Журнал «Травма» Том 15, №1, 2014

Статья опубликована на с. 108-113

Вступ

У 1984 році німецьким ортопедом Dietrich Tonnis вперше був описаний больовий синдром у дівчини-підлітка з аномальною орієнтацією западини — ретроверсією. Відтак актуальність вивчення «сагітального» розташування западини зросла через стрімкий розвиток концепції фемороацетабулярного конфлікту (ФАК), що потребує нових даних про особливості розладів формування кульшового суглоба, відмінних від «класичної дисплазії». Розлади формування за типом «гіперзанурення» (в англомовних джерелах медичної інформації «pincer») та «ретроверсії западини» привертають усе більшу увагу через встановлення впливу на розвиток коксартрозу. Орієнтацію площини входу в кульшову западину відносно сагітальної площини прийнято називати версією кульшової западини. За норму вважається передньолатеральний напрямок входу з кутом у 20° ± 7° [1]. Актуальним залишається вивчення розладів версії кульшового суглоба за рентгенограмами таза. Це зумовлено чинниками, що наведені далі. Наразі рентгенівська комп’ютерна (РК) томографія — найточніший метод вивчення орієнтації кульшової западини [2], у країнах із розвиненою медициною для дослідження кульшового суглоба в дітей та підлітків вона застосовується лише за життєвими показаннями [3]. Оскільки магнітно-резонансна (МР) томографія — безпечний, але дорогий метод, вона не є оптимальною для простеження динаміки перебігу та скринінгових досліджень.

Актуальність дослідження зумовлена і тим, що аномальна версія зустрічається в разі багатьох як уроджених, так і набутих патологічних станів кульшового суглоба. Тому назрілою є відповідь на запитання: ретроверсія кульшового суглоба — це причина чи результат синдрому ФАК?

Мета

Довівши валідність рентгенологічної семіотики версії кульшової западини, встановити нозологічні та причинно-наслідкові залежності їх розладів у пацієнтів дитячого, підліткового та юнацького віку з синдромом ФАК.

Матеріал та методи дослідження

Робота ґрунтується на вивченні рентгенограм, виконаних на етапах лікування 274 дітей, підлітків, юнаків із захворюваннями кульшового суглоба: хворобою Легга — Кальве — Пертеса (ЛКП) (125 пацієнтів, у 8 — процес двобічний), юнацьким епіфізеолізом головки стегнової кістки (ЮЕГСК) (51 пацієнт, у 18 — зміщення з обох сторін), дисплазії кульшового суглоба (КС) (98 пацієнтів, у 22 — уражено 1 суглоб). Серед пацієнтів було 165 (60,2 %) жінок та 109 (39,8 %) чоловіків. У 17 випадках у пацієнтів за місцем проживання виконано РК-томографію. У 32 осіб виконано МР-томографію. Приклад вимірювання кута версії кульшової западини на МР-томограмі зображено на рис. 1.

 З огляду на те, що зазначений метод візуалізації не набрав масового застосування, важливо встановити можливості рентгенографії в діагностиці розладів орієнтації западини у дітей та підлітків, а саме валідності рентгенологічної семіотики ретроверсії кульшової западини.

Задля цього було вивчено чутливість, специфічність та загальну точність рентгенологічних симптомів ретроверсії кульшової западини. За золотий стандарт (еталон) було взято результати РК-томографії¹ (17) і МР-томографії (32), проведених у 49 осіб (98 суглобів). Середній вік становив 13,50 ± 3,45. Межі 8–20 років. Співвідношення статей в досліджуваній підгрупі: жіноча — 21 особа (42,9 %), чоловіча — 28 (57,1 %).

Ознаки стандартної рентгенологічної укладки та ретроверсії кульшової западини наведені нижче.

На рис. 2 зображення задньої рентгенограми таза та кульшових суглобів пацієнтки Т., 17 років, із резидуальною дисплазією правого кульшового суглоба та постішемічними розладами формування проксимального відділу стегнової кістки 3-го типу за Kalamchi.

