Газета «Новости медицины и фармации» 4 (488) 2014

Статья опубликована на с. 14-19 (Укр.)

Реабилитация больных приобретает особенно важное значение в обстановке, которая сложилась в настоящее время, что требует своевременной и высококвалифицированной совместной работы психологов, психотерапевтов, психиатров, социологов. В этой совместной работе залог успешного сохранения психического здоровья нации.

Распространенность психозов класса F-2 ICD-10 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» составляет до 3 % популяции, в том числе распространенность собственно шизофрении F20 — до 1 %. Не менее 70 % больных этой группы имеют благоприятное течение заболевания в виде очерченных во времени психотических эпизодов, чередующихся с биологическими ремиссиями, без формирования тяжелого эмоционально-волевого дефекта.

О значимости и эффективности комплексной лечебно-реабилитационной помощи этим больным свидетельствует то, что среди лиц, наблюдающихся диспансерно в психиатрической службе, инвалидность пациентов с этой патологией составляет порядка 15–20 %. В то же время, будучи лишенными медицинской и социальной помощи (например, вследствие отсутствия страховых средств), эти пациенты утрачивают возможность социальной адаптации. Так, в США до 60 % бездомных составляют больные шизофренией.

При оценке значимости различных факторов, определяющих уровень адаптации больных с психозами класса F-2, было установлено, что статистически достоверного уровня достигало только значение такого параметра, как положительные в социальном отношении личностные установки больного на активную деятельность (включая работу, учебу, заботу о членах семьи).

Значимость других факторов, включая клиническую характеристику заболевания, объем и эффективность биологической терапии, при–менение программ социальной реабилитации, не достигала статистически доказательного уровня, что и дало основания выдвинуть тезис о мифах реабилитации.

Эффективной могла быть только комплексная программа медико-социальной помощи, основанная на личностно ориентированных реабилитационных мероприятиях в сочетании с биологической терапией, психологическим консультированием, тренингами и социальной помощью.

Целью статьи является анализ направлений реабилитационной помощи больным с разными клиническими вариантами этих психозовс использованием комплексных лечебных, педагогических и социальных мероприятий для достижения возможного уровня восстановления социальной адаптации с учетом реабилитационного потенциала пациента.

Статья рассчитана на врачей-психиатров, психотерапевтов, реабилитологов, экспертов медико-социальных и врачебно-консультативных комиссий, психологов, педагогов и социальных работников медико-реабилитационных центров.

Концепция реабилитации эндогенно-процессуальных психозов

Под эндогенно-процессуальными психозами понимается группа психотических расстройств в рамках класса F-2 ICD-10 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства».

Типичными представителями этих состояний являются эпизоды параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства, транзиторные острые полиморфные психотические эпизоды, реже встречаются психозы с эпизодическим и непрерывным течением в рамках других вариантов шизофрении, бредовые расстройства, так называемые квазипсихотические эпизоды у больных с шизотипическим расстройством.

Реабилитация расценивается как направление современной медицины, которое в своих разнообразных методах опирается прежде всего на личность больного, пытаясь восстановить нарушенные болезнью функции человека, а также его социальные связи.

Таким образом, реабилитация — это прежде всего ресоциализация, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса.

Эффективность реабилитационной программы определяется совокупностью факторов, включая социальные установки пациента, клинические особенности заболевания, закономерности его течения, возможности применения биологической терапии, которая определяется понятием «реабилитационный потенциал пациента».

Реабилитация этих больных предполагает преодоление четырех компонентов клинических проявлений психоза (мишени воздействия):

- позитивной симптоматики с психотическими, неврозоподобными, психопатоподобными и аффективными расстройствами;

- негативных расстройств как мультифакториально детерминированного снижения общей и социальной активности;

- дискордантных нарушений мнестических и эмоционально-волевых процессов, специфичных для шизофрении, в виде дезинтеграции, парадоксальности и разноплановости (феномены расщепления психической деятельности, splitting);

- когнитивных расстройств, обусловленных нейрокогнитивным дефицитом, дискордантными нарушениями, негативной симптоматикой загруженностью психотическими переживаниями с растерянностью.

Общие понятия теории реабилитации

Реабилитация — это система государственных и общественных социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду. Это сложный процесс, в результате которого у больного формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье, обществу.

Выделяют следующие виды реабилитации:

- медицинскую;

- профессиональную;

- социальную.

Существует ряд общих принципов реабилитации.

Принцип партнерства предполагает привлечение больного к активному участию в лечебно-реабилитационном процессе в атмосфере доверия и сотрудничества.

Принцип разносторонности (разноплановости) усилий и воздействий (мероприятий) предусматривает направление воздействия на разные сферы психосоциального функционирования больного, что соответствует профессиональной, семейной, общественной реабилитации. Реабилитационная программа включает мероприятия в сфере образования (воспитания) пациентов и организации их досуга.

Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия включает влияние на биологические механизмы заболевания; психотерапию, направленную на личность больного; социотерапевтическое воздействие с использованием личностного и средового факторов.

Принцип ступенчатости (переходности) предусматривает постепенный переход от одного реабилитационного мероприятия (воздействия) к другому, соответственно — от одной формы оказания медицинской и социальной помощи к другой.

Реабилитационный подход к больному человеку предполагает единство ступенчато проводимых биологических и психосоциальных воздействий и мероприятий, направленных на разные стороны жизнедеятельности и опосредованных через личность.

Соответственно выделяют три этапа реабилитации психических расстройств:

1. Восстановительная терапия является начальной стадией и средством реабилитации. Задачами являются предотвращение формирования психического дефекта, профилактика госпитализма и «сползания» больного к изоляции, предотвращение повторных госпитализаций. На этом этапе добиваются усиления компенсаторных механизмов, восстановления нарушенных функций и социальных связей.

Используются биологические методы лечения, физиотерапия, психотерапия, лечебная физкультура, психосоциальные воздействия (лечение средой и занятостью).

2. Реадаптация. Задачей этого этапа является приспособление больного на том или ином уровне к реальным условиям внешней среды с восстановлением адаптационных способностей (приспособляемости). Психосоциальные воздействия направлены на стимуляцию социальной активности больных. Широко используется трудовая терапия с обучением (переобучением) новой профессии. С больными и родственниками проводится специальная педагогическая (воспитательная) работа с психотерапевтической направленностью. Проводится воспитание «умения жить», «умения работать», «умения общаться». Используется групповое терапевтическое общение больных и здоровых, групповая и семейная психотерапия, культтерапия, лечение занятостью и развлечениями, лечебная физкультура. Проводится психологическая коррекция модели ожидаемых результатов.

Биологическая терапия включает поддерживающее или купирующее обострения лечение. На этом этапе достигается функциональная компенсация. Конечной задачей является трудовая переориентация больных.

3. Реабилитация в собственном (прямом) смысле слова предполагает возможно полное восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, возобновление доболезненных отношений с окружающей действительностью. На этом этапе превалируют социальные мероприятия, направленные на помощь больному в бытовом и трудовом устройстве, обеспечение правильного отношения к больному со стороны окружающих, в семье и на работе.

