Журнал «Травма» Том 15, №1, 2014

Статья опубликована на с. 96-99

Рівень та якість надання екстреної медичної допомоги постраждалим із множинними та поєднаними пошкодженнями з переломами кісток таза є недостатнім, про що свідчить досить висока летальність унаслідок полісистемних та поліорганних пошкоджень як в Україні, так і в усіх країнах СНД. Із числа причин тяжких множинних і поєднаних пошкоджень провідними є травми внаслідок ДТП [1, 5], летальність при яких становить 40–60 % а кількість діагностичних помилок — близько 40 % [8–10, 16]. Від якості і своєчасності надання екстреної медичної допомоги залежить загальний рівень летальності. Травма таза належить до числа найбільш тяжких пошкоджень опорно-рухової системи [7, 11]. Порушення опорної функції таза займає провідне місце у структурі пошкоджень таза (37,3 %), а вихід на первинну інвалідність досягає 25–30 %. Травми таза небезпечні у гострому періоді у зв’язку з можливістю профузної кровотечі, ушкодження внутрішніх органів, а у віддаленому періоді — через глибоку інвалідність, яка у структурі інвалідності від травм опорно-рухового апарату сягає 2–3 % [13]. Переломи й розриви тазового кільця, особливо в поєднанні з переломами інших кісток скелета, пошкодженнями внутрішніх органів, є шокогенним чинником, що викликає тяжкі загальносоматичні розлади й нерідко призводить до смерті. Шок при пошкодженнях таза відмічається в 46–90 % випадків [3, 4, 14, 15]. У перші години після травми помирає 42,3 % хворих, в основному внаслідок необоротного гіповолемічного шоку. Травма таза, за даними В.А. Бабоши, Г.В. Лобанова, В.Н. Пастернака, S. Cerva, E. Mirvisа, H. Riegerа та ін., у 60–90 % випадках супроводжується крововтратою і тяжкими пошкодженнями інших органів [2]. Гіповолемічний шок, що виникає внаслідок масивної некерованої внутрішньої кровотечі в заочеревинну та внутрішньотазову клітковину, призводить до втрати в перші години до 2,5–3,0 літра крові, що витікає з пошкоджених внутрішньотазових сплетінь та великих судин губчастої кістки таза [6, 17]. Важливим чинником впливу на результати лікування є термін початку надання першої медичної допомоги. С.Ф. Гончаров, P.J. Shirley та співавт. (2006) вказують, що у випадках надання першої медичної допомоги постраждалим у перші 9 хвилин після події виживання їх становить 90 %, через 18 хвилин — тільки 15 %.

Метою дослідження було визначити шляхи вдосконалення лікувально-організаційної допомоги постраждалим із поєднаною травмою таза, спираючись на результати аналізу лікувального процесу таких хворих.

Матеріали та методи

Проведено порівняльний аналіз надання медичної допомоги 50 хворим із тяжкою поєднаною травмою кісток таза на догоспітальному етапі (24 — хворі групи дослідження та 26 — контрольної групи). Розподіл хворих за статтю та віком наведено в табл. 1.

Як видно з табл. 1, переважну кількість хворих із поєднаною травмою кісток таза як у групі дослідження, так і в контрольній групі становили особи молодого й середнього віку (84,6 %). Переважали особи чоловічої статі – майже у 2 рази. Лікування хворих контрольної групи проводили згідно з вимогами загальноприйнятої методики, а у групі дослідження внутрішньовенні інфузії хворим проводили за допомогою розробленого нами пристрою для парентерального введення рідин починаючи з місця пригоди до надходження постраждалого в стаціонар.

Сучасний метод введення інфузійних розчинів в автомобілях ШМД полягає в закріпленні флакона з інфузійним розчином на певній висоті відносно постраждалого. Введення інфузійних розчинів у вену здійснюється самовитоком за рахунок сили тяжіння. Нами розроблено пристрій для парентерального введення рідин (патент № 52197 А від 14.03.2002 р.). Загальний вигляд пристрою для парентерального введення рідин подано на рис. 1.

Даний пристрій дозволяє збільшити кількість введення інфузійних розчинів у 2 рази порівняно з існуючими способами для інфузійної терапії за однаковий період часу. Так, показники часу введення інфузійного розчину через систему для переливання крові відповідають показникам стандартного введення на висоті 100 см, а через систему для переливання розчинів — 130 см. Використання пристрою не потребує додаткового обладнання й допомоги медичного персоналу, які необхідні для проведення штучного дихання, непрямого масажу серця, іммобілізації тощо. Пристрій використовують під час транспортування постраждалого в автомобілях ШМД до лікувального закладу.

