрывались. Прием больных на оставшиеся койки естественно вырос, срок пребывания больных в стационаре сократился, штатное расписание адаптировано к данному потоку, коэффициент использования коек вследствие переходного периода снизился, однако затем восстановился. Ситуация в странах постсоветского пространства выглядит иначе: было закрыто множество больниц, преимущественно малых и роддомов. Прием больных прежний, сроки стационарного лечения больных сократились, но все еще выше, чем в остальных частях Европы, штатное расписание не изменилось.

Каковы причины этих изменений?

В Западной Европе снижение числа больничных коек было в значительной степени обусловлено тремя факторами, давшими о себе знать еще в 70-х годах прошлого столетия в ответ на необходимость сдерживать расходы и на возникновение новых моделей лечения и ухода. Речь идет о том, что за рамки больничного лечения были постепенно выведены, во-первых, «многомесячные» психиатрические больные и, во-вторых, материально зависимые пожилые люди. Третий фактор заключался в реструктуризации лечения острых случаев. Результатом этой реструктуризации стало закрытие множества очень больших и очень маленьких больниц и неуклонное снижение числа коек, сопровождавшееся повышением роли амбулаторного лечения и реабилитации вне больничных стен.

Не менее интересен вопрос: каковы критерии для перевода длительнолежащих больных за пределы стационара, что может сократить потребность в больничных койках? Ответ заключается в меняющейся модели ухода за пожилыми людьми и лицами с тяжелыми формами инвалидности и психическими болезнями, что характерно для многих стран с высокими доходами. Данные тенденции могут быть проиллюстрированы статистическими данными по Великобритании. В этой стране число коек, предназначенных для лечения острых случаев и психических болезней, постепенно снижалось (с 3–2,5 до 2,7–1,5 на 1000 населения соответственно), тогда как число коек в домах престарелых резко выросло (с 0,5 до 3,8 на 1000 населения). Объяснением может служить тенденция «нормализации», начало которой было положено в 60-х годах прошлого столетия, когда модель, при которой медицина выполняла роль социального контроля, была отвергнута; вместо этого людям, нуждающимся в уходе, создавались условия проживания, приближенные к домашним.

Что произошло с расходованием средств на больницы? Факт тот, что больницы все еще поглощают самую значительную часть денег, выделяемых на здравоохранение. Доля средств, предназначенных для больниц, за последние несколько десятилетий в Западной Европе не снизилась; с другой стороны, рост расходов удается сдерживать. Статистические данные временного ряда доступны не для всех европейских стран. Например, в Дании расходы на больницы высоки (≈ 65 %), тогда как во Франции — относительно низки (≈ 34 %), в Нидерландах — ≈ 47 %, в Испании — ≈ 52 %. В Восточной Европе на больницы уходит весьма высокий процент скудного бюджета, выделяемого на нужды здравоохранения (как правило, свыше 70 %), тогда как в богатых странах Западной Европы больницы поглощают от трети до половины бюджета здравоохранения (WHO, 2001).

Итак, в каждой отдельно взятой стране функционирует больничная система определенного исторически сложившегося типа. Каждая система существует и развивается за счет не только финансовых вливаний, но и исторического наследия в виде долгосрочных вложений в мощности, людей и знания. То есть любая больница — продукт истории.

Одна из целей реформы больниц в Украине и других европейских странах — обеспечение условий, максимально приближенных к домашним. Подобное стало возможно в особенности после синтезирования новых лекарств, позволивших больным с так называемыми большими психозами жить среди здоровых. Позднее поиск альтернатив больничному лечению активизировался под влиянием тенденций, поощряющих социальную опеку над пожилыми людьми. Некоторые из проблем, стимулировавших снижение роли институционализированной медицины в прошлом, дают о себе знать сегодня. Речь идет прежде всего о растущих расходах, новых формах лечения и меняющемся общественном мнении.

Медицинская реформа предполагает объединение ЛПУ, что может оказывать заметное влияние на состав и структуру сотрудников этих учреждений. Результаты слияния не всегда могут быть положительны. Одна из часто недооцениваемых проблем — промежуточные расходы на консолидацию и сплочение различных групп сотрудников, часто имеющих различный опыт и разную организационную культуру.

Высокое качество диагностики и лечения, а также обратная связь, обусловливающая потребности больных, возможны при условии, если больница имеет всевозможные инвестиции. Среди таких потоков ведущими являются инвестиции в мощности, квалифицированный персонал и знания.

Необходимо оптимизировать организационный ответ на технические новации, неотъемлемые при реформе здравоохранения, то есть внедрение современных правил или законов, регулирующих профессиональную деятельность медицинских работников.

Структурная перестройка больниц представляет собой попытку перестроить процесс оказания медицинской помощи, что улучшает качество работы, повышает степень удовлетворенности больных и персонала, а также способствует экономичности.