Проводятся клубная работа с больными, поддерживающая психотерапия, терапия занятостью и развлечениями. Биологическое лечение включает поддерживающую или купирующую обострения терапию.

Соответственно восстановительная терапия проводится в условиях стационара или полустационара (дневного стационара). Реадаптация начинается в период лечения в стационаре (полустационаре) и продолжается в условиях диспансерного отделения с проведением профессиональной реабилитации в лечебно-производственных мастерских. Реабилитация в прямом смысле проводится во внебольничных условиях с возвращением пациента к труду в обычных или специально созданных условиях (специальные цеха, надомный труд).

Проведение восстановительной терапии и переход к этапу реадаптации в условиях стационарного лечения предусматривает последовательное использование лечебно-реабилитационных режимов:

1. Лечебно-охранительный режим должен использоваться в течение крайне ограниченного времени, как правило, только в период купирования психомоторного возбуждения или при наличии тяжелого соматического состояния больного.

2. Щадящий режим носит промежуточный характер. Осуществляется постепенное вовлечение пациента в активные реабилитационные мероприятия.

3. Активирующий режим является ведущим на этапе обратного развития психотической симптоматики в ходе стационарного лечения. Его реализация предполагает комплекс мероприятий, включающий следующие компоненты и требования:

а) организация лечебного процесса с минимальной изоляцией больных от общества с сохранением их естественных социальных связей;

б) рациональное размещение больных внутри отделения с максимальным нестеснением и уважением их личности, учетом их индивидуальных запросов и интересов;

в) создание коллектива больных, атмосферы, поощряющей социальную активность членов этого коллектива, развитие в коллективе отношений, свойственных обществу здоровых людей;

г) обеспечение полезной занятости больных, максимально учитывающей их индивидуальные склонности и построенной на системе самообслуживания, систематическое проведение культурно–развлекательной и просветительской работы, развертывание и поощрение самодеятельности, проведение разнообразных активирующих мероприятий (гимнастика, содержательные прогулки, экскурсии, выезды за город, вечера отдыха), домашние отпуска;

д) элементы самоуправления в отделении путем организации совета больных, обсуждение вопросов деятельности коллектива больных, проведение собраний пациентов, развитие у больных чувства ответственности.

В системе реабилитационных мероприятий значимое место занимает направление лечения, известное как трудотерапия. Здесь в качестве лечебного фактора используются занятия производительным трудом, в том числе в условиях бригады. Пациент придерживается определенного режима труда и выполняет небольшой объем выработки, который в дальнейшем может быть увеличен. Это формирует у больного критическое отношение к себе и своим возможностям, создает потребность работать в коллективе и выполнять общественно полезную работу. Следующим этапом могут быть профессиональное обучение новой профессии и возможное трудоустройство.

При наличии специальных цехов или участков промышленных или сельскохозяйственных предприятий начиная с этапа стационарного лечения может применяться метод реадаптации, известный как промышленная реабилитация (индустриальная реабилитация), который предполагает работу больного в этих специальных условиях. При этом пациенты принимают участие в производительном труде вместе со здоровыми лицами. В стационаре формируются бригады индустриальной терапии, возможность дальнейшего трудоустройства в специализированном цеху этого предприятия создает дополнительные стимулы для освоения необходимой новой специальности.

Задачи реабилитации при эндогенно-процессуальных психозах

Целью лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с эндогенно-процессуальными психозами является восстановление психического здоровья пациента, что достигается в ходе решения ряда взаимосвязанных задач:

- устранение психотической симптоматики;

- профилактика рецидивов;

- повышение качества жизни;

- предотвращение инвалидности путем максимального восстановления социальной компетентности.

Общие особенности психиатрической реабилитации пациентов с психозами класса F-2 ICD-10

Помимо очевидного воздействия клинических особенностей психотического эндогенно-процессуального расстройства на уровень социальной компетентности и активности больного существует и противоположное (взаимное) влияние социальной активности пациента на развитие болезни.

Общей закономерностью течения эндогенно–процессуальных психозов является то, что чем выше уровень социальной активности больного, тем более благоприятным является течение заболевания.

Пассивное проведение времени отрицательно сказывается на клиническом состоянии больных с психозами спектра шизофрении. Поэтому основным направлением реабилитационных мероприятий у этих больных является поэтапное повышение их социальной активности.

Соответственно психиатрическая реабилитация при эндогенно–процессуальных психозах включает систему скоординированных социальных, психологических, педагогических и медицинских мероприятий, которая делает возможным независимое существование, социальную реинтеграцию и адаптацию больного. Поэтому существует определенная специфика принципов психиатрической реабилитации при психотических эндогенно-процессуальных расстройствах.

Так, принцип партнерства предполагает уважение к правам и учет индивидуальных личностных особенностей пациента. Реабилитация — право, а не обязанность больного, и ее эффективное проведение возможно только при осознанном согласии больного и в активном взаимодействии с ним. Реабилитационные мероприятия дают результат только после формирования доверия пациента и стремления его к сотрудничеству (достижения комплайенса).

Суть принципа разностороннего влияния составляет формирование компетентности в различных сферах ежедневной деятельности. Это возможно только при работе с больным коллектива разных специалистов (в соответствии с современными требованиями — врача, психолога, педагога у детей и социального работника).

Реализация принципа возрастания трудностей реабилитационных задач позволяет повысить уровень компетентности больного в обеспечении самообслуживания до достижения максимально возможного уровня самостоятельности.

Для непрерывного поэтапного повышения социальной компетентности у больных с выраженными негативными изменениями и повторного восстановления социальных навыков, утраченных после очередного рецидива, значимым является принцип действия повторений.

Согласованное проведение психофармакологической интенсивной биологической и немедикаментозной терапии, психотерапии, социальных тренингов и реадаптационных мероприятий лежит в основе принципа согласования психо–социальных и биологических методов влияния.

При проведении реабилитационных мероприятий недостаточная активация больного способствует появлению безразличия к реабилитационным задачам и утрате заинтересованности в реализации лечебно-реабилитационной программы. Напротив, постановка слишком сложных, невыполнимых заданий ведет к разочарованию и фрустрации с развитием феномена так называемой реабилитационной депрессии. Выбор необходимого уровня активирующего влияния должен основываться на принципе оптимальной стимуляции.

Для проведения психиатрической реабилитации больных с эндогенно-процессуальными психотическими расстройствами используется предлагаемая Украинским НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии концепция программно-целевого обслуживания пациентов с психозами (Марценковский И.А., Пишель В.Я., Бикшаева Я.Б.).

При этом лечебно-реабилитационная программа включает следующие компоненты:

1) биологическую терапию;

2) психотерапию;

3) психиатрическое образование пациента и его окружения;

4) комплайенс-терапию;

5) тренинг социальных навыков;

6) семейную реабилитацию — восстановление отношений в семье;

7) социальное ведение случая с оказанием социальной поддержки.