Результати та обговорення

На основі аналізу надання допомоги 50 хворим із тяжкою поєднаною травмою та переломами кісток таза на догоспітальному етапі (24 хворі групи дослідження та 26 хворих контрольної групи) виявлено, що поєднані пошкодження як у групі дослідження, так і в контрольній майже не відрізняються. Найчастіше переломи кісток таза поєднувалися з пошкодженнями органів черевної порожнини, органів сечовиділення та травмою грудної клітки. При цьому при тяжких видах переломів кісток таза кількість поєднаних пошкоджень була більшою. У постраждалих із тяжкою поєднаною травмою переломи кісток таза були тяжкими, в основному типу B і C майже в однаковій кількості. Лікування хворих контрольної групи проводили згідно з вимогами загальноприйнятої методики, а у групі дослідження внутрішньовенні інфузії хворим проводили за допомогою розробленого нами пристрою, починаючи з місця пригоди до надходження постраждалого у стаціонар. При первинному огляді на місці пригоди суттєвої різниці в основних показниках загального стану постраждалих не виявлено. Основні показники загального стану постраждалих при первинному огляді наведено в табл. 2.

Однак після доставки у стаціонар нами було виявлено, що у хворих, яким проводилась протишокова терапія з використанням запропонованого нами пристрою для введення інфузійних розчинів, показники загального стану постраждалих виражено відрізнялися від показників у хворих контрольної групи. У контрольній групі у двох хворих настала втрата свідомості, збільшилася ЧСС, ЧД, знизився артеріальний тиск. За ступенями шоку пацієнти групи дослідження розподілились таким чином: з 1-м ступенем — 45,8 %, 2-м ступенем — 29,2 %, з 3-м ступенем — 25 %; у контрольній групі серед 26 пацієнтів з 1-м ступенем — 19,2 %, з 2-м ступенем — 34,6 %, з 3-м ступенем — 46,1 %, що показує суттєву різницю госпіталізованих у стані тяжкого шоку на 21,1 %. Основні показники загального стану постраждалих при надходженні в стаціонар наведено у табл. 3.

Для стабілізації гемодинаміки використовувалися сольові розчини. Показники гомеостазу при надходженні в стаціонар показано в табл. 4.

Як видно з табл. 4, при надходженні в стаціонар у хворих групи дослідження показники червоної крові були вищими за аналогічні показники в контрольній групі, що можна пояснити адекватною протишоковою терапією.

З огляду на результати аналізу лікувального процесу хворих із поєднаною травмою таза нами розроблена організаційна схема надання невідкладної допомоги постраждалим із поєднаною травмою.

Згідно з цією схемою надання медичної допомоги на місці пригоди повинно проводитися спеціалізованими бригадами швидкої медичної допомоги (травматологічними або шоковими). Медичне сортування повинно передбачити оцінку загального стану постраждалого, характер отриманої травми, необхідний вид іммобілізації, обсяг допомоги під час транспортування.

Основними елементами комплексного протишокового догоспітального етапу згідно з нашим досвідом є:

1. Відновлення життєво важливих функцій організму за системою АВС (тріада Сафара: А — прохідність верхніх дихальних шляхів, В — дихальна функція, С — стан системи кровообігу).

2. Компенсація розладів геодинаміки, виконана комплексним використанням ізотонічних й гіпертонічних колоїдних та кристалоїдних розчинів, але не менше 20 мл інфузійного розчину на 1 кг ваги. При АТ нижче критичного (< 80 мм рт.ст.) струминно вводиться від 200 до 800 мл інфузійного розчину (з можливим використанням запатентованого нами пристрою для інфузій), потім краплинно.

3. Анальгезія — провідними методами є введення наркотичних препаратів, а також новокаїнові блокади місць переломів.

4. Іммобілізація — доцільним є використання пневматичних іммобілізуючих засобів — з метою перерозподілу кровотоку на користь вище розташованих життєво важливих органів.

5. Швидка госпіталізація в спеціалізований стаціонар.

Таким чином, на основі отриманих результатів нами констатовано, що запропонований нами алгоритм надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі дає можливість суттєво покращити основні показники лікування постраждалих, проводити ранній остеосинтез кісток таза хворим зі стабільною гемодинамікою.

Висновки

1. Оптимізація інтенсивної терапії в гострому періоді за допомогою розробленого та запатентованого нами пристрою для парентерального введення рідин на догоспітальному етапі дозволяє ефективно за більш короткий час провести поповнення судинного русла сольовими розчинами, що дозволяє досягнути стабілізацію гемодинаміки, це, у свою чергу, дає можливість провести ранній остеосинтез переломів кісток таза типу В і С.

2. Застосування розробленої схеми надання медичної допомоги постраждалим із тяжкою поєднаною травмою та переломами кісток таза на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах дозволило зменшити загальну летальність з 40 до 23,3 %.

3. Використання запропонованого організаційно-лікувального алгоритму надання допомоги постраждалим із поєднаною травмою та переломами кісток таза дає змогу отримати більший відсоток позитивних результатів.