Международный неврологический журнал 1 (63) 2014

Статья опубликована на с. 121-126

Введение

Актуальность и медико-социальная значимость проблем дискогенных болевых синдромов обусловлены высокой частотой их выявления, длительностью временной утраты трудоспособности и инвалидизацией больных. В структуре болевых синдромов поясничного отдела позвоночника в общей популяции 90 % составляют дегенеративные процессы. Ежегодно в Украине регистрируется более 320 тысяч случаев заболеваний остеохондрозом у взрослого населения, что составляет около 4,04 % от общего количества заболеваний опорно-двигательной системы. Вследствие заболеваний опорно-двигательной системы и соединительной ткани среди трудоспособного населения первичная инвалидность достигает 40 % у больных с остеохондрозом позвоночника [1, 2].

Технический прогресс значительно расширил возможности нейрохирургии. Одним из достижений является внедрение лазерных технологий в нейрохирургическую практику. Главное техническое усовершенствование пункционной нуклеотомии было связано с использованием лазера для испарения студенистого ядра межпозвоночного диска (МПД). Внедрение пункционной лазерной микродискэктомии (ПЛМ) открыло эру амбулаторной хирургии [5].

Показания к проведению ПЛМ:

а) у пациентов молодого и зрелого возраста: острый, подострый, хронический корешковый и склеротомный болевые синдромы, безуспешное проведение консервативной терапии на протяжении 2 месяцев, срединные и парацентральные протрузии (малые грыжи) МПД по данным КТ и МРТ, размер протрузий (малых грыж), который не превышает 6 мм и 1/3 ширины позвоночного канала, отсутствует смещение протрузий в корешковый канал, степень дегенерации и дегидратации МПД по классификации Phirrmann IІ–ІІІ стадии, ЭНМГ-характеристики поясничного и корешкового болевых синдромов, длительность заболевания не более 24 месяцев, длительность последнего обострения более 0,5 месяца;

б) у пациентов среднего и пожилого возраста: острый, подострый, хронический поясничные, корешковый и склеротомный болевые синдромы, безуспешное проведение консервативной терапии на протяжении 2 месяцев, срединные и парацентральные протрузии (малые грыжи) по данным КТ и МРТ, размер протрузий (малых грыж) не превышает 6 мм и 1/3 ширины позвоночного канала, отсутствует смещение в корешковый канал, степень дегенерации и дегидратации МПД по классификации Phirrmann IІ–ІІІ стадии, ЭНМГ-характеристики поясничного и корешкового болевых синдромов, длительность заболевания не более 24 месяцев, длительность последнего обострения более 0,5 месяца.

Абсолютные противопоказания к ПЛМ: больные с выраженной соматической патологией, воспалительными поражениями кожи в области предполагаемого операционного поля, грыжи и секвестры МПД, вызывающие компрессию корешков и дурального мешка по данным КТ, МРТ, дисцит, спаечный эпидурит, варикозное расширение эпидуральных вен, выраженный спондилолистез, спондилоартроз, узкий позвоночный канал, перенесенная в анамнезе операция на МПД, позвоночно-спинномозговая травма, нарушение функции тазовых органов.

Длительная эпидуральная фармакотерапия (ДЭФ) относится к малоинвазивным методам лечения. ДЭФ включена в группу эпидуральных и корешковых селективных блокад спинномозговых нервов. Чтобы заблокировать ноцицептивные нервные окончания и волокна, необходимо, чтобы местный анестетик в достаточной концентрации проник через мембрану нервного волокна или рецептора и блокировал натриевые каналы аксоплазмы. Минимальная пороговая концентрация анестетика разная для различных типов и подтипов нервных волокон. Тонкие симпатические волокна блокируются легче, чем сенсорные, а сенсорные волокна блокируются при меньшей пороговой концентрации анестетика, чем двигательные волокна. Поэтому ДЭФ блокирует в первую очередь вегетативные и сенсорные волокна, а функция двигательных волокон не нарушается. В состав смеси, кроме анестетика, входят и другие лекарственные препараты, чаще всего глюкокортикоиды. Кроме анальгезирующего действия ДЭФ в таких случаях оказывает мощное противовоспалительное действие [6–8].

