Журнал «Травма» Том 15, №1, 2014

Статья опубликована на с. 125-128

Частота політравми в останні роки становить 5,5–35 % серед усіх травмованих пацієнтів. Летальність при політравмі дорівнює 12,2–63,4 %, із них у перші 24–48 годин помирають 65,1–70 % постраждалих (35 % у перші 15 хвилин від моменту травми [12].

Міжнародний досвід свідчить, що кожного року 15–20 % летальних наслідків травми можна попередити за умови поліпшення служби швидкої медичної допомоги [4, 5, 12].

За даними деяких авторів, множинні пошкодження опорно-рухової системи переважають у молодих людей (53 %, переважно чоловіки) віком 14–45 років. Дорожні аварії є найчастішою причиною травмування — 80,6 %. Множинні ушкодження опорно-рухової системи уражають нижні кінцівки у 49,4 %, верхні — у 33,2 %, таз — у 14,1 %; 75 % пацієнтів мають супутні пошкодження: голова і мозок — у 92,2 %, грудна клітка — у 31,5 %, живіт — у  21,3 % [9].

Удосконалення допомоги постраждалим із політравмою — одне з найбільш актуальних завдань сучасної травматології, оскільки політравма є основною причиною смертності серед осіб молодого і середнього віку.

Особливістю множинної і поєднаної травми є висока летальність, що досягає 40 %, при цьому 55 % випадків смерті мають місце на догоспітальному етапі. На фоні зростання загального травматизму безперервно збільшується відсоток дітей серед постраждалих із множинними і поєднаними пошкодженнями [6].

Друга половина XX століття була періодом значних успіхів у лікуванні тяжких пошкоджень, перш за все в розвинутих країнах Західної Європи та США. Кількість летальних наслідків від політравми зменшилась у 2 рази і більше, і на стільки ж зменшилася стійка інвалідність, а терміни лікування скоротилися у 4 рази [13].

Пошук найбільш раціональної тактики лікування пошкоджень опорно-рухового апарата (ОРА) при політравмі продовжується з другої половини XX ст. до сьогодні. Це пов’язано з тим, що тяжкі пошкодження ОРА мають місце у 70 % постраждалих із політравмою, суттєво обтяжують їх загальний стан і утруднюють лікування порожнинних пошкоджень. У більшості випадків пошкодження ОРА не є загрозливими для життя постраждалого і лікування їх може бути розподілене на 2 етапи і більше з використанням на першому етапі найпростіших і безпечних методик, а на наступному етапі — складного відновного операційного лікування, що проводиться за умов повної або часткової компенсації загального стану хворого з мінімальним ризиком для його життя [3, 13, 14]. Лікування хворих із множинною і поєднаною травмою повинно здійснюватися: при сприятливому прогнозі — переважно оперативним шляхом усіх пошкоджених сегментів; при сумнівному прогнозі — переважно методом малоінвазивної операційної техніки; при несприятливому прогнозі та пошкодженні великих сегментів — апаратами зовнішньої фіксації, інших сегментів — гіпсовою іммобілізацією до стабілізації загального стану хворого [7].

Із різних запропонованих схем на сьогодні визначеною всіма є тактика demаge control (контроль пошкоджень) [14]. Згідно з цією тактикою контролю пошкоджень, оперативне лікування пошкоджень як внутрішніх органів, так і опорно-рухового апарата розподіляється на два етапи: протягом першої доби виконуються мінімальні життєрятуючі операції, такі як декомпресійна трепанація чи міні-трепанація черепа через наявність епі- та субдуральної гематоми, лапаротомія з накладанням затискачів на ніжку селезінки і тампонада розривів печінки, пункції та епіцистостомія, а переломи великих кісток, перш за все стегна, іммобілізуються апаратами зовнішньої фіксації. Після цього постраждалому проводиться інтенсивна терапія до повної стабілізації гемодинаміки і через 1–2 доби виконуються відновлювальні операції на внутрішніх органах, через 5–7 діб і пізніше — малоінвазивний остеосинтез переломів довгих кісток. Така тактика значно покращила наслідки тяжкої політравми і дозволила зберегти життя і здоров’я постраждалим, які раніше вважалися безнадійними [12–14].

У хворих зі стабільним і пограничним станом лікування переломів довгих кісток кінцівок в ургентному порядку проводиться у будь-який спосіб остеосинтезу. Спосіб остеосинтезу залежить від локалізації, виду і типу перелому. У хворих із нестабільною гемодинамікою можливе застосування тільки малоінвазивних способів остеосинтезу, при цьому АЗФ використовують як тимчасовий спосіб стабілізації кісткових відламків із подальшою (у відстроченому порядку) заміною виду фіксації [7, 14].

Завданням будь-якого лікувального закладу щодо лікування хворих із політравмою є необхідність дотримування таких принципів:

1) запобігання смерті пацієнта від шоку і крововтрати;

2) запобігання ускладненням у ранньому періоді від поліорганної недостатності та сепсису.

Алгоритм чергової бригади складається з триваючого діагностичного пошуку і лікувальних маніпуляцій у гострому періоді травми — ресусцитація, зупинка кровотечі, тимчасова іммобілізація переломів.

