Украинский журнал хирургии 1 (24) 2014

Статья опубликована на с. 117-122

З моменту впровадження лапароскопічних хірургічних технологій близько 25 років тому на сьогодні в черевній порожнині фактично немає органа, на якому б вони не застосовувались [1]. Але якщо для багатьох нозологій, таких як гострий чи хронічний холецистит, видалення кіст яєчників тощо, лапароскопічні операції стали золотим стандартом, то на багатьох органах, в тому числі й на печінці, лапароскопічні операції до сьогодні застосовуються дуже стримано. Це пов’язано зі складною внутрішньою архітектонікою печінки, її паренхіматозною будовою, складним контролем інтраопераційного гемостазу, високою ймовірністю пошкодження біліарного дерева та, як наслідок, високою частотою інтраопераційних та післяопераційних ускладнень. Існуючі на сьогодні технічні можливості також не повною мірою відповідають тим вимогам, що виникають при лапароскопічних втручаннях на печінці, і в першу чергу це стосується контролю гемостазу, надійних пристроїв для десекції, коагуляції та ідентифікації елементів печінкової паренхіми.

Метою огляду є узагальнення світового досвіду у виконанні лапароскопічних резекцій при лікуванні вогнищевої патології печінки.

Еволюція лапароскопічної хірургії печінки починалася з виконання простих фенестрацій при неускладнених справжніх поверхневих кістах.

За даними китайських вчених [2], першу лапароскопічну резекцію печінки ще в 1991 році виконав та описав Reich, потім — Wayand (1993), Zhou Weiping (1994), Ferzli (1995), Cherqui (2002), Descottes (2003).

На сьогодні лапароскопічна хірургія новоутворень печінки є одним із перспективних напрямків хірургії. Так, лише за 2013 рік у базі даних медичного порталу PubMed на запит «laparoscopyc liver resection» можна отримати більше ніж 150 наукових публікацій про результати різних за об’ємом лапароскопічних резекцій печінки. Така кількість публікацій свідчить про перспективність та актуальність лапароскопічної хірургії печінки та про пошуки хірургами всього світу менш травматичних доступів для операцій на печінці. Розрізи за типом «мерседес» та «напівмерседес», велика тривалість та травматичність традиційних резекцій, а також масивні крововтрати під час операції і, як наслідок, високий рівень післяопераційних ускладнень при резекціях печінки з традиційних доступів є причинами, що стимулюють пошук альтернативних оперативних методик. Пріоритетними напрямками розвитку лапароскопічних резекцій печінки є розробка технічних прийомів та нововведень [3], впровадження симультанних лапароскопічних операцій [4], коли одним з етапів стає резекція печінки, порівняння результатів відкритих та лапароскопічних резекцій [5], роботоасистовані резекції печінки [6], лапароскопічні резекції печінки при її трансплантації [7], проведення національних мультицентрових метааналізів [8], опис власного досвіду лапароскопічних резекцій [9], аналіз фінансової ефективності лапароскопічних резекцій [10], опис стартових програм із впровадження в практику лапароскопічних резекцій та крива навчання [11], результати експериментальних резекцій на лабораторних свинях [12], лапароскопічні резекції при цирозах та гепатитах [13], лапароскопічні радіочастотні та термоабляції пухлин і метастазів печінки [14], лапароскопічні резекції колоректальних метастазів [15], огляди літератури [16].