Показания к проведению ДЭФ:

а) у пациентов среднего и пожилого возраста: острый, подострый, хронический поясничные, корешковый и склеротомный болевые синдромы, безуспешное проведение консервативной терапии на протяжении 1 месяца, срединные и парацентральные протрузии (малые грыжи) МПД по данным КТ и МРТ, размер протрузий (малых грыж) не превышает 6 мм и 1/3 ширины позвоночного канала, отсутствует смещение протрузий в корешковый канал, степень дегенерации и дегидратации МПД по классификации Phirrmann IV–V стадии, по данным обзорной и функциональной спондилографии рентгенологические признаки гипер-, гипомобильности, сглаженности поясничного лордоза, гиперлордоз, ЭНМГ-характеристики поясничного и корешкового болевых синдромов, длительность заболевания более 2 месяцев, длительность последнего обострения более 0,5 месяца;

б) у пациентов молодого и зрелого возраста: хронический поясничный, корешковый и склеротомный болевые синдромы, безуспешное проведение консервативной терапии на протяжении 24 месяцев, срединные и парацентральные протрузии (малые грыжи) МПД по данным КТ и МРТ, размер протрузий (малых грыж) не превышает 6 мм и 1/3 ширины позвоночного канала, отсутствует смещение протрузии в корешковый канал, степень дегенерации и дегидратации МПД по классификации Phirrmann IV–V стадии, ЭНМГ-характеристики поясничного и корешкового болевых синдромов, длительность заболевания более 24 месяцев, длительность последнего обострения более 0,5 месяца.

Абсолютные противопоказания к ДЭФ: нежелание больного подвергаться ДЭФ, воспалительные поражения кожи в области предполагаемого операционного поля, сепсис и септическое состояние, тяжелый шок, нарушение свертывающей системы крови.

Относительные противопоказания к ДЭФ: психические заболевания, гиповолемия, артериальная гипотензия (если систолическое давление ниже 110 мм рт.ст.), известная повышенная чувствительность к вводимым препаратам.

В нашем наблюдении представлены 36 пациентов, которым в лечении дискогенных болевых синдромов проводилась ПЛМ, и 89 пациентов, которым в лечении дискогенных болевых синдромов проводилась ДЭФ.

Цель исследования: оценить ближайшие, промежуточные и отдаленные результаты лечения поясничного и корешкового болевых синдромов у пациентов различных возрастных групп с малыми грыжами (протрузиями) межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника на основе дифференцированного применения пункционной лазерной микродискэктомии и длительной эпидуральной фармакотерапии.

Материалы и методы

Проведено динамическое наблюдение за 125 больными, которым был установлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, поясничный и корешковый болевые синдромы, обусловленные малыми грыжами (протрузиями) межпозвоночных дисков. Все пациенты находились на лечении в отделении малоинвазивной и лазерной спинальной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова» (г. Киев) и нейрохирургии Александровской клинической больницы г. Киева в период с 2006 по 2012 год. Пациенты были распределены на две основные группы: I группа — 89 пациентов, которым в лечении дискогенных болевых синдромов проводилась длительная эпидуральная фармакотерапия, II группа — 36 пациентов, которым лечение дискогенных болевых синдромов проводилось путем пункционной лазерной микродискэктомии.

Больные I группы были распределены согласно классификации ВОЗ на четыре возрастные группы: молодая (15—29 лет) — 3 больных, зрелая (30—44 года) — 39 больных, средняя (45—59 лет) — 37 больных, пожилая (60—74 года) — 10 больных. Средний возраст составлял 46,9 ± 2,7 года, мужчин было 37, женщин — 52. Длительность заболевания у больных I группы — 35,00 ± 0,68 месяца: от 2 до 6 месяцев — у 22 больных, от 6 до 24 месяцев — у 29 больных, от 24 до 60 месяцев — у 25 больных, от 60 до 120 месяцев — у 10 больных, более 120 месяцев — у 7 больных. Больные II группы были распределены согласно классификации ВОЗ на четыре возрастные группы: молодая (15—29 лет) — 4 больных, зрелая (30—44 года) — 24 больных, средняя (45—59 лет) — 7 больных, пожилая (60—74 года) — 1 больной. Средний возраст составлял 43,4 ± 2,5 года, мужчин было 17, женщин — 19.