Життєрятуючі хірургічні втручання здійснюються на пріоритетній основі: зупинка кровотечі, дренування плевральної порожнини, декомпресія головного мозку.

Профілактика ускладнень другого періоду ресусцитації, а саме розвитку дистрес-синдрому легень, жирової емболії, інтоксикації, полягає в операціях першого дня (24 год).

1. Пріоритет фіксації таза і стегна (уникати скелетного витягнення і громіздких гіпсових пов’язок).

2. Пріоритет апаратній зовнішній фіксації.

3. Час фіксації залежить від стану пацієнта і супутніх пошкоджень — чим менше шанс виживання, тим менше показань до хірургії [12].

При множинних переломах перевага надається внутрішньому остеосинтезу, особливо при переломах стегнової кістки, для фіксації якої закритий інтрамедулярний блокуючий остеосинтез є методом вибору [12].

Хворі з поєднаними пошкодженнями черевної порожнини, таза і кінцівок після підтвердження внутрішньочеревної кровотечі переводяться в операційні для виконання лапаротомії і фіксації переломів таза і стегнової кістки стрижневими апаратами [12].

Перелом кісток таза фактично є політравмою, бо супроводжується супутнім пошкодженням у 90 % випадків, у кожного третього травмованого виявляється вільна кров у черевній порожнині. Клінічне обстеження таза не має жодного значення і шкодить. Зовнішня стабілізація таза серед інших втручань першої доби при травмі має виконуватись ще раніше, ніж трепанація, часто ще до лапаротомії. При цьому мета втручань полягає в зупинці заочеревинної кровотечі, а не в лікуванні перелому.

Важливість ранньої оперативної стабілізації переломів довгих кісток (переважно АЗФ) при поєднаній травмі важко переоцінити. Скелетне витягнення у пацієнтів із шоком, черепно-мозковою травмою, контузією легень шкодить [9, 12].

І.Р. Копитчак на основі проведеного ретроспективного аналізу історій хвороб 241 постраждалого, які перебували у відділенні політравми Харківської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги, встановив, що у померлих частіше застосовувався метод скелетного витягнення — у 18,8 % випадків. При додатковому аналізі встановлено, що загалом серед постраждалих, яким було застосовано метод скелетного витягнення, померли 69,2 %, при застосуванні інших методів — 17,1 %. Наявність кореляції виконання скелетного витягнення та летальності підтверджує факт негативного впливу цього методу на частоту летальних випадків [2].

Перелом кісток таза — це політравма. При поєднаній травмі існують життєві показання до травматологічних втручань. Хірургічна стабілізація таза є невідкладним втручанням. У пацієнтів у стані шоку стабілізація переломів довгих кісток може й мусить виконуватися невідкладно. Оптимальним є застосування стрижневих апаратів [9, 13, 14].

Рання фіксація пошкоджень кісток таза і великих сегментів (стегна, гомілки, плеча) показана при сприятливому прогнозі шоку і повинна входити в основу комплексу протишокових заходів, а також як спосіб, скерований на профілактику ускладнень раннього і подальших періодів травматичної хвороби [10].

Застосування малоінвазивних способів оперативного лікування одночасно з реанімаційними протишоковими заходами сприяє ранній реабілітації і профілактиці трофологічних порушень, що затримують репаративні процеси в ділянці пошкодження [10].

Не в останню чергу підвищення показників смертності серед постраждалих із політравмою спостерігається через виникнення інфекційних ускладнень та сепсису, які розвиваються в будь-який період травматичної хвороби [8].

Найчастіше інфекційні ускладнення виникають у постраждалих із політравмою з наявністю краніального компонента пошкодження.

Поширеним та частим інфекційним ускладненням перебігу травматичного процесу у постраждалих із політравмою є нозокоміальна пневмонія з подальшим переходом у респіраторний дистрес-синдром [8, 11].

При первинному остеосинтезі закритих множинних переломів різної локалізації інфекційні ускладнення були виявлені у 5,3 % випадків, а остеомієліт — у 2,6 % спостережень. При відкритих множинних переломах кількість інфекційних ускладнень сягала 10,7 %. Необхідно зауважити, що число інфекційних ускладнень при поєднаних пошкодженнях перевищувало ці показники у 3 рази [4].

При первинному остеосинтезі добрі найближчі результати були отримані у 73,4 %, при відстроченому — у 66,2 % спостережень, незадовільні — відповідно у 26,6 і 33,8 % [4].

Апаратний остеосинтез переломів, згідно з тактикою, забезпечує достатню стабільність перелому, що дозволяє мобілізувати хворого і зменшити місцеві запальні явища. Одночасно апаратний остеосинтез дає можливість уникнути розширеної операції, яка у хворих із поєднаною травмою може бути «другим ударом», що часто є причиною летального результату. Хоча головним методом використання тактики ортопедичного контролю пошкоджень є стабілізація переломів апаратами зовнішньої фіксації, інтрамедулярний остеосинтез стегнової кістки, без розсвердлювання кістково-мозкового каналу, можна віднести до цієї ж категорії, за даними світової літератури.