Биологическая терапия занимает ведущее место в системе восстановительной терапии и включает следующие группы методов:

1) психофармакологическую терапию;

2) методы общебиологического воздействия;

3) немедикаментозную терапию.

Объем психофармакологической терапии регламентирован Критериями диагностики и лечения психических расстройств и расстройств поведения и Клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия».

Основным средством фармакологического лечения этих расстройств являются атипичные антипсихотики. Эти препараты позволяют добиться редукции дискордантных расстройств, позитивной психотической, паранойяльной, неврозоподобной, психопатоподобной и аффективной как депрессивной, так и маниакальной симптоматики, ослабить негативные расстройства (в пределах регистра тяжести) и когнитивные нарушения.

Препараты являются эффективным средством поддерживающей терапии, при этом имеет место феномен снижения минимальной эффективной дозы.

Наконец, важнейшим преимуществом атипичных антипсихотиков является хороший профиль переносимости с минимальной выраженностью нейролепсии и экстрапирамидной симптоматики.

Конвенциальные нейролептики (седативного, общего и избирательного антипсихотического действия) в соответствии с принятыми стандартами терапии являются средствами второй линии назначений при недостаточности терапевтического ответа на атипичные антипсихотики.

Их преимуществом является большая сила общего антипсихотического действия, что дает возможность быстро купировать психомоторное возбуждение и добиться редукции психотической симптоматики, включая кататоно-гебефренные расстройства при злокачественной шизофрении, галлюцинаторно-параноидную и парафренную симптоматику при параноидной шизофрении с неблагоприятным течением, онейроидно-кататонические и аффективно-параноидные синдромы в рамках шизоаффективного расстройства. В этих случаях возможно оправданным будет назначение конвенциальных нейролептиков в начале лечения кратким курсом с последующим назначением атипичных антипсихотиков на этапе стабилизирующей и поддерживающей терапии.

Обязательным компонентом психофармакологического лечения при наличии в структуре психоза депрессивной симптоматики должны быть антидепрессанты. В соответствии с существующими стандартами терапии лечение целесообразно начинать с назначения препаратов направленного (серотонинергического и норадренергического) действия (венлафаксин, иксел, ципралекс). При их недостаточной эффективности применяют гетероциклические антидепрессанты (кломипрамин, в том числе в виде внутривенных инфузий, амитриптилин, мелипрамин). При наличии тяжелой (психотической и гипопсихотической) депрессивной симптоматики следует рассмотреть вопрос о назначении гетероциклических антидепрессантов в начале лечения, может быть, с последующим переходом на препараты направленного действия, имеющие лучший профиль переносимости.

Представляется оправданным назначение антидепрессантов направленного действия в составе поддерживающей терапии при наличии депрессивной симптоматики в структуре ремиссии. Перспективным средством длительной поддерживающей терапии представляется назначение мелатонинергического антидепрессанта мелитора.

При наличии в клинической картине маниакальной симптоматики показано применение нормотимиков. Безусловно оправданным является начало терапии с назначения нормотимиков-антиконвульсантов (вальпроаты, карбамазепин и ламотриджин). В случаях устойчивости маниакальной симптоматики к этим средствам назначают соли лития.

В качестве препаратов для оказания неотложной помощи (быстрое купирование психомоторного возбуждения, тревоги, агрессивности, раптусов) используют анксиолитики (парентеральное введение диазепама и феназепама). Эти препараты должны назначаться краткими курсами.

Методы общебиологического действия оказывают влияние на различные звенья патогенеза эндогенно-процессуальных психозов. Используются как средства сокращения длительности психотических эпизодов, повышения качества и длительности ремиссий, преодоления резистентности к психофармакологической терапии.

Так, инсулинокоматозная терапия применяется для лечения параноидной шизофрении и шизоаффективных расстройств. Электроконвульсивная терапия используется у больных с тяжелой и суицидоопасной депрессивной симптоматикой, при затяжных депрессиях и кататонической шизофрении. Краниоцеребральная гипотермия применяется для лечения пациентов с кататонической и депрессивной симптоматикой, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами.

Среди методов экстракорпоральной детоксикации гемосорбция находит применение в лечении депрессивных, депрессивно-параноидных синдромов, люцидной кататонии, острых галлюцинаторно-бредовых психотических симптомокомплексов при недифференцированной шизофрении и шизоаффективных расстройствах.

Плазмаферез используется для лечения затяжных и хронических экстрапирамидных синдромов, в комплексной терапии больных с затяжными депрессивными и депрессивно-бредовыми состояниями, неврозоподобными расстройствами, галлюцинаторно-параноидными и парафренными синдромами.

Энтеросорбция и иммунокоррекция с нормализацией показателей гуморального и клеточного иммунитета применяется для лечения больных с эпизодическим течением параноидной шизофрении.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови с активацией иммунокомпетентных систем, колебаниями выраженности психотической симптоматики и редукцией негативных расстройств применяется для лечения параноидной шизофрении и шизоаффективных состояний с затяжными эпизодами, резистентными к психофармакологической терапии.

Немедикаментозные методы восстановительной терапии включают прежде всего методы направленного влияния на взаимодействие структур мозга.

Парнополяризационная терапия применяется для лечения резидуальной психотической, неврозоподобной и непсихотической депрессивной симптоматики в стадии ремиссии.

Транскраниальная магнитная стимуляция используется для терапии неврозо-подобных расстройств и непсихотических депрессивных состояний на этапе обратного развития психотического эпизода и в стадии ремиссии.

Латеральная терапия включает группу методов, основанных на модуляции индивидуального профиля межполушарно-диэнцефального взаимодействия воздействием стимулов различной модальности.

При этом стимуляция структур правого полушария вызывала терапевтически значимое действие и сопровождалась редукцией галлюцинаторной, бредовой, паранойяльной, тревожно-депрессивной симптоматики, злобности, подозрительности, агрессивности, гебоидно-психопатоподобных и маниакальных расстройств.

Стимуляция левополушарных структур оказывала диагностически значимое действие с временным обострением психотической симптоматики. Чередование сеансов противоположной латеральности с завершением курса правополушарной стимуляцией сопровождалось ослаблением дискордантных, негативных расстройств и аутизма.

Среди методов латеральной терапии центральная латеральная электроанальгезия применялась как самостоятельный метод лечения шизоаффективных и шизотипического расстройств.

Зонально-латеральные электростимуляции или латеральная физиотерапия применялись на этапе обратного развития психотического эпизода для потенцирования психофармакологической и инсулинокоматозной терапии и как самостоятельный метод лечения резидуальной психотической, паранойяльной, непсихотической аффективной, дискордантной и негативной симптоматики в период ремиссии.

Латеральная светотерапия нашла применение как метод лечения неврозоподобных и непсихотических депрессивных расстройств в стадии ремиссии.

На этапе восстановительного лечения широко применяются методы общей физиотерапии в виде электротерапии, бальнеологического лечения, массажа и лечебной физкультуры.