Различий по возрасту между первой и второй группой не выявлено при проверке методом Стьюдента. Согласно данным МРТ, в наших наблюдениях малые грыжи МПД в 100 % случаях соответствовали протрузиям (П-типу, P-type) согласно классификации I. Takashi, T. Hurai, Y. Yamashita (выпячивание диска, при котором разрыв фиброзного кольца не распространяется на наружные его отделы). По степени выпячивания по данным МР-изображений во всех наблюдениях размер малых грыж не превышал 6 мм и 1/3 ширины позвоночного канала, фиброзное кольцо при этом оставалось интактным и выглядело истонченным снаружи. У пациентов молодого и зрелого возраста І и ІІ групп морфологические признаки малых грыж (протрузий) межпозвоночных дисков, данные нейровизуализирующих методов исследования коррелировали с клинико-неврологическими проявлениями заболевания и являлись определяющими в проведении методики пункционной лазерной микродискэктомии. У пациентов среднего и пожилого возраста обеих групп имеет место наличие слабой корреляции между размерами протрузий и выраженностью интенсивности поясничного и корешкового болевых синдромов, функциональной активностью (индексом Освестри — ИО), что позволило использовать патогенетически обусловленную методику длительной эпидуральной фармакотерапии [9]. Ближайшие, промежуточные и отдаленные результаты малоинвазивных вмешательств проанализированы путем оценки динамики поясничного и корешкового болевых синдромов с применением шкалы боли — визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а также оценки функционального состояния по индексу Освестри. Длительная эпидуральная фармакотерапия проводилась дважды в сутки. В наших наблюдениях катетер в эпидуральное пространство устанавливался на 8 дней. В катетер больным была введена смесь 8 мл 2% раствора лидокаина и 4 мг дексаметазона, а перед извлечением катетера — 2 мл дипроспана (12,86 мг бетаметазона дипропионата и 5,12 мг бетаметазона натрия фосфата). Пункционная лазерная микродискэктомия выполнялась под местной анестезией, в положении пациента на боку. Под контролем электронно-оптического преобразователя специальной иглой заднебоковым доступом осуществлялась пункция измененного межпозвоночного диска. После контроля установки иглы в ее просвет в виде мандрена вводился лазерный световод. Лазерная вапоризация проводилась с поэтапным облучением различных зон пульпозного ядра общей мощностью от 1200 до 1400 Дж. Оценку эффективности лечения болевых синдромов у пациентов с протрузиями межпозвоночных дисков поясничного отдела пункционными методиками проводили в раннем (3 мес.), промежуточном (6 мес.) и отдаленном (12 мес.) послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение

Интенсивность поясничного болевого синдрома (ИПБС) до начала лечения в группе больных молодого возраста, которым проведена длительная эпидуральная фармакотерапия, составляла 5,8 ± 0,4 балла, интенсивность корешкового болевого синдрома (ИКБС) — 4,7 ± 0,3 балла, функциональная активность согласно индексу Освестри — 45,3 ± 2,4 %. Необходимо отметить, что при анализе результатов лечения в раннем периоде наблюдений у пациентов молодого возраста первой группы ИПБС снизилась до 4,0 ± 0,0, ИКБС — до 3,3 ± 0,3, индекс Освестри составил 34,7 ± 2,9. У пациентов молодого возраста второй группы ИПБС определялась на уровне 4,4 ± 0,9; ИКБС — 4,0 ± 0,4, а функциональная активность по индексу Освестри — 53,6 ±  4,3 %. В раннем периоде наблюдений у пациентов молодого возраста второй группы интенсивность болевого синдрома незначительно снизилась: ИПБС — до 3,8 ± 0,5, ИКБС – до 4,0 ± 0,4, индекс Освестри – 44,5 ± 2,1. Оценка результатов лечения у пациентов молодого возраста первой группы в промежуточном периоде наблюдений показала снижение ИПБС до 3,0 ± ,1, увеличение ИКБС — 4,3 ± 0,7, индекс Освестри — 37,3 ± 5,3. В то же время у больных второй группы отмечалось снижение ИПБС до 2,5 ± 0,3, ИКБС — до 3,3 ± 0,3, индекс Освестри — 33,5 ± 3,3. В отдаленном периоде наблюдений у пациентов молодого возраста первой группы отмечалось увеличение ИПБС до 3,7 ± 0,3, ИКБС — до 4,7 ± 0,3, индекс Освестри — 33,3 ± 0. У больных молодого возраста второй группы отмечалось снижение ИПБС до 2,0 ± 0,4, ИКБС — до 2,3 ± 0,3, индекс Освестри — 25,5 ± 2,8. Динамика ИО, ИПБС, ИКБС представлена на рис. 1, 2.

