Газета «Новости медицины и фармации» 5 (494) 2014

Cтатья опубликована на с. 16-19 (Укр.)

Начав работать над этой статьей еще в прошлом году, я не подозревал, сколько раз мне ее придется переделывать. Это, конечно же, не касалось прошлого отечественной аллергологии, которое, несмотря на осложнившиеся отношения с Российской Федерацией, не считаю возможным как-то пересматривать. Чрезвычайно обнажились многочисленные язвы нашего общества, и стало понятным, что милиция, армия, образование и здравоохранение дальше так существовать не могут. Автор (пусть это и нескромно) был в числе лидеров украинской аллергологии еще во времена СССР, руководил или был причастным к руководству службой все годы независимости, сотрудничал и сотрудничает со многими незаурядными представителями отечественной и зарубежной аллергологии и, как мне кажется, имеет право не только обозреть прошлое, но и проанализировать настоящее нашей аллергологии и попытаться заглянуть в ее будущее. Я не умею и не хочу приспосабливаться ко многим сомнительным реалиям, но, согласитесь, что будущее не только аллергологии, но и в целом здравоохранения Украины зависит от того, что произойдет с политикой, экономикой страны, от ее связи с цивилизационными процессами. Поэтому, как и всяческое предсказание, это — малонадежно. Тем не менее не сомневаюсь, что многим будет интересно вспомнить о прошлом, вновь пережить некоторые обозримые события и представить будущие. А молодым людям, идущим в нашу профессию, наверное, будет легче сделать это осознанно.

Прошлое нашей аллергологии

Официально началом отечественной аллергологии (а до 1992 года Украина была в составе СССР) можно считать 1969 год, когда вышел приказ № 530 Министерства здравоохранения СССР «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями», хотя кое-где в стране уже работали врачи, которых именовали аллергологами. Основным звеном специализированной аллергологической помощи был аллергологический кабинет. В 1972 году участниками конференции «Актуальные вопросы аллергологии», которая проходила в Киеве, было создано украинское научно–медицинское общество аллергологов, председателем которого была выбрана Е.Ф. Чернушенко (ныне профессор, член-корреспондент НАМНУ). В 1974 году был издан приказ Минздрава СССР № 526 от 16.09.1974 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями», который официально положил начало развитию аллергологической службы Украины. В 1981 г. была утверждена специальность «врач-аллерголог», а также уточнены штаты аллергологических кабинетов для обслуживания взрослого и детского населения (приказ МЗ СССР № 210 «О дальнейшем улучшении лечебно-профилактической помощи больным аллергическими заболеваниями»).

Поскольку аллергия справедливо считается неадекватным иммунным ответом на антиген, проблема интеграции аллергологов и иммунологов в Украине существовала всегда. Ее первым отзвуком можно считать то, что в 1983 году вышеуказанное общество аллергологов было переименовано в Общество иммунологии и аллергологии, председателем которого вновь была избрана Е.Ф. Чернушенко. Очень много для развития украинской аллергологии сделали И.П. Лернер, Б.С. Брусиловский, Н.М. Бережная, Е.Н. Сидоренко, Л.С. Когосова, В.М. Сидельников, А.И. Кожемяка и многие другие. А.Е. Вершигора первым сделал попытку создать отечественные препараты аллергенов.

 Необходимо отметить важное образовательное значение постоянного выхода монографий, научно-практических материалов (Е.С. Брусиловский, Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, Н.М. Бережная, Е.Н. Сидоренко, авторов из других республик СССР), которые очень помогали профессиональному росту врачей и ученых, тем более что возможностей следить за зарубежной литературой, выезжать за рубеж почти не было. Монографии А.Д. Адо и по сей день не утратили своего значения. Очень много для понимания сущности аллергических реакций дали статьи И.С. Гущина, для оценки распространенности аллергических заболеваний (АЗ) — работы А.В. Боговой, для понимания роли и возможностей специфической иммунотерапии (СИТ) у детей — книги И.И. Балаболкина. Под руководством Е.Ф. Чернушенко практически ежегодно проводились научно-практические конференции аллергологов и иммунологов, постоянно издавался сборник «Иммунология и аллергология».

Нельзя не отметить активность винницких ученых и практических врачей, их желание и умение проводить форумы, в том числе многие — впервые. Так, в 1985 году в Виннице состоялась очень представительная конференция аллергологов СССР, на которой присутствовали практически все ведущие специалисты страны (академики А.Д. Адо, А.Г. Хоменко, профессора В.И. Пыцкий, А.И. Остроумов, М.М. Хакбердыев, В.С. Мошкевич, Е.Ф. Чернушенко и многие другие). До этого, в 1977 г., в Виннице была проведена представительная конференция аллергологов и иммунологов Украины. В 1993 году в Виннице прошел первый отечественный съезд фтизиатров, пульмонологов и аллергологов. Необходимо также отметить, что, по-видимому, первый курс клинической иммунологии и аллергологии в Украине был создан именно в Винницком мединституте (1992). Первая кафедра клинической иммунологии была создана в Киевском медицинском институте им. Богомольца в 1994 году. Нельзя не отметить, что и журнал «Иммунология и аллергология» был основан (1998) при активной помощи Винницкого предприятия «Иммунолог», «Український пульмонологічний журнал» впервые также стал издаваться в Виннице.

В 1998 г. на I конгрессе иммунологов и аллергологов Украины под руководством главного специалиста по клинической иммунологии и аллергологии МЗ профессора Г.Н. Дранника и с помощью российского профессора Р.И. Сепиашвили создается общество иммунологов, аллергологов, специалистов по иммунореабилитации (УТИАИ), которое стало правопреемником общества иммунологов и аллергологов Украины, учреждается (1999) отечественный журнал «Иммунология и аллергология».