Описано применение акупунктуры в виде иглорефлексотерапии и электро-акупунктуры с торакальной, аурикулярной и су-джок стимуляцией биологически активных точек как дополнительного метода лечения психотических, аффективных расстройств, аутизма, неврозоподобной и психопатоподобной, дискордантной и негативной симптоматики.

Общим направлением психотерапии больных с эндогенно–процессуальными психозами (как и другими хроническими заболеваниями) является решение двуединой задачи:

- формирование у пациента установки на адаптацию к симптомам болезни, умения жить с болезнью;

- одновременное стимулирование пациента к активной деятельности по преодолению симптомов болезни.

Задачей психиатрической образовательной работы с пациентом и близкими ему людьми (членами семьи и производственного коллектива) является преодоление сложившегося среди обывателей мнения о фатально неблагоприятном течении и исходе эндогенно-процессуальных психозов. Важно преодоление явлений стигматизации и самостигматизации пациента, связанных с антипсихиатрическими настроениями населения и ксенофобически негативным отношением к больным с психозами и их социальным отвержением.

Результативное проведение лечебно-реабилитационной программы возможно только при наличии комплайенса — эффективного взаимодействия врача и пациента.

В соответствии с концепцией программно-целевого обслуживания больных с эндогенно-процессуальными психозами существуют следующие барьеры на пути к сотрудничеству врача и пациента, объединенные в ряд кластеров:

1) связанные с психофармакологической терапией: побочные явления лечения, сложные схемы лекарственных назначений, большая длительность фармакологического лечения;

2) организационные, включающие некомфортные бытовые условия в стационаре, длительное ожидание встречи с врачом, плохо скоординированную работу разных специалистов (в первую очередь врача, психолога, педагога у детей и социального работника);

3) связанные с дефектами в работе врача: уверенность врача в неблагоприятном исходе заболевания, излишняя авторитарность врача (вплоть до игнорирования неудовлетворенности пациента), индивидуалистический стиль работы врача (с отсутствием ориентации на совместную работу с больным);

4) связанные с пациентом в виде нарушения когнитивных функций, недостаточных знаний о болезни, фаталистических установок на неблагоприятный исход психоза, утилитарного типа реакции на болезнь с наличием вторичной выгоды от заболевания (в виде возможности получения материальных льгот);

5) связанные с семейными условиями, куда входят: безразличное отношение семьи к лечению и реабилитации больного, игнорирование семьей очевидных преимуществ лечения психоза или, напротив, нереальные ожидания родственниками быстрого и полного выздоровления пациента.

Вмешательство, направленное на формирование критического отношения к заболеванию и соблюдение больными лечебных рекомендаций, определяется как комплайенс-терапия.

Алгоритм терапевтической интервенции при этом включает закономерные этапы.

Стадия 1. Выяснение отношения пациента к лечению.

Больного знакомят с имеющейся документацией и выясняют его представления об имеющемся расстройстве. Если больной признает имеющиеся нарушения, анализируют характер пояснений пациентом появления имеющейся симптоматики (бредовые, культурально–мистические, связанные с психотравмой, переутомлением, влиянием экологических вредностей, личностной несостоятельностью, отсутствием поддержки со стороны семьи и сослуживцев). Устанавливают причины нарушения рекомендаций врача в прошлом.

Стадия 2. Исследование амбивалентного отношения пациента к лечению.

Выясняются причины невыполнения пациентом врачебных рекомендаций. Оценивается диалектическое взаимоотношение двух факторов. Анализируют причины, по которым пациент не хочет принимать лечение: отрицание психических расстройств, побочные эффекты психофармакологической терапии, искаженные и мифологизированные представления о психофармакологическом лечении (опасения развития зависимости, утраты контроля над своей психикой, появления изменений личности), естественное желание прекратить лечение при хорошем самочувствии, протестное поведение в ответ на непонимание и насилие со стороны членов семьи. Одновременно выясняют, какие положительные результаты проводимого лечения признает пациент: эффекты релаксации и нормализации ночного сна, повышение психологической толерантности, устойчивости к фрустрациям и способности уживаться с людьми, исчезновение неприятных мыслей, телесных ощущений и галлюцинаций, появление способности игнорировать идеи преследования и чувство влияния на психическую деятельность магических сил, восстановление возможности правильно анализировать реальные события.

Стадия 3. Проведение терапии, лечебный тренинг.

На этом этапе проводят три группы мероприятий.

Декатастрофизация положения включает усвоение больным ряда положений:

- тезиса о высокой распространенности психических расстройств, в том числе у успешных граждан;

- тезиса о биологической природе психических болезней, связи их с нарушениями нейрохимических процессов в клетках мозга, которые носят обратимый характер и поддаются фармакологической коррекции;

- тезиса о принципиальном сходстве психических и соматических болезней, необходимости и эффективности длительного медикаментозного лечения, как и при хронических заболеваниях внутренних органов;

- тезиса о важности длительной поддерживающей фармакологической терапии: возможность улучшения состояния психического здоровья, повышения качества жизни; экономические преимущества поддерживающей амбулаторной терапии над купирующей в условиях стационара.

Проводятся мероприятия по преодолению ряда специфических проблем для больных с эндогенно-процессуальными психозами:

- когнитивного дефицита с недостаточной концентрацией внимания;

- трудной вовлекаемости в лечебный процесс подозрительных и аутичных пациентов;

- включения больным событий, связанных с лечением, в содержание бредовых идей.

Осуществляются тренинги навыков проведения лечения, направленные на обучение пациента:

- навыкам контроля появляющихся признаков обострения (рецидива психоза);

- приемам уменьшения выраженности побочных эффектов психофармакологической терапии и их влияния на социальное функционирование пациента.

Важнейшей задачей лечебно-реабилитационной программы является возможно полное восстановление социальной компетентности пациента. Эта характеристика больного включает три компонента:

1) функционирование в обществе (макросоциальный уровень);

2) проблемно-решающее поведение в обществе (микросоциальный уровень);

3) усвоение навыков (микросоциальный уровень).

При этом влияние позитивной симптоматики на социальную компетентность не достигает статистически значимого уровня. Выраженность негативной симптоматики слабо коррелирует с нарушениями проблемно-решающего поведения и не оказывает статистически достоверного влияния на усвоение навыков. Когнитивные нарушения (обусловленные дискордантными расстройствами и собственно нейрокогнитивным дефицитом) тесно коррелируют с нарушениями микросоциального уровня социальной компетентности, профессиональной несостоятельностью и снижением качества жизни.

Для восстановления социальной компетентности пациентов с эндогенно-процессуальными психозами концепция программно-целевого обслуживания предполагает использование тренинговых форм социальной реабилитации, включая тренинги ведения беседы и решения проблем, самообслуживания, гигиенический, кулинарный, бюджетный, практических навыков, подготовки к учебе (работе), лечебный.

Важнейшим компонентом лечебно-реабилитационной программы является восстановление отношений в семье пациента или семейная реабилитация (включая семейную терапию с проведением тренингов методов оптимизации отношений с пациентом для родственников больного).

