Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2014

Статья опубликована на с. 40-43

В уже далекие 90-е годы прошлого века я присутствовал при дискуссии двух великих — профессора Юрия Нуллера из Петербурга и профессора Нормана Сарториуса из Женевы. Было это в Голландии, мы втроем прогуливались в каком-то славном лесу, таком же маленьком и уютном, как и вся эта страна. Юрий Львович Нуллер заговорил о международной классификации психических болезней: «Норман, неужели ты не видишь, что эта классификация очень грубо, примитивно рассматривает многообразие психиатрической симптоматики? Очень часто наш конкретный пациент не укладывается в прокрустово ложе принятой под твоим патронатом классификации». Я, со своим крайне скудным клиническим опытом, в споре великих не участвовал, только лишь внимательно слушал… Сарториус ответил: «Юрий, ты один из самых ярких психиатров Восточной Европы, понимаю, что ты смотришь на эту МКБ свысока. Но пойми и другое: с этой классификацией ежедневно работают не только такие интеллектуалы, как ты. В Африке, к примеру, есть территории, где психиатров никогда не было, там психиатрическую помощь оказывают обыкновенные фельдшеры. Классификация должна быть удобна и для них».

Нуллер не принял такой аргумент. Спустя несколько часов, оставшись вдвоем, мы продолжили разговор о несовершенстве классификации. Великолепный диагност, Нуллер фактически читал мне лекцию, насыщенную острыми «колючками» тупых углов диагностики по общепринятой тогда международной классификации. И я, принявший всерьез аргумент Сарториуса, посмел сказать ему следующее: «Юра, но ведь он прав. Послезавтра ты выйдешь на работу в свою клинику в Петербурге. Скажи мне, все ли врачи в клинике соответствуют тебе по интеллекту? Неужели там нет малообразованных дураков?» — «Есть, — ответил Нуллер, мрачно глядя на меня. — И не один».

Не случайно вспомнил это уже далекое событие. И сегодня, в 2014 году, проблема несовершенства любых психиатрических классификаций актуальна. Мы, врачи, используем те факты и те гипотезы, которые рекомендуют нам к применению нейронауки. Чрезвычайно дорогостоящие системные исследования, постоянно проводящиеся в богатых странах, пока не дали серьезных результатов, не привели к научным открытиям уровня Нобелевской премии. Тем не менее современные медикаментозные средства в совокупности с реабилитационными технологиями позволяют нам в большинстве случаев помочь клиенту, сохранить его социальную адаптацию, профессиональные навыки и т.п. Иначе говоря, у нас есть возможность научить клиента «жить с болезнью».

Но… каждый практикующий психиатр знает ситуацию, когда клиент, как правило, пришедший к врачу не добровольно, не имеет так называемой выраженной патологии. Не галлюцинирует, не выражает явных бредовых идей и т.д. В каждом городе, в каждом регионе есть как минимум один такой житель, хорошо известный и местной полиции, и местному медицинскому начальству, и зачастую местному судье. Этот человек не совершает насильственных правонарушений, плохо уживается с живущими по соседству людьми, постоянно пишет заявления в различные инстанции, требует несоразмерного внимания к поднимаемым им проблемам… Впрочем, он, этот человек, уверен в обратном, и в своей незыблемой правоте — в первую очередь.

Так было всегда. Всегда были люди, нетерпимые в общине, не умевшие и не желавшие «жить как все». Делавшие нетактичные замечания местному священнику, надоедавшие бургомистру или полицейскому. Странная, старая и по-прежнему актуальная тема, даже в эпоху доказательной медицины и классификации МКБ-10. Тема возможности (или невозможности) установления границы между нормой и патологией. Тема разделения континуума психических состояний между явной нормой (если мы таковую знаем) и явной болезнью на две группы.

Эскимосы различают множество состояний снега и определяют каждое из них конкретным словом в своем неписьменном языке. В тропических джунглях аборигены видят и называют десятки оттенков зеленого цвета. Существенные различия в климате, в характере питания, в продолжительности светового дня… Но и эскимосы, и африканские аборигены болеют шизофренией. Той самой шизофренией, которой болеем и мы, европейцы. Как ни странно, культуральные различия в болезни сравнительно невелики; результаты многочисленных исследований социологов, психологов и психиатров здесь очевидны. Существуют, разумеется, и социальные стереотипы общественного поведения, иногда влияющие на характер психиатрической диагностики. Так, к примеру, в 80-е годы прошлого века мировое психиатрическое сообщество с подозрением присматривалось к диагностической практике в Японии, где традиционно подвергались социальным санкциям люди, нарушающие привычные стереотипы поведения. Тогда чуть не возникла кампания осуждения всей японской психиатрии как института, занимающегося «политическими злоупотреблениями». Не возникла, разобрались.