В 1989 году в Институте отоларингологии НАМНУ профессором Д.И. Заболотным (ныне — академик) был создан Центр аллергических заболеваний верхних дыхательных путей АМНУ. Еще раньше в Институте экогигиены им. Л. Медвидя стало функционировать отделение, среди прочего занимающееся вопросами профессиональных АЗ.

Начиная с 1991 года, кроме традиционных циклов по педиатрии, по инициативе заведующей кафедрой педиатрии № 1 КМАПО профессора О.И. Ласицы (цит. по данным Е.Н. Охотниковой) впервые в Украине был проведен цикл тематического усовершенствования по детской аллергологии и иммунологии. С 1994 года регулярно проводятся циклы специализации и предаттестационные циклы по детской аллергологии. С тех пор кафедра педиатрии № 1 является опорной кафедрой по детской аллергологии.

В Академии последипломного образования (сейчас — Национальная академия последипломного образования им. Шупика) в 1985 году была организована кафедра последипломной подготовки врачей, которую возглавил профессор, член-корреспондент НАМНУ и АМН Украины Э.В. Гюллинг. На этом посту после некоторых пертурбаций его сменила Л.В. Кузнецова, работающая в этой должности и поныне.

Большой вклад в развитие детской аллергологии внесла ученица В.М. Сидельникова профессор Ольга Илларионовна Ласица, 17 лет занимавшая должность главного детского аллерголога МЗ. Ей удалось укрепить кафедру педиатрии, где постоянно проводится последипломная подготовка детских аллергологов, издать базовый приказ по детской аллергологии № 33 от 20.02.95 года, улучшивший обеспеченность этими специалистами. В 1992 году по инициативе и при активном участии проф. О.И. Ласицы была создана новая врачебная специальность «детская аллергология». После нее эту должность, к сожалению очень недолго, занимала высокоэрудированный педиатр, замечательный лектор профессор А.Н. Охотникова, в настоящее время — доктор меднаук Т.Р. Уманец. Наряду со многими несомненными достоинствами этих уважаемых специалистов и симпатичных личностей, их недостатком была недооценка кардинального метода лечения АЗ — СИТ. И если бы не было работ и опыта в этой области блестящего педиатра-аллерголога С.Н. Недельской, детская аллергология Украины значительно бы отстала в области СИТ от мировых тенденций.

Очень важно отметить подвижничество профессора М.Д. Торохтина, создавшего в селе Солотвино (1977) на базе солерудника аллергологическую больницу (впоследствии получившей статус республиканской), где оказывалась эффективная помощь больным бронхиальной астмой за счет элиминационных воздействий, вдыхания солевого аэрозоля оптимального состава и целенаправленной фармакотерапии. В те времена, когда фармакотерапия АЗ не была столь развитой, как сейчас, значение этого метода было сложно переоценить. Несколько позже эту работу возглавил И.С. Лемко (ныне профессор, директор Ужгородского НПО «Реабилитация»), затем — кандидат меднаук Я.В. Чонка.

Среди важных для отечественной аллергологии событий следует назвать создание в 1993 году отечественного предприятия «Иммунолог» и выход в 1994 году на рынок Украины первых отечественных препаратов диагностических и лечебных аллергенов. Сегодня трудно представить себе трудности, которые приходилось решать с базой, технологиями, экспериментальными и иными составляющими абсолютно нового для Украины производства. Но оно состоялось.

Таким образом, если условно считать начальным этапом становления украинской аллергологии период с 1974 по 2000 год, можно как положительное отметить следующее:

- создание медицинского общества аллергологов (1972);

- официальное появление в Украине аллергологической службы (1974);

- создание на базе солерудника в с. Солотвино Закарпатской области Республиканской аллергологической больницы (1977);

- создание первых кафедр и курсов аллергологии в медицинских вузах Украины (1992–1996);

- создание в КМАПО кафедр усовершенствования по аллергологии для врачей терапевтического (1985) и педиатрического (1984) профиля;

- регулярное проведение конференций аллергологов-иммунологов Украины, проведение в 1985 году Всесоюзной конференции аллергологов СССР в г. Виннице, в 1993 году — Первого съезда фтизиатров, пульмонологов (при участии аллергологов) независимой Украины;

- проведение динамического клинико-эпидемиологического изучения распространенности АЗ (1981–1992), популяционного масштаба, позволившего установить близкую к истинной общую заболеваемость АЗ;

- организация предприятия «Иммунолог» (1993) — отечественного производителя аллергенов;

- издание приказа № 33 от 20.02.95 года, значительно улучшившего ситуацию в детской аллергологии;

- проведение в 1998 году I конгресса иммунологов и аллергологов Украины и создание на этом конгрессе общества иммунологов, аллергологов, специалистов по иммунореабилитации (УТИАИ), выход журнала «Імунологія та алергологія».

- образование в 1996 году Центра побочного действия лекарственных средств МЗ Украины (А.П. Викторов, Е.В. Матвеева).

К отрицательным аспектам этого этапа развития аллергологической службы Украины следует отнести:

- дефицит финансирования, что приводило к неудовлетворительному обеспечению аллергологической службы аллергенами, реактивами, аппаратурой и пр. Это было следствием общего неадекватного финансирования здравоохранения. Э.Н. Солошенко (2003) приводит следующие данные: если в 1998 г. расходы бюджета Украины на здравоохранение составляли 1,65 млрд долларов, то в 2001 г. — 0,94 млрд долларов, на одного жителя Украины в 1998 г. приходилось около 30 «здравоохранительных» долларов, в 2001 г. — только 13;