Обладнання для лапароскопічних операцій постійно оновлюється та вдосконалюється, з’являються нові технічні прийоми, які полегшують виконання лапароскопічних резекцій печінки. Так, американські хірурги [17] описали 18 лапароскопічних резекцій із використанням біполярного високочастотного коагулятора. Були виконані дві стандартні лівосторонні гемігепатектомії, чотири резекції лівої латеральної секції, три резекції 7–8-го сегмента і дев’ять неанатомічних резекцій печінки. Досвід початкового використання біполярного коагулятора при резекціях печінки описують португальські вчені [18]. Схожий апарат під назвою Habib 4X [19] використовують у своїй практиці британські хірурги. Іншу технологію, так званий BiClamp для трансекції печінкової паренхіми, описують японські вчені [20]. Детальний мультицентровий аналіз виконали американські вчені [21], порівнявши результати, отримані при виконанні лапароскопічних резекцій, із результатами використання спеціальних стаплерів (764 резекції) та різноманітних електрохірургічних технологій (735 резекцій). Стаплерні резекції зменшують час виконання операції, об’єм інтраопераційної крововтрати та тривалість перебування хворих у стаціонарі після операції. З іншого боку, після резекцій із використанням стаплерів частота післяопераційних ускладнень, зокрема жовчотеча, збільшується з 13 до 16 %.

Зустрічаються повідомлення про застосування технології «хенд асист» при лапароскопічних резекція печінки. Зокрема іспанські хірурги [22] описують 26 лапароскопічних резекцій із використанням технології hand-assisted laparoscopic surgery. Ускладнення становили 3,2 %. Середня крововтрата становила 200 мл, середній час операції — 180 хвилин, перебування хворих у стаціонарі — в середньому 4 дні.

Наступним кроком у розвитку лапароскопічних резекцій стали резекції з єдиного доступу, так звана single-port surgery. Бельгійські хірурги з Брюсселя [23] описують 6 лівосторонніх лапароскопічних гемігепатектомій через трансумбілікальний доступ без інтраопераційних ускладнень. Середня крововтрата становила 275 мл, середня тривалість операції — 115 хвилин. Єдиною значною перевагою автори вважають косметичний ефект. В іншому значної різниці між традиційним лапароскопічним доступом відмічено не було. Більше того, на думку авторів, такі операції можна виконувати лише в ретельно підібраних пацієнтів та лише тим хірургам, які досконало володіють технологією.

Японськими авторами з Нагасакі описана так звана гібридна технологія [24], яка полягає як у постановці лапаропортів для лапароскопічних інструментів, так і у виконанні міні-лапаротомного доступу. За період з 2009 по 2011 рік за даною методикою авторам вдалось виконати 102 різних за обсягом резекції. Середня тривалість операції становила 366 хвилин, середня крововтрата — 645 мл, у 12 % хворих розвинулись післяопераційні ускладнення.

Британські хірурги у своїй статті [25] дають детальний опис маневру Прінгла, а саме безпечної техніки накладання турнікета навколо гепатодуоденальної зв’язки, а також описують свої власні технічні розробки, які полегшують виконання цього маневру. Cама техніка його виконання надзвичайно важлива, адже при неправильному виконанні можливі великі розриви капсули та паренхіми селезінки [26]. Оскільки маневр Прінгла не повною мірою відповідає вимогам безпечності та селективності, тривали пошуки інших, більш надійних методів штучної тимчасової зупинки кровотоку по магістральних судинах печінки. Японські хірурги з Осаки запропонували під час маневру Прінгла використовувати ендоінтестинальні кліпси [27], а інші японські автори виконують селективне перетискання судин гепатодуоденальної зв’язки [28]. Всі ці заходи полегшують технічне виконання самих лапароскопічних резекцій печінки та забезпечують надійний контроль гемостазу під час операції.

Не припиняються дискусії щодо доцільності пневмоперитонеуму, його впливу на загальний стан хворого та рівень тиску СО₂ в черевній порожнині під час операції. Зокрема, хірурги з Токіо [29] досліджували частоту та ризик розвитку газової емболії при великих та тривалих лапароскопічних резекціях печінки. Автори дійшли висновку, що режим пневмоперитонеуму не повинен бути вищим за 12 мм рт.ст. Невирішеним залишається питання стосовно доцільності використання дренажів після лапароскопічних резекцій у всіх випадках. Французькі дослідники [30] на досвіді 342 лапароскопічних резекцій встановили, що дренування зони резекції повинно виконуватися лише за чіткими показаннями — no drain policy.