Восстановление семейных отношений предполагает решение ряда проблем, неизбежно возникающих при развитии эндогенно–процессуального психоза у одного из членов семьи.

Чувство вины неизбежно появляется у родственников больного в начале болезни, их перегруженность этими переживаниями ухудшает семейные отношения. Задачей психологической коррекции является объяснение того, что родственники не виноваты в болезни. Членам семьи необходимо пережить горе и прекратить искать виновного и искупать вину.

Важной проблемой является чувство беспомощности родственников больного перед возникновением и развитием заболевания. Возможным последствием этого может быть «капитуляция» родных со снижением их активности в лечебно-реабилитационных мероприятиях (которые кажутся им бесперспективными) или другая крайность в виде тотального контроля над жизнедеятельностью больного члена семьи, когда близкие решают все его проблемы и берут всю ответственность на себя.

В типичных случаях формируется неблагоприятный феномен созависимости с полярным разделением дополняющих друг друга ролей в семье, когда здоровый родственник — сильный, контролирующий и компетентный, а больной — беспомощный, зависимый и безответственный.

В ситуации созависимости больной вынужден быть пассивным, отказывается от усилий и поиска своих ресурсов. Это затрудняет восстановление социальной компетентности пациента, который остается в состоянии беспомощности и инвалидизируется.

Одной из проблем является неизбежное появление агрессивных эмоций у членов семьи пациента. При этом родственникам больного трудно справиться со своей агрессией, они ее либо не могут сдерживать, либо чрезмерно подавляют.

При этом агрессия со стороны больного может не только быть проявлением болезни, но и отражать его реакцию на проблемы в семье.

Одним из ведущих нарушений внутрисемейных отношений может стать непринятие болезни родственниками пациента. При этом члены семьи не понимают, что человек болен и болезнь накладывает на него определенные изменения и ограничения. Крайним проявлением этого является отрицание болезни.

При формальном принятии болезни родственники больного признают сам факт существования заболевания, но недооценивают отдельные его проявления и тяжесть, предъявляя при этом к больному завышенные требования. Вследствие этого нередко возникает обида членов семьи на больного и отстраненность от него родственников, что ухудшает состояние пациента.

Причинами непринятия болезни пациента членами его семьи являются:

- недостаток информации о болезни;

- боль, связанная с потерей близкого таким, каким его знали и любили;

- страдания от утраты надежд на будущее и несбывшихся ожиданий;

- страх социальной изоляции, связанной с антипсихиатрическими настроениями окружения;

- непонятность поведения больного.

Важнейшей задачей реабилитационной работы в семье является получение родственниками пациента информации об особенностях болезни. Понимание родственниками симптомов психического расстройства приводит к улучшению отношений с больным и дает возможность своевременно применять лечебные мероприятия при ухудшении состояния пациента.

Нужно помочь родственникам больного понять границы их возможностей (что в их силах и что от них не зависит). Члены семьи должны разделить с пациентом ответственность (помогать больному, а не брать на себя ответственность за всю его жизнь).

В соответствии с концепцией программно-целевого обслуживания больных с психозами предполагается применение на этапах реабилитации определенных методов семейной терапии (тренинга членов семьи) для достижения определенных форм участия родных в реализации лечебно-реабилитационной программы.

В период обострения (лечения в стационаре) с членами семьи проводится психиатрическая образовательная работа (psychoeducation). Родственников больного информируют о болезни, ее проявлениях и симптомах, способах лечения. Отдельно членов семьи знакомят с признаками обострения, требующими немедленного врачебного осмотра и медикаментозного лечения. Это дает родным возможность лучше понимать больного, создает возможности для более ранней выписки больного, в ряде случаев удается избежать госпитализации, оказав помощь пациенту в домашних условиях, без отрыва от семьи.

С первых дней выписки из стационара и в дальнейшем с родственниками проводятся тренинги по программе стресс-менеджмента. Члены семьи осваивают способы избегать взаимных обид и фрустрирующих ситуаций, провоцирующих обострение психоза. Овладение этими методами позволяет контролировать нежелательные формы поведения больного.

С начала становления целенаправленной активности больного (несколько недель после выписки из стационара) проводятся диалогово-согласительный тренинг (копинг-техника) и тренинги социальных навыков. Совместно с членами семьи проводится психотерапевтическое убеждение пациента в его социальной состоятельности и перспективности. В дальнейшем совместно с родными пациент участвует в работе специальных клубов взаимопомощи, проходит терапию искусством, осваивает интересные ему ремесла, повторно обучается навыкам самообслуживания, предпринимаются попытки трудоустройства. Конечной целью совместной работы членов семьи и пациента является восстановление исходного уровня социального функционирования больного.

Социальное ведение больного предполагает обеспечение социальной поддержки с участием бригады специалистов, включающей врача–психиатра и семейного врача, психолога, педагога для детей и социального работника.

Значимым этапом реадаптации больного является восстановление отношений в семье пациента. Проводится поэтапная ресоциализация пациента через центры социальной реабилитации и клубы взаимопомощи, достигается его трудоустройство в специальных условиях с возможностью освоения новых специальностей. Важнейшей задачей является постоянное трудоустройство.

Всегда сложным является возвращение работающего пациента в трудовой коллектив. Для преодоления непринятия и отчуждения больного требуется проведение разъяснительной и психиатрической образовательной работы среди сослуживцев, что особенно актуально в условиях сильных антипсихиатрических настроений среди жителей Востока и Юга Украины.

Значимым моментом является проведение экспертизы профессиональной пригодности у лиц с эндогенно-процессуальными психозами. Следует подчеркнуть, что постановления Кабинета министров Украины, регламентирующие медицинские противопоказания для выполнения опасных видов работы, предусматривают ограничения главным образом для пациентов, находящихся в психотическом состоянии в период проведения экспертизы.

Проводя экспертную оценку профессиональной пригодности больных, лечебные учреждения психиатрической службы должны исходить из принципа защиты прав и интересов пациентов (в том числе их конституционного права на труд) и стремиться к минимальному ограничению диапазона возможного трудоустройства больных с эндогенно-процессуальными психозами.

Следует подчеркнуть, что длительная биологическая ремиссия может расцениваться как практическое выздоровление. Оправданной является тактика «виражей» в диагностике, когда в случае достижения ремиссии высокого качества и длительности диагноз перенесенного в прошлом психотического эпизода может быть ретроспективно пересмотрен с использованием диагностической формулировки состояния с лучшим прогнозом, предполагающим возможность полного выздоровления.

Отдельного рассмотрения требует вопрос о социальной поддержке больных с эндогенно-процессуальными психозами, проходящих обучение в средних специальных и высших учебных заведениях. Нормативные акты предполагают возможность предоставления больному академического отпуска. Однако пассивное проведение времени со снижением уровня социальной активности не показано больному. Поэтому реабилитационные усилия должны быть направлены на обязательное и своевременное получение образования.