- неудовлетворительную статистику АЗ. Как известно, основополагающими для любой службы являются эпидемиологические исследования, результаты которых в конечном счете ложатся в основу базовых приказов по службе (определяют обеспеченность специалистами, инфраструктурой, научными подразделениями, преподавание и пр.). К сожалению, несмотря на широкие эпидемиологические исследования, проводимые НИАЛ СССР (Научно-исследовательская аллергологическая лаборатория МЗ СССР под руководством акад. А.Д. Адо) в различных регионах СССР (Сибирь, Азия, Белоруссия и пр.), в которых принимал участие и автор, обеспеченность врачами-аллергологами в советский период нашей истории оставалась крайне низкой (примерно 1 аллерголог на 1 млн жителей). Динамическое клинико-эпидемиологическое исследование, охватившее свыше 100 тыс. жителей Винницкой области (на то время наиболее масштабное в мире) и установившее рост распространенности АЗ с 6,03 до 9, 28 % всего за 10 лет (1981–1992), было проигнорировано Минздравом и СССР и УССР, а цифры распространенности АЗ (естественно, регистрируемые по обращаемости и только частично) и сейчас не превышают 1–1,5 %. Это и по сей день служит ширмой для неадекватной обеспеченности врачами-аллергологами, кабинетами, реактивами, аллергенами, отсутствия профильного Института, манипуляций с должностью главного специалиста и пр.;

- отсутствие (до 1993 года) в Украине собственного производства препаратов аллергенов. Аллергены производились в Российской Федерации (естественно, из местного сырья), заказывать их приходилось за 2 года и т.п.

Завершая разговор о прошлом аллергологии, хотел бы выделить две центральные фигуры: российского академика А.Д. Адо, как создателя отечественной алллергологии, и украинского профессора Е.Ф. Чернушенко, как человека и специалиста, активно развивавшего эту отрасль науки и медицины в Украине (с обоими имел честь сотрудничать). При этом, безусловно, важную роль сыграла и деятельность ряда других ученых, названных выше или неупомянутых. Однако не намного меньшую роль в развитии нашей службы сыграли и практические врачи, нередко своей активностью и инициативой опережавшие официальные документы по службе. К таким (пусть простят меня незаслуженно забытые) я бы отнес А.С. Косенкову и Н.П. Ганджару (Одесса), Е.Н. Садовник и А.И. Гатиатулину (Полтава), Жукову (Донецк), И.А. Агафонову и Н.И. Сафронкову (Днепропетровск), М.М. Гурину (Винница), Т.П. Евсееву и В.Ф. Правдивую (Киев), И.Ф. Можаева, Э.Я. Альщица, Н.А. Акулову и д.м.н. Р.М. Алешину (Луганская область), А.З. Бандривскую, И.И. Хохлова, Л.В. Мужик (Львов), В.Г. Радкевич и Л.И. Трочинскую (Кировоград), Е.А. Мельничук (Ровно), Е.Н. Щербатую и Т.С. Белоногову (Черкассы), З.Г. Вашева, М.Г. Кипаренко (Харьков), Л.И. Чухриенко (Житомир), А.Н. Шеремет и Э.Л. Кусс (Николаев), Т.М. Косареву (Херсон), Л.Г. Британ (Чернигов), О.В. Степанову (Херсон), С.Н. Беляеву (Крым), Е.Н. Заводяник (Севастополь) и многих других.

Настоящее отечественной аллергологии

Если (весьма условно) считать современным периодом отечественной аллергологии 2000–2014 годы, то в качестве положительного можно отметить следующее.

Выход ряда приказов МЗ, способствовавших дальнейшей легитимизации аллергологической службы:

1. Приказ № 33 от 23.02.2000 г. Этим приказом регламентировалось создание в каждом регионе областного центра аллергологии и клинической иммунологии, вводились соответствующие должности руководителя, врачей аллергологов и иммунологов. К сожалению, почти нигде в Украине эти центры созданы не были. Дело ограничилось либо центрами «на бумаге», либо функционированием аллергологических кабинетов и отделений (причем часто эти отделения совмещались с пульмонологическими, иммунологическими и т.п.).

2. Приказ № 127/18 от 02.04.2002 МЗ и НАМНУ, в котором впервые появились такие термины, как «аллергологический скрининг», и такие направления, как активное выявление и предупреждение лекарственной аллергии, методология проведения аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ).

3. Приказ № 12 от 09.03.2004, который не улучшил ситуацию в службе, но упорядочил материальную базу кабинетов и отделений, четко определил функциональные обязанности сотрудников.

4. Протоколы оказания медицинской помощи детям с аллергическими заболеваниями (утверждены приказом МЗ Украины от 27.12.2005 № 767) и протоколы оказания медицинской помощи взрослым с аллергическими заболеваниями (утверждены приказом МЗ Украины № 432 от 03.07.2006 года).

Был и приказ № 128 от 19.03.2007 года, затрагивающий ряд аспектов оказания помощи больным с бронхиальной астмой (БА).

5. Приказ № 868 от 8 октября 2013 года, утвердивший национальное руководство по бронхиальной астме у детей и взрослых, соответствующие протоколы.

Нельзя не отметить выход не менее важных, чем вышеприведенные приказы, методических рекомендаций по основным разделам аллергологии:

1. Специфічна імунотерапія алергічних захворювань (Київ; Вінниця, 2008).

2. Медикаментозна алергія: стан проблеми, організація виявлення, профілактика, лікування (Київ, 2008).

Г.Н. Дранника на посту главного иммунолога-аллерголога Минздрава сменила профессор Института фтизиатрии и пульмонологии Л.А. Яшина (состоялось очередное разделение должности на иммунологическую и аллергологическую составляющие). Здесь же, в институте (директор — ныне академик Ю.И. Фещенко), при спецсовете открывается научная специальность «клиническая аллергология», создается Ассоциация специалистов в области астмы и аллергии, журнал «Астма и аллергия», издается базовый приказ по службе.

В 2001 году в Киеве был проведен первый съезд аллергологов Украины. Второй съезд аллергологов Украины был проведен в Одессе в 2006 году. На этом съезде была создана Ассоциация аллергологов Украины, объединившая не только 300 практических врачей-аллергологов, но и ученых, преподавателей вузов, прочих специалистов, интересующихся или работающих в этой области (всего около 450 человек). В 2011 году там же, в Одессе, был проведен III съезд аллергологов Украины.