Для оцінки рентгенологічних маркерів ретроверсії западини необхідними умовами є симетричність затульних отворів та нейтральний нахил таза. K.A. Siebenrock та ін. [4] (2003), ввівши поняття нейтрального нахилу таза, дають референтні значення відстані між верхнім краєм лобкового симфізу та крижово-куприковим з’єднанням (стрілка 1, рис. 2) 32 мм у чоловіків та 47 мм у жінок. Більш сучасні дослідження вказують на межі від 8 до 50 мм в осіб чоловічої статі та 15–72 мм — жіночої [5]. У дітей до 8 років включно ця відстань у межах 8–35 мм без відповідності статі [6]. На рис. 2 стрілка 2 вказує на контур переднього ацетабулярного краю, а стрілка 3 — заднього. Як було вже зазначено, у нормі латерально-передній напрямок орієнтації западини зумовлює, що контур переднього краю лежить медіальніше від заднього. У разі відсутності ретроверсії западини не спостерігається симптом перехресту (cross-over sign) зазначених контурів. Наступна рентгенологічна ознака ретроверсії западини — це симптом задньої стінки. Він вважається позитивним, якщо контур краю задньої стінки кульшової западини проектується медіальніше точки центру головки (стрілка 4). Випинання задньої ості сідничної кістки (стрілка 5) — це третій рентгенологічний симптом ретроверсії кульшової западини [7]. На задніх рентгенограмах задня ость сідничної кістки — це рентгенконтрастне утворення трикутної форми, що простягається медіально з задньої межі верхнього краю на рівні нижнього краю кульшової западини. У випадку ретроверсії западини задня ость контурується медіально від внутрішнього краю западини.

Результати дослідження та їх обговорення

На відміну від стегнової кістки номенклатурні визначення версії кульшової западини недостатньо висвітлені. Тому ми вважаємо за можливе спочатку сформулювати наше бачення поняття «версії кульшової западини». За тригонометричною аналогією з версією та торсією стегнової кістки [8, 9] для вивчення версії кульшової западини необхідно розрізняти кут між двома площинами (сагітальною та входу) та кут між сагітальною площиною та лінією, що проходить через діаметр входу в горизонтальній (аксіальній) площині. Саме зазначений кут визначають для числового вимірювання версії кульшової западини, оскільки він не залежить від її інклінації. На задній рентгенограмі у стандартній укладці пацієнта у випадку значення кута, що менше 10 градусів, проявляється симптом перехресту.

Розподіл результатів виявлення симптомів ретроверсії унаслідок рентгенологічного обстеження 49 пацієнтів (98 суглобів) наведений у табл. 1.

Результати вивчення чутливості, специфічності та загальної точності валідності рентгенологічної семіотики ретроверсії кульшової западини надані в табл. 2

Отримані показники діагностичної валідності рентгенологічної семіотики ретроверсії кульшової западини у пацієнтів дитячого, підліткового та юнацького віку дещо відрізняються від отриманих у дорослих пацієнтів [7, 10].

Отримані нами результати вказують, що у пацієнтів зазначених вікових груп менші показники чутливості за досить високих показників специфічності. Насамперед ми пояснюємо це особливостями будови передньої і задньої стінки кульшової западини в цей віковий період та сповільненням енхондральної осифікації за наявності синдрому фемороацетабулярного конфлікту.

Підсумовуючи оцінку валідності рентгенологічної семіотики версії кульшової западини, необхідно наголосити, що передусім зазначені симптоми є діагностичними, а не скринінговими, тому вищі значення специфічності порівняно з чутливістю є прийнятними.

За нашими результатами та даними, отриманими вищезазначеними авторами, незалежно від вікових особливостей симптом сідничної ості є найбільш точним симптомом у діагностиці ретроверсії кульшової западини.

Таким чином, беручи до уваги показники загальної точності симптомів, використавши їх одночасно, можна значно покращити діагностичну валідність.

Необхідно враховувати, що в деяких випадках ми спостерігали «хибні» симптоми ретроверсії кульшової западини (рис. 3), зумовлені розворотом усієї половини таза (тазової кістки). Такий розворот тазової кістки може бути викликаний травмою або ж аномалією крижового відділу хребта. На рис. 3 рентген-зображення пацієнта з перехідним люмбосакральним хребцем із повним одностороннім злиттям поперечного відростка з крижою.

Нами була вивчена частота симптомів ретроверсії кульшової западини у 274 пацієнтів із найбільш поширеними захворюваннями КС у дітей та підлітків. Наявність, частоту та розподіл зазначених рентгенологічних маркерів у 548 суглобах наведено в табл. 3.

Найбільш частими рентгенологічні симптоми ретроверсії западини є в разі хвороби ЛКП. У пацієнтів із ЮЕГСК ретроверсія зустрічається в уражених суглобах у 20 % випадків та в неуражених у 9 %. У разі дисплазії — 11 та 0 % відповідно. За даними літератури [2, 10], частота безсимптомних (у клінічно здорових пацієнтів) ретроверсій западини сягає меж 6–7 %. Такий розподіл частот свідчить на користь переважно набутого характеру ретроверсії у дітей та підлітків. Найбільш очевидно це підтверджується аналізом групи пацієнтів із хворобою ЛКП (рис. 4).