Драматическим вопросом является создание семьи женщиной, страдающей эндогенно-процессуальным психозом. Следует отметить крайнюю важность семейной жизни как одного из основных компонентов социальной активности. В то же время драматичной проблемой является наличие у таких пациенток медицинских противопоказаний для беременности и деторождения. Это предполагает деликатное проведение разъяснительной работы с больной со строгим соблюдением принципов конфиденциальности и уважения права пациентки на самостоятельное принятие решения.

Лечебно-реабилитационная программа у пациента с эндогенно-процессуальным психозом включает три этапа оказания помощи:

- лечение психотического эпизода;

- медицинская, психологическая и социальная помощь на этапе формирования ремиссии;

- курация больного в период ремиссии (медикаментозной или биологической).

В соответствии с концепцией программно–целевого обслуживания пациентов с психозами существуют закономерные этапы психосоциального вмешательства.

1. На высоте психотического эпизода терапевтические усилия направлены на достижение адекватного понимания проблем, связанных с болезнью. Задачами психологической помощи являются:

- признание больным симптомов болезни на высоте психотического эпизода, несмотря на отсутствие критики;

- признание связи симптомов с биологическими нарушениями;

- признание необходимости применения лекарственных препаратов.

2. При выходе из первого психотического эпизода психосоциальная помощь включает работу над принятием болезни и ее психосоциальных последствий. Это предполагает проведение следующих мероприятий:

- психиатрическая образовательная программа для пациента и членов его семьи;

- обеспечение поддержки в преодолении психосоциального стресса при первом психотическом эпизоде, проведение стресс-менеджмента с целью снижения риска рецидива;

- достижение понимания связи между улучшением состояния и медикаментозным лечением;

- тренинг социальных навыков;

- достижение понимания членами семьи больного необходимости восстановления изначального уровня социального функционирования больного.

3. Продолжительная интервенция предполагает работу над достижением терапевтической ремиссии, включающую следующие меры:

- достижение комплайенса;

- своевременную диагностику рецидива, раннюю диагностику повторного ухудшения и своевременную интервенцию;

- уменьшение риска суицидов;

- тренинг социальных навыков, включая когнитивный тренинг, для восстановления первоначального уровня социального функционирования.

Соответственно программно-целевое обслуживание пациентов с первым психотическим эпизодом включает следующие мероприятия:

- увеличение толерантности населения к больным с психозами путем психиатрической образовательной работы на макросоциальном уровне; создание возможности для сохранения пациентом своих социальных позиций (продолжение учебы, работы);

- психиатрическая образовательная работа на микросоциальном уровне для целевых групп: с пациентом, членами его семьи и трудового коллектива;

- обучение врачей общей практики — семейной медицины и персонала первичного звена медицинской помощи раннему распознаванию психоза и оказанию доврачебной и первой врачебной помощи;

- быстрое направление (обращение) за специализированной медицинской помощью;

- раннее обеспечение клинико-социального ведения случая;

- использование наименее стигматизирующих лечебно-реабилитационных программ (начало лечения с атипичных антипсихотиков, использование более приемлемых в деонтологическом и реабилитационном плане этапных диагностических формулировок «острое полиморфное психотическое расстройство» или «шизоаффективное расстройство»).

При лечебно-реабилитационной помощи больным с первым эпизодом эндогенно–процессуального психоза психиатрическое образование, психотерапевтическая помощь, психологическое консультирование и социальная поддержка при работе с целевыми группами (пациент, члены его семьи и производственного коллектива) направлены на решение следующих задач:

1. Достижение понимания болезни пациентом и его окружением.

2. Коррекция поведения пациента и его отношения к болезни, включающая:

- обретение пациентом утраченного смысла жизни;

- восстановление контроля пациента над собственной жизнью;

- защиту и восстановление пониженной самооценки;

- избавление от чувства стыда и стигматизации, связанных с перенесенным психозом;

- принятие факта болезни без обвинения себя и других;

- использование опыта больных со сходными проблемами.

3. Обретение умения жить с резидуальными психотическими и аффективными расстройствами.

Лечебно-реабилитационная программа помощи больным с эндогенно-процессуальными психозами в стадии ремиссии направлена на решение следующих задач:

1. Профилактика обострения или рецидива психоза.

2. Снижение степени выраженности резидуальных психотических расстройств (галлюцинаторных, бредовых, кататонических).

3. Ослабление седативного и усиление активирующего воздействия биологического лечения, психотерапии и реабилитационных мероприятий.

4. Коррекция реактивных психотических расстройств и невротических реакций.

5. Устранение стигматизирующих побочных явлений терапии антипсихотиками.

6. Уменьшение выраженности дефицитарной симптоматики.

7. Улучшение социального функционирования и качества жизни после выписки.

При этом профилактика обострений или рецидивов психоза включает:

1. Поддерживающую и профилактическую терапию антипсихотиками.

2. Профилактическую терапию антидепрессантами.

3. Терапию реактивных невротических нарушений, включающую:

- короткие курсы лечения антипсихотиками;

- длительное лечение антидепрессантами;

- немедикаментозные методы лечения, включая латеральную терапию и рефлексотерапию;

- психотерапию и психологическое консультирование;

- семейную терапию с тренингами для родственников и стресс-менеджментом.

4. Поведенческую терапию, включающую:

- обучение пациента социальным навыкам;

- комплайенс-терапию.

Планирование и мониторинг эффективности лечебно-реабилитационной программы должны проводиться с учетом реабилитационного потенциала пациента — диапазона возможностей получения положительного эффекта. Он определяется взаимодействием большого ряда биологических и социальных факторов. В первую очередь следует проанализировать влияние биологической терапии на генетически детерминированный клинический стереотип развития заболевания.

Значимым феноменом, определяющим эффективность и возможности реабилитации, является терапевтический патоморфоз эндогенно-процессуальных психозов — изменение особенностей их клинической картины и течения под действием биологической терапии.

Явления патоморфоза, вызываемого психофармакологической терапией, включают как положительные для реабилитации пациентов, так и отрицательные эффекты.

Положительные стороны терапевтического патоморфоза включают снижение активности и прогредиентности. Так, в настоящее время сравнительно редко встречаются развернутые и длительные кататонические и гебефренные синдромы. Практически не встречаются негативные расстройства уровня апатического слабоумия, крайне редко глубина негативной симптоматики достигает регистра регресса склада личности. Значительно реже встречаются больные с тяжестью негативных расстройств уровня редукции энергопотенциала.

Негативными проявлениями терапевтического патоморфоза, создающими значительные проблемы для реабилитации пациентов, являются в первую очередь побочные явления психофармакологической терапии в виде нейролепсии и гиперседации с феноменом так называемой поведенческой токсичности, экстрапирамидные, холинолитические, серотонинергические и пролактиновые эффекты, в том числе сопровождающиеся нарушениями когнитивного функционирования.