В 2005 году в Виннице было проведено второе в Украине (первое — в Киеве доцентом В.М. Савицким) исследование по аэропаллинологии (В.В. Родинкова), что позволило значительно лучше разобраться в структуре, сроках, массивности пыления растений в Украине. В 2010 г. это исследование было расширено (охватило около 10 областей) и проведено с использованием более современной техники, в чем значительную помощь оказала фирма «Шеринг Плау». Правда, до сих пор ни эта фирма, ни ее преемник фирма «Мерк Шарп Доум» официально не передали инициаторам исследования (Ассоциации аллергологов Украины) никаких материалов, несмотря на неоднократные обещания. К счастью, некоторые результаты исследований постепенно становятся известными благодаря координатору исследований доценту В.В. Родинковой.

Что изменилось к лучшему

Отечественное предприятие «Иммунолог» — производитель препаратов диагностических и лечебных аллергенов, начав с 2 наименований препаратов, к 2010 году зарегистрировало свыше 180 наименований аллергенов и аксессуаров к ним, включая и такие, прямых аналогов которым в мире нет. Можно очень приблизительно подсчитать, что за более чем 20 лет отечественными препаратами аллергенов было обследовано свыше 2 млн человек, пролечено свыше 150 тысяч. Конечно же, автор по известным причинам пристрастен, но вряд ли кто-нибудь возразит против того, что ООО «Иммунолог» — это, если можно так выразиться, «службообразующее» предприятие, если учитывать не только характер производства, но и участие сотрудников предприятия в проведении форумов, издательской деятельности, подготовке кадров, внедрении нового, создании общей для аллергологов среды и пр.

В 2013 году в Украине были зарегистрированы препараты аллергенов чешской фирмы «Севафарма». В принципе, это положительное событие, т.к. дает аллергологам и больным возможность выбора, а конкуренция подстегивает производителей. Однако то, насколько «льготным» путем (в сравнении с отечественным производителем) эта фирма вошла на рынок Украины и насколько неэтичную конкурентную политику (к сожалению, при очень активной поддержке некоторых –отечественных ученых) она стала проводить, существенно уменьшило вышеуказанный позитив.

Боюсь показаться необъективным, но разделение служб на иммунологическую и аллергологическую (уже не первое) и назначение Минздравом после череды неаллергологов (иммунологов, хирурга, пульмонолога) наконец аллерголога оказало положительное влияние на службу. У специалистов появилось понимание, чего от них требуют, на кого равняться, к чему стремиться, какие показатели являются позитивными, а какие — нет. Существенное развитие получила специфическая диагностика и СИТ, охватившие за этот период почти в 20 раз больше больных, чем прежде. Правда, отсутствие реальных рычагов и существующая в украинской медицине профессиональная безответственность привели к тому, что даже такие элементарные вещи, как кожная диагностика методом прик-теста (а не отсутствующая в цивилизованном мире скарификационная проба), пероральная СИТ, так и отсутствуют в практике многих аллергологов и даже регионов Украины. И это в то время, когда в Украине, без преувеличения, работает около 100 аллергологов, способных своим профессионализмом украсить любую клинику мира.

Правда, в 2013 году вновь произошло упразднение должности внештатного главного аллерголога МЗ (в детской аллергологии на это не пошли) и присоединение этой должности к должностным обязанностям главного специалиста по иммунологии.

Безусловно, постоянно положительное влияние оказывает Ассоциация аллергологов Украины (ААУ), ее сайт, регулярное информирование аллергологов о новациях в мире, актуальных проблемах службы.

Возможно, в странах, где не министерства или региональные департаменты решают большинство профессиональных вопросов, а как раз профессиональные объединения, создание нашей Ассоциации революционным образом изменило бы ситуацию в аллергологии. Однако в Украине не так. Несмотря на многолетние обещания передать обществам или ассоциациям врачей вопросы повышения квалификации, аттестации (что совершенно логично), министерство не поступилось «ни пядью» своих полномочий и за 22 года независимости общественные медицинские формирования так и остались бесправными. То есть именно мы, профессионалы, обучаем врачей, передаем им новации и передовой опыт, оцениваем уровень их подготовки, однако только Минздрав или его представители в регионах издают приказы, выдают «корочки», доплачивают за них, т.е. продолжают держать в своих руках каждую врачебную «особь». Поэтому и относятся врачи к ассоциациям и обществам, как к отдушинам, где можно пообщаться, поделиться своими радостями и печалями, вместе отдохнуть, но, как и прежде, склоняют головы перед чиновниками разного уровня, назначенными ими же по не всегда ясным причинам «главными специалистами», учатся только там, где положено и т.п.

Нельзя не отметить как положительный факт постоянные выезды ведущих аллергологов Украины на зарубежные форумы, получение там передового опыта, новых научных данных, как говорится, из первых рук. Во многом благодаря этому, а также присутствию в Украине всех ведущих фармфирм мира с наиболее качественными препаратами в аллергологическую практику были внедрены эффективные (и исключены небезопасные) антигистаминные препараты, ингаляционные глюкокортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и многое другое. Однако, как справедливо считает большинство специалистов-аллергологов в мире, эти препараты не в состоянии глубоко вмешиваться в патогенез АЗ, вследствие чего имеют в основном симптоматический, временный эффект.

В Декларации EAACI (Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии) от 2011 года, обращенной к руководителям стран, указано, что «знаковой сферой лечения аллергии сегодня является аллерген-специфическая иммунотерапия — СИТ, на данный момент единственный метод медицинского вмешательства, который может потенциально влиять на естественный ход заболевания. Годы клинических испытаний, исследований и метаанализа убедительно продемонстрировали, что иммунотерапия может достичь обнадеживающих результатов для пациентов и общества, улучшая качество жизни аллергиков, снижая долгосрочные затраты и бремя аллергии, а также изменяя ход заболевания. Аллерген-специфическая иммунотерапия не только эффективно облегчает симптомы аллергии, но и оказывает продолжительное воздействие после завершения лечения и может предотвратить прогрессирование аллергических заболеваний».