Наступним кроком у розвитку лапароскопічних резекцій печінки стало використання роботоасистованої платформи «Да Вінчі». Вчені медичного центру Меріленду [31] порівнюють результати традиційних лапароскопічних резекцій та резекцій, виконаних за допомогою платформи «Да Вінчі». З 2007 по 2011 р. автори виконали 57 роботоасистованих та 114 лапароскопічних резекцій печінки. Аналіз не показав різниці між цими методиками за такими показниками, як крововтрата, жовчотеча, частота інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, режим післяопераційної аналгезії. Тривалість роботоасистованих резекцій була значно більшою — 253 хвилини порівняно з 199 хвилинами при лапароскопічних резекціях. Але роботоасистовані технології дали змогу виконати значно більшу кількість великих за об’ємом резекцій печінки. Тому виконання роботоасистованих резекцій печінки виправдано лише у випадках великих ділянок вогнищевого враження органа.

Ще одним кроком у прогресуванні лапароскопічних резекцій печінки стало впровадження симультанних лапароскопічних операцій, коли лапароскопічна резекція печінки була лише одним з етапів операції. Китайські хірурги [32] виконали симультанну лапароскопічну правосторонню гемігепатектомію та спленектомію з приводу ангіосаркоми селезінки з метастазами в праву частку печінки. Інші автори з Бейджину (Китай) виконали симультанну лапароскопічну резекцію шлунка та правої частки печінки [33] при раку шлунку з метастазами в печінку.

В спеціалізованій літературі зустрічається досить багато досліджень, у яких порівнюються результати відкритих та лапароскопічних резекцій печінки. Так, хірурги з Нового Орлеана (США) порівнюють частоту післяопераційних ускладнень [34]. Оцінені результати 45 лапароскопічних та 14 відкритих резекцій печінки. Частота ускладнень у 3 рази вища після відкритих резекцій — 52,9 проти 15,5 %. Частота конверсій становила 11 %. Об’єм крововтрати становив 650 мл при відкритих та 100 мл при лапароскопічних резекціях. На підставі отриманих даних автори відмічають значні переваги лапароскопічних резекцій печінки.

Американські вчені оцінювали віддалені результати лапароскопічних та традиційних резекцій печінки при злоякісних новоутвореннях шляхом масштабного метааналізу [35]. Були включені 1002 пацієнти з 15 досліджень (446 лапароскопічних та 556 відкритих резекцій). В цілому метааналіз не показав різниці в 1-, 3- та 5-річній виживаності пацієнтів після обох видів резекцій. Вірогідно відрізнялись результати 3-річної виживаності після лапароскопічних резекцій колоректальних метастазів — 80 проти 67,7 % при відкритих резекціях. Віддалені результати при холангіокарциномах не відрізнялись.

Ще один глобальний метааналіз найближчих та віддалених резекцій печінки у відкритому та лапароскопічному варіантах провели китайські хірурги [36]. Проведено аналіз таких баз даних, як PubMed, Embase, Science Citation Index, SpringerLink, починаючи з 2012 року. Взагалі в дослідженні взяли участь 1238 пацієнтів, 485 з яких — після лапароскопічних резекцій та 753 — після відкритих резекцій. Інтервал вірогідності становив 95 %. В групі з лапароскопічними резекціями значно менша інтраопераційна крововтрата та тривалість перебування хворого в стаціонарі. Значна різниця у віддалених результатах, в тому числі і в часі повторних рецидивів хвороби, між двома групами відсутня.