Значимой проблемой является формирование затяжных аффективных нарушений по типу нажитой циклотимии, в том числе с непрерывной континуальной сменой субдепрессивных и гипоманиакальных состояний. Особенно затрудняют реабилитацию длительные депрессии в рамках постшизофренической депрессии, в том числе связанные с приемом нейролептиков.

Под влиянием нейролептиков имеет место трансформация психотической галлюцинаторной и бредовой симптоматики в гипопсихотические и непсихотические расстройства (обсессивно-параноидные и параноидно-фобические), что сопровождается хронификацией приступов. При этом не удается достичь биологической ремиссии, эпизод продолжается, и под действием внешних факторов, при снижении дозы антипсихотиков или аутохтонно легко возникает обострение симптоматики до психотического уровня, что ведет к регоспитализации, создавая феномен «вращающихся дверей».

Широкое применение психофармакологической терапии длительными курсами ведет к формированию резистентности, когда не менее чем у 40 % больных с эндогенно-процессуальными психозами назначение стандартной протокольной терапии не позволяет достичь ожидаемого результата.

Длительное применение конвенциальных нейролептиков ведет к появлению психиатрических осложнений, к которым в соответствии с классификацией Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии (Марценковский И.А., Пишель В.Я., Бикшаева Я.Б.) относят следующие состояния:

1. Синдром психофармакологической энцефалопатии.

2. Психофармакологический делирий.

3. Сверхчувствительные психотические состояния:

- психозы сверхчувствительности;

- экстрапирамидно-психотические обострения;

- тимоаналептические инверсии фазы;

- феномен поведенческой токсичности.

4. Развитие продуктивных психопатологических расстройств (галлюцинаторно-бредовой симптоматики, депрессии, поведенческих нарушений) как минимум через месяц после купирования психотического эпизода на фоне непрерывной терапии высокими или средними дозами нейролептиков.

5. Экзацербация психотической симптоматики, совпадающая по времени с отменой или уменьшением дозы конвенциального нейролептика или атипичного антипсихотика после непрерывного применения этого препарата в течение как минимум 6 месяцев.

6. Появление симптомов повышения толерантности к действию нейролептиков после успешного непрерывного применения их в течение как минимум 6 месяцев.

Неблагоприятным для реабилитации негативным побочным явлением длительного применения атипичных антипсихотиков является возможность возобновления психотической симптоматики (вплоть до уровня развернутого психотического эпизода) после отмены антипсихотика. При этом препарат ранее успешно применялся несколько лет в качестве поддерживающей или профилактической противорецидивной терапии после перенесенного психотического эпизода, характерным было снижение минимальной эффективной дозы. Длительность ремиссии высокого качества давала основания полагать, что эпизод уже завершился с формированием биологической ремиссии. Такие явления описаны при использовании клозапина и требуют дальнейшего изучения при применении других атипичных антипсихотиков.

К факторам терапевтического патоморфоза относятся и другие методы биологической терапии; так, методы общебиологического воздействия дают возможность сократить длительность психотического эпизода, повысить качество и длительность достигнутых ремиссий.

Применение методов общебиологического воздействия и методов немедикаментозной терапии позволяет преодолевать резистентность к психофармакологическому лечению и корригировать другие негативные проявления терапевтического патоморфоза.

Реабилитационный потенциал пациента зависит от генетически детерминированных синдромологических особенностей и типа течения эндогенно-процессуального психоза.

Так, негативная симптоматика как основная мишень воздействия лечебно-реабилитационных мероприятий включает первичные негативные симптомы, связанные с процессуальным дефектом, дизонтогенезом вследствие влияния эндогенного процесса на развитие и связанные с морфологическими изменениями мозга нейрокогнитивные нарушения.

Вторичные негативные симптомы связаны с депрессивной симптоматикой, социальной депривацией больных, экстрапирамидными и фармакотоксическими поведенческими эффектами психофармакотерапии, включая проявления фармакотоксической энцефалопатии.

При этом регистры тяжести негативных синдромов носят необратимый характер. Лечебно-реабилитационные мероприятия могут только ослабить выраженность негативной симптоматики в пределах регистра.

Так, при явлениях стенической и сенситивной аутизации возможно полное восстановление активности, продолжение учебы и работы. При стенической (экспансивной) аутизации даже существует возможность увеличения социальной активности и профессионального уровня (обучение, освоение новых специальностей, карьерный рост).

Аутизация с эмоциональным оскудением сопряжена со снижением уровня социальной компетентности, при этом адаптация возможна только на более низком уровне с ограничением жизнедеятельности. Реабилитационные мероприятия позволяют вернуться к труду, но со снижением квалификации.

Уровень изменений личности по типу фершробен является ведущим типом регистра негативных расстройств у пациентов с эндогенно-процессуальными психозами, имеющих группу инвалидности.

Группа носит сборный характер. В более благоприятных случаях активное лечение и реабилитация позволяют повысить уровень социальной компетентности до сниженной социальной адаптации при ограниченной жизнедеятельности с возможностью выполнять работу более низкой квалификации в производственных условиях.

В большинстве случаев, несмотря на лечебно-реабилитационные меры, социальная активность и компетентность не превышают уровня резко ограниченной жизнедеятельности с социальной дезадаптацией, когда работа возможна только в специально созданных условиях.

Редукция энергопотенциала снижает социальную компетентность до уровня резко ограниченной жизнедеятельности с социальной дезадаптацией. Сохраняется способность только к надомному труду и к работе в специально созданных условиях, и то только при наличии постоянной посторонней помощи и стимуляции со стороны старших товарищей. Эффективность лечения и реабилитации ограничивается сохранением способности к самостоятельному самообслуживанию и несложной домашней работе.

Уровень негативных расстройств редко достигает регресса склада личности, когда больной прекращает ухаживать за собой и поддерживать личную гигиену, нуждается в постоянном постороннем уходе, надзоре, помощи. Лечение и реабилитация позволяют восстановить способность к самообслуживанию и опрятность.

Казуистически редкими становятся случаи апатического слабоумия в исходе эндогенно-процессуальных психозов. При этом дискордантные нарушения достигают уровня шизофазии, что резко затрудняет когнитивное функционирование, имеют место апатия и абулия с полной бездеятельностью. Реабилитационные мероприятия позволяют только сохранить навыки самообслуживания.

Реабилитационный потенциал и тактика реабилитации определяются также генетически детерминированным типом течения и динамическим стереотипом развития эндогенно-процессуального психоза.

Так, лечение и реабилитация больных с однократными транзиторными психотическими эпизодами длительностью не более 1 месяца, определяемых рубрикой острых полиморфных психотических расстройств и завершающихся становлением биологических ремиссий без существенных изменений личности, не представляют особых проблем. Задачей лечебно-реабилитационной программы является полное восстановление социальной активности пациента с продолжением работы или учебы. Достигнутая биологическая ремиссия из реабилитационных и деонтологических соображений может диагностически оцениваться как практически полное выздоровление.

Лечебно-реабилитационная программа у больных с непрерывным течением предусматривает постоянный прием поддерживающей терапии антипсихотиками, что позволяет снизить прогредиентность.