Отрадно отметить, что как раз диагностика и лечение аллергенами в Украине являются достаточно развитыми методами, даже на фоне стран с мощным здравоохранением. В Украине есть собственное производство аллергенов, а их спектр вдвое превышает аналогичный в России, откуда ранее Украина завозила препараты аллергенов. Причем есть формы, не имеющие прямых аналогов в мире (ланцеты, драже для СИТ, наборы для скрининга на ланцетах, наборы для диагностики лекарственной аллергии). В Институте отоларингологии НАМНУ впервые в мире экспериментально доказали эффективность СИТ.

Что же касается практики, то ежегодно отечественными аллергенами лечится около 20 тысяч жителей Украины. Положительные результаты лечения аллергического ринита и бронхиальной астмы с помощью СИТ превышают 80 %, поллиноза — 90 %, аллергии на укусы насекомых — 95 %. Причем эффект лечения свыше 10 лет сохраняется у 75 % больных (Р.М. Алешина).

Созданы отечественные протоколы лечения АЗ с включением метода СИТ (2005–2006, обновлены и утверждены на III съезде аллергологов в 2011 г.), разработана соответствующая отечественная фармакопея, методический и инструктивный материал, ежегодно по теме СИТ защищаются кандидатские и докторские диссертации. Особенно хочется отметить защиту докторских диссертаций лидерами отечественной аллергологии И.В. Гогунской, Л.И. Романюк, Е.М. Дитятковской, В.А. Клименко, Т.Р. Уманец, часть из которых были посвящены диагностике и лечению аллергенами и выполнены в русле доказательной медицины.

Поэтому закономерно, что группа авторов из Киева и Винницы, активно развивающая производство и применение отечественных препаратов аллергенов для диагностики и лечения, в 2013 году получила Государственную премию Украины по науке и технике.

Что вызывает неудовлетворение

1. Невнимание МЗ к нуждам аллергологической службы. Достаточно сказать, что ни разу за весь период независимости (уже свыше 20 лет!) Минздрав не заслушал вопросы, связанные с аллергологией, на своих совещаниях, коллегиях и пр. В Украине в области аллергологии так и не появилось никакой штатной структуры, не говоря уже о профильном институте. Очередная ликвидация должности главного специалиста по аллергологии (формально — присоединена к должности главного специалиста по иммунологии), при всем уважении к личности иммунолога профессора В.В. Чопяк, несомненно, негативно скажется на состоянии аллергологической службы, особенно ее кардинального направления — проведения СИТ. Невозможно представить себе, что один человек сможет эффективно руководить клинической, лабораторной иммунологией, а теперь еще и аллергологией. Уже, по сути, заморожен приказ по лекарственной аллергии, который мы с руководителем отдела Экспертного центра МЗ в течение 6 лет многократно переделывали и совершенствовали, понимая, что каждый день проволочки с его выходом чреват смертью людей. Необоснованно ставится под сомнение качество отечественных препаратов аллергенов, за более чем 20 лет доказавших свою диагностическую и клиническую эффективность и безопасность, пересматриваются (иногда без участия аллергологов) ранее вышедшие нормативные документы и пр. И это при том, что в стране, с одной стороны, наверняка наличествует около 10 млн больных аллергией, с другой — есть группа компетентных специалистов, ученых, вполне способных руководить службой.

Сейчас, в свете утверждения МЗ новых руководств и протоколов по БА минимизируется значение СИТ при БА. Причем это происходит именно тогда, когда в мире интенсивно развивается наука об аллергенах, возникают новые технологии их изготовления и методы СИТ. Даже наиболее мощные фармфирмы (например, МSД) разрабатывают препараты аллергенов для СИТ, ибо увидели в этом экономическую выгоду. То есть серьезные отечественнные традиции в области работы с аллергенами, которые следовало бы, как в цивилизованных странах, развивать, нивелируются и обесцениваются.

Есть и еще одно важное наше достоинство, которое руками опять–таки наших же ученых пытаются превратить в недостаток. Речь идет о том, что оптимальным способом аллергодиагностики и СИТ является использование региональных препаратов аллергенов, содержащих в себе специфичное для Украины сочетание главных (мажорных) и дополнительных или «малых» (минорных) аллергенов. Появилась никем не доказанная (но выгодная для проникновения на рынок других стран) теория о том, что только у лиц с сенсибилизацией к мажорным аллергенам СИТ будет успешной. Наверное, это так, если мы будем применять завозные препараты аллергенов, изготовленные из сырья отдаленных от Украины стран, с другими климато-географическими условиями, совершенно иными модифицирующими факторами (природными, экологическими, антропогенными). Все это мы видим уже много лет, сравнивая результаты тестирования отечественными аллергенами и тест-системами зарубежных лабораторных сетей. Для анализа результатов СИТ, проведенной аллергенами разных производителей, нужен значительно больший временной промежуток и, главное, желание зарубежных фирм проводить такие параллельные исследования. Такого желания, из-за реального опасения получить негативные результаты, нет, хотя сравнение стоимости диагностики отечественными и зарубежными лабораторными системами показало 15–20-кратное различие в пользу отечественных препаратов.

2. В области терапевтической аллергологии со времен СССР так и не изменилась к лучшему обеспеченность специалистами, кабинетами (в области детской аллергологии, как мы указывали, положительные изменения были). Отделения аллергологии часто утрачивают профильность, т.е. нередко загружены пульмонологическими больными.