ИПБС до начала лечения в группе больных зрелого возраста, которым проведена длительная эпидуральная фармакотерапия, составляла 4,7 ± 0,3 балла, ИКБС — 5,0 ± 0,2 балла, функциональная активность согласно индексу Освестри — 41,1 ± 1,1. Необходимо отметить, что при анализе результатов лечения в раннем периоде наблюдений у пациентов зрелого возраста первой группы ИПБС снизилась до 2,9 ± 0,1, ИКБС — до 3,2 ± 0,2, индекс Освестри составил 29,3 ± ± 1,2. У пациентов зрелого возраста второй группы ИПБС определялась на уровне 5,6 ± 0,2, ИКБС — 4,9 ± 0,2, а функциональная активность по индексу Освестри составляла 53,7 ± 1,0 %. В раннем периоде наблюдений у пациентов зрелого возраста второй группы интенсивность болевого синдрома незначительно снизилась: ИПБС — до 4,4 ± 0,1, ИКБС — до 3,9 ± 0,1, индекс Освестри составил 42,9 ± 0,8. Оценка результатов лечения пациентов зрелого возраста первой группы в промежуточном периоде наблюдений показала увеличение ИПБС до 3,0 ± 0,1, ИКБС — 3,7 ± 0,1, индекс Освестри составлял 31,1 ± 1,0. В то же время у больных второй группы отмечалось снижение ИПБС до 3,0 ± 0,2, ИКБС — до 3,1 ± 0,2, индекс Освестри составлял 33,8 ± 1,3. В отдаленном периоде наблюдений у пациентов зрелого возраста первой группы отмечалось дальнейшее усиление ИПБС до 3,5 ± 0,1, ИКБС — до 3,9 ± 0,2, индекс Освестри составлял 34,1 ± 1,0. У больных зрелого возраста второй группы отмечалось снижение ИПБС до 2,3 ± 0,1, ИКБС — до 2,3 ± 0,1, индекс Освестри составлял 28,8 ± 1,0. Динамика ИО, ИПБС, ИКБС представлена на рис. 3, 4.

ИПБС до начала лечения в группе больных среднего и пожилого возраста, которым проведена ДЭФ, составляла 5,1 ± 0,2 балла, ИКБС — 5,4 ± 0,2 балла, функциональная активность согласно индексу Освестри — 46,7 ± ± 0,9 %. Необходимо отметить, что при анализе результатов лечения в раннем периоде наблюдений у пациентов первой группы ИПБС снизилась до 2,7 ± 0,1, ИКБС — до 3,2 ± 0,1, индекс Освестри составил 28,3 ± 0,6. У пациентов второй группы ИПБС определялась на уровне 5,5 ± 0,4, ИКБС — 4,3 ± 0,4, а функциональная активность по индексу Освестри составляла 44,5 ± 2,5. В раннем периоде наблюдений у пациентов второй группы интенсивность болевого синдрома незначительно снизилась: ИПБС — до 4,3 ± 0,4, ИКБС — до 3,9 ± 0,3, индекс Освестри составил 40,8 ± 1,5. Оценка результатов лечения пациентов первой группы в промежуточном периоде наблюдений показала увеличение ИПБС до 2,9 ± 0,1, ИКБС — 3,3 ± 0,1, индекс Освестри составлял 28,9 ± 0,6. В то же время у больных второй группы отмечалось снижение ИПБС до 3,4 ± 0,3, ИКБС — до 3,8 ± 0,3, индекс Освестри составлял 37,3 ± 2,5. В отдаленном периоде наблюдений у пациентов первой группы отмечалось дальнейшее усиление ИПБС до 3,2 ± 0,1, ИКБС — до 3,4 ± 0,1, индекс Освестри составлял 32,3 ± 0,8. У больных второй группы отмечалось снижение ИПБС до 3,1 ± 0,3, ИКБС — до 3,6 ± 0,4, индекс Освестри составлял 38,8 ± 3,0. Динамика ИО, ИПБС, ИКБС представлена на рис. 5, 6.

Выводы

1. Пункционные вмешательства являются высокоэффективными методами лечения дискогенных болевых синдромов поясничного отдела позвоночника.

2. Анализ результатов лечения пациентов с дискогенными болевыми синдромами показал, что пункционная лазерная микродискэктомия является оптимальным методом лечения пациентов молодого и зрелого возраста, а длительная эпидуральная фармакотерапия наиболее оправдана у пациентов среднего и пожилого возраста.