Існуючі на сьогодні багатоцентрові метааналізи результатів лапароскопічних резекцій печінки та порівняння їх із відкритими резекціями на серіях спостережень, кількість яких перевищує 1000 випадків, свідчить про надзвичайно велику популярність та перспективність методики. Заслуговує на увагу аналіз, проведений французькими вченими [37], який включає 351 лапароскопічну резекцію печінки при гепатоцелюлярній карциномі. Період спостереження — з 1998 по 2010 рік, проаналізовано спільний досвід 9 провідних клінік, у яких виконуються такі операції. Типи резекцій: атипові резекції — 41 %, ліва латеральна секція — 27 %, сегментектомії — 24 %, великі резекції — 11 %. Середня тривалість операції становила 180 хвилин. Конверсії спостерігались у 13 %, а гемотрансфузії — у 5 % випадків. Частота ускладнень взагалі не перевищила 22 %, смертність в перші 30 діб після операції становила 2 %. Чистота резекції R0 досягнута в 92 % випадків. 1-, 3- та 5-річна виживаність становила відповідно 90,3, 70,1 та 65,9 %. Такі дані на основі великої кількості спостережень дозволяють авторам рекомендувати лапароскопічні резекції при холангіокарциномах як хірургічні втручання першої лінії.

Аналогічне дослідження за 2013 рік виконано в Кореї [38]. Дані, отримані в результаті лапароскопічних резекцій у 1009 пацієнтів за період із 2001 по 2011 р. із 12 спеціалізованих центрів, були ретроспективно проаналізовані. Із них анатомічні резекції правої й лівої частки повністю лапароскопічно були виконані в 265 хворих. Операцією, що виконували найчастіше, була лівостороння гемігепатектомія (165 випадків). Частота конверсій становила 6,4 %, післяопераційні ускладнення спостерігались у 20 % випадків, а госпітальна смертність не перевищувала 0,75 %. Максимальний розмір пухлини становив 40,0 ± 27,8 мм, а відстань від пухлини до неураженої ділянки паренхіми (чистота зрізу) в середньому становила 14,6 ± 15,8 мм. Автори роблять висновок, що лапароскопічні резекції печінки в Кореї є досить сучасним та популярним методом хірургічного лікування вогнищевої патології печінки.

Про розвиток лапароскопічних резекцій печінки свідчить їх виконання в донорів при трансплантації печінки [39, 40], а також у хворих на цироз печінки [41, 42], що пов’язано з підвищеним ризиком інтраопераційної кровотечі. Лівосторонню лапароскопічну гемігепатектомію японські хірурги описують як стартову операцію для впровадження в практику лапароскопічних резекцій [43].

Окремі автори [44] аналізують фінансову вартість відкритих та лапароскопічних резекцій печінки та доводять значно нижчу вартість останніх за рахунок меншої кількості медикаментів, витрачених на операцію.

Проаналізувавши літературні дані, вважаємо, що лапароскопічні резекції печінки за методикою виконання слід поділяти на такі види:

— резекції печінки з лапароскопічного доступу;

— лапароскопічні резекції за технологією hand assist;

— лапароскопічні резекції з єдиного доступу single port;

— лапароскопічні гібридні резекції;

— роботоасистовані резекції печінки.

За типом та об’ємом резекції слід виділити:

— лапароскопічну крайову резекцію;

— лапароскопічну неанатомічну резекцію;

— лапароскопічне видалення метастазів (енуклеацію);

— лапароскопічну анатомічну резекцію (право- та лівосторонню гемігепатектомію).

Отже, в іноземних англомовних джерелах літератури за останнє десятиліття, а особливо за останні п’ять років опубліковано надзвичайно багато наукових праць, присвячених лапароскопічній хірургії пухлинних уражень печінки. Цей напрямок по праву можна назвати одним із найпопулярніших серед науковців та хірургів провідних країн світу, і така велика кількість публікацій є тому підтвердженням.

Незважаючи на наявність багатьох наукових досліджень, проблема лапароскопічних операцій на печінці далека від свого остаточного вирішення, нове лапароскопічне обладнання, яке постійно з’являється в арсеналі хірургів, дає нові можливості, які неодмінно призведуть до максимального розширення спектра лапароскопічних операцій на печінці, гарантують максимальну безпеку для хворого та комфортні умови при технічному виконанні операції для хірурга. На сьогодні лапароскопічна хірургія печінки — це надзвичайно актуальна проблема, яка потребує подальшого детального науково-практичного та експериментального розвитку для покращення результатів хірургічного лікування хворих на кістозну та вогнищеву патологію печінки.