В подобной ситуации (а она имеет место не только в постсоветских странах) все заботы по выявлению и лечению АЗ берут на себя врачи общей практики и, в некоторой мере, отоларингологи, дерматологи. У нас они тоже пытаются это делать, но каким образом, если клиническую аллергологию в медвузах преподают всего 2–3 дня и примерно столько же — в интернатуре! В результате — малограмотность подавляющего большинства врачей в области аллергологии и, как следствие, около 90 % больных АЗ попросту неизвестны учреждениям здравоохранения, а остальные 10 %, опять-таки в 90 % случаев, выявляются несвоевременно. Это, как и при иных хронических заболеваниях, ведет к инвалидности, преждевременной смерти больных, ухудшению перспектив лечения и качества жизни больных (невозможности полноценно работать, учиться, отдыхать). Но еще более негативным для аллергологии является потеря для таких больных шанса получить СИТ, т.е. метод, который может принести ремиссию АЗ, дать возможность сэкономить средства на лечение.

3. В результате определенных диспропорций в здравоохранении регионов Украины отличается не только квалификация аллергологов, но и в 2–4 раза — обеспеченность кадрами, аллергологическими кабинетами, наблюдается разное использование специалистов, разные подходы к обследованию и лечению больных при единых регламентирующих документах и пр.

Эта ситуация существует уже десятки лет, несмотря на ежегодные безответные обращения участников конференций, съездов к Минздраву, НАМНУ.

Аллергологию можно отнести к числу наиболее «беззащитных» специальностей (нет ни профильного института, ни профильного академика, мнение общественной организации игнорируют, отсутствует главный специалист). В этих условиях нельзя исключить, что она может быть присоединена к иной специальности (например, иммунологии) или даже поглощена семейной медициной. На бумаге это достаточно просто сделать. Иное дело работа: иногда и жизни аллергологу не хватает, чтобы разобраться в нюансах бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического ринита, крапивниц, лекарственной, пищевой и других аллергий. И с другой стороны, если не понимать кардинальных проблем аллергии и аллергологии, чрезвычайно просто снять симптоматику АЗ, назначив антигистаминные, гормональные препараты и пр., т.е. поступить так, как, увы, чаще всего и поступают неквалифицированные врачи общего профиля.

Не способствует устойчивости нашей службы и то, что мы имеем в Украине «аллергологов», которые не имеют кабинетов (12 %), еще большая часть аллергологов не проводят специфическую диагностику и СИТ, но имеют первую или высшую категории специалиста. Имеем и «аллергологов», которые никогда не были терапевтами или педиатрами, т.е. им затруднительно объективно обследовать больного, а значит, они будут совершать элементарные ошибки при наличии неаллергических кожных заболеваний, воспалительных процессов в легких и пр. Именно такие «специалисты» делают аллергологию крайне уязвимой и подвергают сомнению целесообразность ее существования. Действительно, зачем нужна специальность, если ее представители ничем не отличаются от терапевтов, педиатров, семейных врачей или пульмонологов?

Мы неоднократно обращались в Минздрав с просьбой определить место аллергологии в реформируемом здравоохранении. Ведь, в принципе, при правильной подготовке и использовании института семейного врача аллергология может многое приобрести. Но и наоборот...

Как показывают сведения из пилотных регионов, пока ситуация с работой семейных врачей в области раннего выявления АЗ развивается по худшему варианту. Чтобы реформа здравоохранения, в частности институт семейного врача, сработала на аллергологию, нужно вменить в обязанность врачам общей практики проводить скрининг АЗ и кожную диагностику лекарственной аллергии (ЛА). Все это легко осуществимо, для этого есть отечественные диагностические наборы и даже соответствующий приказ МЗ. В идеале, если семейные врачи будут реально этим заниматься, мы улучшим раннее выявление АЗ, которого в стране практически нет. И наоборот, если, как это уже пытаются сделать сегодня в пилотных регионах, семейный врач будет безосновательно «придерживать» у себя всех больных АЗ, то о раннем выявлении заболеваний можно вообще забыть.

Негативной следует назвать ситуацию, сложившуюся с Украинской аллергологической больницей в селе Солотвино. Элементарная недальновидность и бесхозяйственность привели не только к серьезным экологическим проблемам, но и к закрытию больницы (точнее, 2 больниц), которые были известны во всем мире.

В конце 2010 года и также в конце 2012 года приостанавливалась (примерно на 3 месяца) работа отечественного предприятия «Иммунолог», производящего препараты диагностических и лечебных аллергенов. Останавливали предприятие в осенне-зимний период, т.е. тогда, когда наиболее интенсивно проводится СИТ. При этом, не имея никаких претензий к препаратам, Гослекслужба практически прерывала лечение, которое никак нельзя прерывать. Это ли гуманная политика государства? К этому следует добавить и то, что созданный при МЗ Экспертный центр безосновательно установил такие расценки на экспертизу, лабораторные исследования препаратов, которые в десятки раз превышали аналогичные в местных лабораториях. Это привело к практически двукратному удорожанию препаратов аллергенов, что опять-таки сделало их недоступными для части населения Украины.

Буквально на днях в стране радикально сменилась власть, включая и руководство Минздрава. Как и раньше, мы надеемся быть услышанными новым руководством, донести до него свои проблемы, качественнее помогать профильным больным. Удастся ли сейчас, когда стране угрожает зарубежная агрессия? До нас ли? Не зря китайцы никому не желают жить во время перемен…

Таким образом, можно сделать следующие выводы о современном состоянии отечественной аллергологии:

1. Аллергологическая служба, несмотря на все существующие проблемы, все же развивается. Это обусловлено проникновением в нашу медицину мировых тенденций в области диагностики и лечения АЗ. Кожная диагностика развивалась в основном за счет отечественного предприятия «Иммунолог» (2 вида ланцетов для прик–теста, создание наборов для скрининга, качественных монопрепаратов аллергенов, наборов для диагностики ЛА). Лабораторная аллергодиагностика развивалась исключительно за счет зарубежных лабораторных сетей. И недостатками метода были не всегда достаточная специфичность (диагностические панели изготавливаются из зарубежного сырья) и высокая стоимость.