Активное лечение и реабилитация параноидной шизофрении с непрерывным течением позволяет достичь биологической ремиссии, изменив тип течения на эпизодический с нарастающим дефектом (смена непрерывного прогредиентного течения на шубообразное прогредиентное).

Возможности реабилитации этих больных ограничены нарастанием негативной симптоматики до уровня редукции энергопотенциала.

При оказании лечебно-реабилитационной помощи больным параноидной шизофренией с эпизодическим течением и нарастающим дефектом (шубообразной прогредиентной) значимыми являются активная и динамичная терапия приступа и длительное поддерживающее лечение в сочетании с активной реабилитацией, что позволяет ограничить развитие негативной симптоматики уровнем изменений личности по типу фершробен.

Лечебно-реабилитационная программа при острой и подострой параноидной шизофрении должна включать активную и динамичную терапию психоза, в том числе с использованием конвенциальных нейролептиков и методов общебиологического воздействия в связи с принципиальной возможностью полной редукции позитивной симптоматики.

В ходе реабилитации больных хронической параноидной шизофренией полное устранение психотической симптоматики представляется проблематичным, задачи лечения следует ограничить лишь редукцией симптоматики психоза до уровня гипопсихотических и непсихотических расстройств, приоритетное значение отдается назначению атипичных антипсихотиков.

Как уже отмечалось, вариантом динамики параноидной шизофрении под влиянием биологической терапии является трансформация психотической галлюцинаторно-бредовой симптоматики в гипопсихотические и непсихотические неврозоподобные и психопатоподобные состояния, близкие к симптоматике шизотипического расстройства: обсессивно-параноидные, параноидно-фобические и аффективно-психопатоподобные.

При лечении психотических эпизодов такая динамика свидетельствует о хронификации приступа и требует интенсификации лечебно-реабилитационных мероприятий для достижения биологической ремиссии.

У больных с непрерывным течением и в случаях хронической параноидной шизофрении эти изменения клинической картины могут быть пределом возможного достижения лечебного эффекта.

При лечении конвенциальными нейролептиками такие гипопсихотические состояния сопровождаются экстрапирамидными и аффективными расстройствами с депрессивной и дисфорической симптоматикой, угрюмостью, злобной подозрительностью, конфликтностью, агрессивностью, склонностью к суицидальному поведению. Такие симптомокомплексы, известные как затяжные подострые параноидные состояния, плохо поддаются реабилитации и расцениваются как неблагоприятный вариант обратного развития психоза. Как правило, такие расстройства имеют затяжное, многомесячное и даже многолетнее течение и требуют активной и динамичной комплексной психофармакологической терапии, в том числе с применением методов общебиологического действия и специфических противорезистентных мероприятий.

При применении атипичных антипсихотиков эта трансформация психотической симптоматики в гипопсихотическую неврозоподобную не сочетается с экстрапирамидными и аффективными расстройствами, самочувствие больных улучшается, растет их активность, повышается уровень социальной компетентности, вплоть до возможности продолжать учебу и работу.

Возможности реабилитации злокачественной шизофрении (с кататонической, гебефренной симптоматикой и клиникой, соответствующей неблагоприятному варианту недифференцированной шизофрении) ограничены в связи с быстрым нарастанием негативной симптоматики до уровня регресса склада личности.

Применение конвенциальных нейролептиков с высокой общей антипсихотической активностью в сочетании с методами общебиологического воздействия и специфическими противорезистентными мероприятиями позволяет добиться только трансформации кататонической симптоматики в субступорозную, а гебефренных расстройств — в гипоманиакально-гебоидные.

Лечение и реабилитация шизоаффективных психотических эпизодов (в рамках шубообразной шизоаффективной и рекуррентной шизофрении и шизоаффективного психоза) позволяет добиться полной редукции позитивной психотической симптоматики.

Уровень негативной симптоматики при шизоаффективных расстройствах в большинстве случаев ограничивается стенической и сенситивной аутизацией, может увеличиваться до уровня аутизации с эмоциональным оскудением и никогда не превышает уровень изменений личности по типу фершробен.

Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на восстановление исходного уровня социальной компетентности. Только при неблагоприятном течении этих эпизодических психозов возможно ограничение жизнедеятельности и снижение социальной адаптации.

В ходе лечения и реабилитации эндогенно-процессуальных психозов с шизоаффективными эпизодами проблему создает сохранение аффективных расстройств на этапе обратного развития психоза. Более того, характерная динамика заболевания предполагает развитие после первых острых, развернутых и относительно кратковременных психотических эпизодов кататоно-онейроидной и аффективно-онейроидной структуры последующих более редуцированных, но затяжных приступов аффективно-параноидного и аффективного типов.

Неблагоприятным вариантом динамики эпизодических психозов этой группы является развитие затяжных аффективно-психопатоподобных состояний с асоциальным поведением, агрессивностью, конфликтностью, суицидальными тенденциями, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, крайне неблагоприятных в реабилитационном отношении.

Требует дальнейшего изучения проблема длительного поддерживающего лечения пациента, перенесшего шизоаффективный психотический эпизод, путем многолетнего назначения атипичных антипсихотиков. Как уже отмечалось, это связано с возможностью возобновления симптоматики психоза после отмены антипсихотика. Нуждается в сравнительном изучении альтернативный вариант профилактической противорецидивной терапии путем сочетанного назначения нормотимиков и малых нейролептиков.

Заключение

Таким образом, высокая распространенность и относительно благоприятное течение (при условии адекватного и длительного лечения) эндогенно-процессуальных психозов делают общественно значимой задачей организацию оказания этим больным лечебно–реабилитационной помощи, необходимой для восстановления и сохранения их социальной компетентности и активности.

Эффективность реабилитационных мероприятий у этих больных зависит от суммы факторов, включающей социальные установки пациента, клиническую симптоматику и генетически детерминированные особенности течения заболевания, проведение дифференцированной биологической терапии, психотерапии, оказание помощи в восстановлении социальной компетентности, реадаптации и ресоциализации с преодолением стигматизации и непринятия пациента ближайшим социальным окружением.

Реабилитация этих пациентов должна быть основана на комплексе мероприятий, включающем биологическую терапию, психотерапию, психологическое консультирование и социальную поддержку.

Лечебно-реабилитационная программа предусматривает систему поэтапных дифференцированных мероприятий для лечения психоза и оказания помощи пациенту в период ремиссии.

Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на коррекцию всех компонентов клинической картины этих состояний с повышением уровня социальной компетентности больного.

Необходимо дифференцированное применение лечебно-реабилитационных мер с учетом терапевтического патоморфоза эндогенно-процессуальных психозов, их прогноза и реабилитационного потенциала пациента.

На современном этапе развития системы организации психиатрической помощи населению реализация лечебно-реабилитационной программы этому контингенту больных является задачей скоординированных действий бригады специалистов, включающей врача-психиатра, врача общей практики — семейной медицины, психолога, педагога для детей и подростков и социального работника.