У групі пацієнтів із хворобою ЛКП встановлено сильний кореляційний зв’язок між виявленням симптомів перехресту та задньої стінки (r = 0,93, p < 0,05), перехресту та сідничної ості (r = 0,83, p < 0,05) і задньої стінки та сідничної ості (r = 0,89, p < 0,05). Це дозволило нам орієнтуватись на симптом сідничної ості як провідну рентгенологічну ознаку ретроверсії в разі хвороби ЛКП. Задня ость стає рентген-контрастною при скелетній зрілості в 15 балів (це відповідає 3-річному віку). Такий підхід дозволяє рентгенологічно діагностувати ретроверсію кульшової западини в пацієнтів із неосифікованим заднім та переднім краєм кульшової западини. Таким чином, рентгенологічні симптоми ретроверсії в уражених суглобах у пацієнтів із хворобою ЛКП зустрічаються в 42 %, у неуражених — лише в 7 %. Отримані нами результати досліджень та дані літератури [11, 12] суттєво різняться. У табл. 4 наведено їх порівняння.

Значні розбіжності отриманих нами результатів проти даних літератури ми можемо пояснити насамперед різнорідними групами за критерієм обсягу ураження, а отже, і фінальною асферичністю головки стегнової кістки. Меншу поширеність рентгенологічних ознак ретроверсії у дослідженні W.N. Sankar та J.M. Flynn (2008) ми пояснюємо тим, що автори не використовували симптом задньої сідничної ості, який, за нашими даними, є найбільш чутливим. «Завищені» відсотки випадків ретроверсії кульшової западини у дослідженні A.N. Larson (2011), на нашу думку, зумовлені неврахуванням при аналізі рентгенограм нахилу таза. Для простеження причинно-наслідкових зв’язків між ретроверсією та перебігом захворювання важливим є аналіз кількості ретроверсій кульшової западини на неураженій стороні. При високих відсотках логічно припустити, що ретроверсія є фактором ризику виникнення хвороби ЛКП, що і зробили W.N. Sankar із співавторами. Ми не поділяємо цих поглядів, оскільки лише в 7 % випадків отримали ознаки ретроверсії кульшової западини на неураженій стороні, що відповідає середньому розподілу в безсимптомних осіб у популяції. Вищезазначене спонукало нас простежити залежності між асферичністю та наявністю ретроверсії кульшової западини при хворобі ЛКП. У програмі Statistica візуально оцінено нормальність розподілу індексу асферичності (ІнАс) [13]. Було оцінено відмінності (t-тест для незалежних вибірок) між групами з ретроверсією (n = 56) та без ретроверсії западини (n = 77). У групі пацієнтів із ретроверсією западини середнє значення індексу асферичності (± q) відповідало 67 ± 11, у групі без ознак ретроверсії — 51 ± 8 при p = 0,019. Графічно t-критерій Стьюдента для вибірок із ретроверсією та без неї наведено на рис. 5.

Таким чином, показник ІнАс вірогідно нижчий у групі пацієнтів із ретроверсією кульшової западини. Отримані результати доводять, що ретроверсія кульшової западини є не причиною чи фактором ризику хвороби ЛКП, а, навпаки, наслідком: перебіг захворювання з формуванням інконгруентних обрисів суглобових поверхонь спричинює формування ретроверсії кульшової западини.

Висновки

Підсумовуючи результати дослідження, необхідно зазначити, що рентгенологічна семіотика ретроверсії кульшової западини в пацієнтів дитячого, підліткового та юнацького віку ґрунтується на валідних симптомах «перехресту», «задньої стінки» та «випинання задньої ості сідничної кістки», при цьому загальна точність перебуває в межах 76–90 %. Отримані нами результати вказують, що на відміну від дорослих у пацієнтів дитячого, підліткового та юнацького віку рентгенологічні симптоми ретроверсії кульшової западини менш чутливі за досить високих показників специфічності. Найбільш частими рентгенологічні симптоми ретроверсії западини є в разі хвороби ЛКП. Ретроверсія кульшового суглоба у пацієнтів дитячого, підліткового та юнацького віку здебільшого є результатом, а не чинником синдрому фемороацетабулярного конфлікту.