2. Обеспечение службы современными препаратами для лечения АЗ (зарубежные и отечественные фармфирмы). К сожалению, отечественные фармпредприятия не берутся за производство ингаляционных препаратов и даже многих капельных, т.е. тех, которые требуют определенных усилий для создания дозирующих устройств. Поэтому даже такие элементарные средства, как растворы для промывания носа (Аква-Марис, Хьюмер), завозятся из–за рубежа. С другой стороны, в Украине уже есть около 60 наименований антигистаминных препаратов (сомнительно, чтобы такое было хоть в одной развитой стране).

3. Обеспечение препаратами для СИТ в виде водных растворов и сахарных драже также организовано за счет отечественного предприятия «Иммунолог» и показало весьма высокую эффективность (80–90 % положительных результатов при проспективном и при ретроспективном анализе). Внедрение водно-глицериновых растворов аллергенов фирмой «Севафарма» только начато, и результатов пока нет.

4. Созданы (утверждены МЗ) и обновлены силами членов ААУ (без утверждения МЗ) протоколы оказания помощи при АЗ (для взрослых и детей), соответствующие таковым за рубежом. Национальные руководства и протоколы по БА (относительно взрослых), к сожалению, создавались при минимальном участии аллергологов.

5. Минздрав продолжает игнорировать аллергологическую службу, нет никакой штатной структуры, которая бы координировала ее деятельность, оказывала консультативно-методическое руководство. Нет адекватной обеспеченности кабинетами, врачами, аллергенами, реактивами, функциональным оборудованием и лабораторной поддержкой. В регионах ситуация с этим существенно отличается. Отсутствует профильный главный специалист.

6. Нельзя сказать, что журналы, признаваемые ВАК, «Імунологія та алергологія», «Астма і алергія» в достаточной мере освещают деятельность службы, являются регулярными и доступными. Однако следует как противоположное отметить журнал «Алергологія. Імунологія. Інфектологія», газету «Новости медицины и фармации», которые очень помогают службе и Ассоциации, т.е. буквально идут с ней рука об руку.

7. Несмотря на все вышеизложенное, в сравнении с аналогичными службами даже в развитых странах, с иными службами в Украине есть основания считать аллергологическую службу одной из передовых (по уровню профессионализма врачей, регулярности общения, наличию действующего неформального объединения — Ассоциации аллергологов Украины (ААУ), нормативных документов, научных работ и пр.). На наш взгляд, нельзя недооценивать роль ААУ, имеющей и переиздающей свой справочник, знак, регулярно проводящей форумы, издающей подборки статей и многое другое.

По-видимому, в такой стране, как Украина, с олигархическим руководством, чрезвычайно высокой коррупционной составляющей, очень высокой долей бедного населения, бесправным и низкооплачиваемым медицинским персоналом, лучшей ситуации в аллергологии и аллергологической службе достигнуть сложно.

Но, как указывалось выше, радикальное обновление властных структур в стране дает нам надежду на лучшее.

Будущее аллергологической службы Украины

Ситуация в службе, естественно, будет зависеть от состояния государства Украина, его возможностей поддерживать и развивать здравоохранение, медицинскую науку и практику. Статья начата в период разгара событий на Майдане и завершается в период военной угрозы Украине. Автор считал и считает, что независимо от текущих событий у каждого гражданина должен быть свой «майдан», т.е. комплекс принципов, моральных устоев и устремлений, которые он не должен нарушать. И еще. Министры здравоохранения в Украине назначались, как правило, политическими партиями. Если это стремление вновь возобладает над главным критерием — профессионализмом, то раздел о будущем аллергологии можно не читать.

По понятным соображениям, чрезвычайно важным для всех, работающих в сфере здравоохранения, является вопрос продолжения реформирования здравоохранения. Новый министр здравоохранения О.С. Мусий уже успел заявить, что реформирование здравоохранения будет продолжено, однако будут учтены ранее совершенные ошибки. Будем надеяться, хотя, на взгляд автора, пока ошибок было больше, нежели позитива.

Если представить себе идеальное развитие событий, можно нарисовать такую вертикаль аллергологии (вид сверху):

1. Институт аллергологии (или иммунологии и аллергологии) с главным аллергологом МЗ в штате, с консультативной поликлиникой и лучшим в стране отделением.

2. Клинические центры клинической иммунологии и аллергологии, где работают и те, и другие специалисты с отдельными по их профилю кабинетами, иммуно-аллергологической лабораторией, 2 профильными небольшими отделениями.

3. В территориальных городских и районных медицинских отделениях — кабинеты аллергологов.

4. В амбулаториях семейного врача (считаю, что для сельской местности это — лучшая форма организации медицинской помощи) — проведение скрининга АЗ и лекарственной аллергии.

Говоря о будущем отечественной аллергологии, следует прежде всего защитить ее от поглощения иными службами. Скажем, иммунологи привязывают к себе аллергологию, поскольку аллергия — это тоже вариант иммунной реакции, и потому, что во многих странах иммунология-аллергология — единая специальность. Наиболее ортодоксальные иммунологи даже еще верят в то, что фармакологическая иммунокоррекция может радикально избавить больного от АЗ. Пульмонологи, с которыми аллергологи делят бронхиальную астму, считают единственно правильным проводить фармакотерапию этого заболевания, не рассматривают аллергены в качестве этиологического фактора БА и категорически не приемлют кардинальный аллергологический метод — СИТ. Значительно менее категоричными являются оториноларингологи, с которыми у аллергологов еще больше «общих заболеваний» (поллиноз, аллергический ринит), которые также широко используют фармакотерапию (и даже хирургическое вмешательство) этих заболеваний, но не отрицают эффективности СИТ. Можно еще вспомнить дерматологов, которые, как и аллергологи, лечат атопический и контактный дерматиты, однако интереса к специфическим аллергологическим методам не имеют. Примерно так же (и это очень плохо) к аллергологии относятся терапевты, педиатры, а теперь и семейные врачи, которые, к сожалению, в большинстве оперируют в области АЗ исключительно фармакологическими подходами.

На наш взгляд, в Украине в основе этой искусственно созданной проблемы лежит непонимание нереальности для практического врача-иммунолога, пульмонолога охватить еще и необъятные проблемы клинической аллергологии (это заблуждение весьма характерно для преподавателей, ученых, которые мало занимаются клинической практикой). За десятки лет работы в области аллергологии ни у кого из «претендентов на аллергологию» не было стремления предложить конкретные шаги по улучшению выявления АЗ, охвата современными методами лечения 10 млн больных, особенно жителей села, совершенно лишенных возможности получать квалифицированную аллергологическую помощь. А негатив не заставляет себя ждать: неспециалисты сразу же подвергают остракизму специфические методы диагностики и лечения, подыгрывают фармфирмам, отвлекают практических врачей от их непосредственной деятельности (достаточно обратить внимание на содержание последнего годового отчета).

В качестве примера можно упомянуть о существовании в Российской Федерации специальности «аллерголог-иммунолог». Теоретически — прекрасное сочетание. Однако только теоретически. Реально ли рядовому врачу разобраться в нюансах аллергологии (т.е. знать клинику, диагностику, лечение всех наших нозологических форм) и иммунологии, которая подразделяется на инфекционную, трансплантационную, репродуктивную, а также курирующую проблемы иммунодефицитов, аутоиммунных, лимфопролиферативных, ряда других состояний и требует, с одной стороны, наличия аллергологических кабинетов, умения проводить СИТ, с другой — наличия иммунологических лабораторий и умения проводить иммунокоррекцию? То есть, безусловно, можно получить эрзац-врача, который будет носить звание такого специалиста, а на самом деле не будет ни иммунологом, ни аллергологом-клиницистом. По сути, так и происходит, и нам хорошо известны высокие профессионалы и ученые-аллергологи россияне. Но никто из них «не замечен» в каких–то действиях в сфере иммунологии. При этом важно отметить, что обеспеченность российского населения этими специалистами в 2–3 раза выше, чем в Украине.

Естественно, прогнозировать какие-то конкретные элементы будущего аллергологии очень непросто. Тем не менее в области диагностики АЗ речь может идти о следующих направлениях:

- развитие кожной аллергодиагностики;

- развитие лабораторной диагностики, прежде всего определение специфического IgE;

- определение комплекса вспомогательных исследований, без которых медицинские учреждения 2-го и 3-го уровня существовать не могут.

Считаю, что кожная диагностика, в принципе, в стране организована правильно, вот только объем ее чрезвычайно мал. Сейчас и в обозримом будущем это — наиболее объективный, простой и дешевый метод диагностики АЗ.

Что касается лабораторной диагностики АЗ, то Украине (не только ее здравоохранению) должно быть стыдно, что эту технически несложную работу проводят зарубежные лабораторные сети (используя тест-системы с далеко не всегда специфичными антигенами, привлекая пациентов подчас некорректными способами и пр.), выводя из страны серьезные средства. Да, мы не имеем собственной аппаратуры, реактивов, но постепенно можно наладить и эту работу (пример профессора А.С. Прилуцкого).

Говоря о вспомогательных исследованиях в области аллергологии, прежде всего нужно иметь в виду спирографию, эндоскопию полости носа, цитологические и гистологические исследования (особенно в диагностике АЗ кожи, в чем мы сильно отстаем).

Есть еще 2 важнейших вопроса, которые определят качество будущей аллергологии Украины.

Первый  вопрос —это профилактика АЗ

Сегодня, если иметь в виду государственные мероприятия, она практически отсутствует. А ведь загрязнение воздуха, воды, почвы сенсибилизирующими веществами антропогенного происхождения, качество продуктов питания определят распространенность АЗ в нашей будущей стране. Сегодня это имеет характер эпидемии. А завтра? Хотя, на мой взгляд, судя по экономике государства, его политической незрелости, игнорированию профессионалов, государственная профилактика АЗ может состояться, условно говоря, лишь «послезавтра». Приведу такой характерный пример: за рубежом все шире используются автомобили с электроприводом или со смешанным циклом, поскольку именно автомобили вносят едва ли не наибольший вклад в загрязнение воздуха, почвы и воды. А в Украине и речи нет об отказе от использования нефтепродуктов. Причина? Это очень кому-то нужно…

Второй вопрос —это развитие аллергологической науки

В независимой Украине, давайте будем говорить честно, ее не было и нет, даже в НАМНУ она никак не представлена. Если ее не будет в будущем, то все сегодняшние беды аллергологии перекочуют в завтра. Вряд ли нужно объяснять важность этой проблемы, это все равно, что рассказывать о преимуществах цивилизации. Но тем не менее в Украине нет профильного института (в России их 3), профильные кафедры вузов также не имеют возможностей заниматься серьезной наукой, да и аллергологов в них мало. Поэтому, к сожалению, украинская аллергология «смотрит по сторонам» и пытается внедрить у себя то, что ей кажется приемлемым. Далеко не всегда это рационально и отвечает особенностям Украины и украинцев.

Вот таков вкратце обзор былого, настоящего и вероятного будущего отечественной аллергологии. Конечно, это моя субъективная точка зрения. Конечно, я чего-то не знаю, забыл или не так информирован. Конечно, я, как и любой человек, пристрастен, поскольку не могу себя оторвать от прошлого и настоящего нашей аллергологии. Конечно, я люблю эту отрасль медицины, постоянно врачую больных, слежу за литературой, общаюсь с коллегами и все время пытаюсь что-то сделать лучше. И настоящая статья, надеюсь, послужит этому.