В нашей, постсоветской, общественной и правовой культуре есть такая особенность: мы с младых ногтей воспитаны всегда видеть ярко одетым совершенно голого короля (президента, губернатора, мэра, прокурора). Помните сказку Андерсена о голом короле? Дома, в узком товарищеском кругу мы немедленно прозреваем. Но не на работе, не в профессиональной среде, не во время выборов. Мальчик, сказавший вслух правду — «король голый», немедленно подвергается социальным, правовым и, увы, психиатрическим санкциям. Так было. Сегодня мы знаем о соответствующих документах из «Особой папки ЦК КПСС», о специальной «психиатрической» инструкции для работников Комитета Государственной Безопасности СССР и союзных республик. Тоталитарный СССР умер, мы стали полноправным членом мирового психиатрического клуба МКБ, но традиция осталась. Не у нас, украинских психиатров, а у нашего начальства — все тех же губернаторов, мэров, прокуроров, милиционеров.

Наши учебники по психиатрии дают схему. Жесткую схему, усвоив которую студент и молодой врач лишают себя навыка культуры сомнений. Как не имеет права работать хирургом врач, знающий лишь типичную картину проявлений воспаления аппендикса, так и психиатр, не знающий сомнений, опасен для клиента. В те же далекие 90-е годы прошлого века я неожиданно получил такой урок культуры сомнений в психиатрии США. Мой американский друг, знаменитый судебный психиатр профессор Лорен Рос взял меня с собой в качестве «молчащего гостя» на необычное собрание. В одном из американских городов жил человек, своим назойливым поведением досаждавший всем окружающим. Этого человека неоднократно задерживала полиция, но всегда отпускала — он не совершал правонарушений. Однажды он все-таки получил короткое тюремное наказание, но дальше все было как и прежде — повода для ареста он не давал. А окружающие продолжали страдать и жаловаться. Психиатры не находили у него признаков психической болезни, особенности его личности и поведения не давали оснований для его принудительной госпитализации и лечения. Шли годы, какие-то обстоятельства жизни и поведения этого человека вошли в зону компетенции Верховного суда США, и один из его членов специальным письмом предложил провести комплексное психолого-психиатрическое исследование этого неутомимого, но не опасного нарушителя общественного порядка. Я в качестве «молчащего гостя» наблюдал и слушал эту двухчасовую дискуссию. Профессионалы спорили — вежливо, но настойчиво. Единое мнение так и не было выработано. А я думал свою советскую думу, что на подобном собрании, пройди оно в Москве, советские «звездные» психиатры быстро и уверенно поставили бы этому мелкому, назойливому грешнику единственно правильный диагноз и назывался бы он, разумеется, вялотекущей шизофренией. Именно вялотекущей, ибо ни бреда, ни галлюцинаций у этого человека не было.

Скажете, история. В независимом украинском государстве такой диагностической категории давно нет. Поскольку нет ее и в единственном нашем диагностическом инструменте — Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Но проблема-то осталась: что делать с этими особенными личностями, докучливыми, назойливыми, вечно чего-то требующими «в соответствии с законом»? Что делать, когда местный прокурор просит нейтрализовать этого жалобщика и кверулянта психиатрическим стеснением (госпитализацией)? Раньше, в СССР, такое послушание психиатров было безопасным. Даже поощрялось. Именно поэтому в праздничные дни 1 мая и 7 ноября психиатрические стационары заполнялись всевозможными «странными» и «социально дезадаптированными» людьми, дабы праздник советский прошел без сучка и задоринки. Сегодня, в начале XXI века, правовые и социальные последствия такого «послушания» иные: жесткая реакция в масс-медиа, телевизионные картинки, наконец, решения Европейского суда по правам человека. Заказчики этих злоупотреблений всегда в стороне, письменных документов о «настоятельной просьбе» не существует. За все ответит психиатр — позором, а то и административным взысканием. Кстати, в период СССР офицеры КГБ (заказчики) письменных документов психиатрам также никогда не оставляли.

Концепция вялотекущей шизофрении академика Снежневского возникла не на пустом месте. Многие психиатры и в XIX, и в XX веке пытались как–то описать, оценить в клинических категориях эту зону клинического молчания между условной, эталонной нормой и выраженной психической патологией. К примеру, в 1962 году немецкий врач Ирль описал в качестве диагностического инструмента «интуитивное чувство шизофрении» [1]. Со времен Гризингера и Блейлера под психозом подразумевается болезнь личности, и это положение лежит в основе различия психических заболеваний и непсихотических отклонений психической деятельности от нормы, таких, к примеру, как психопатии, когда имеется в виду личностная дисгармония как перманентное свойство, а не вновь возникшее, ранее отсутствовавшее качество индивида. Пограничные между здоровьем и болезнью состояния в психиатрической литературе квалифицируются как «преморбидные», «донозологические», «субклинические», «состояния дезадаптации» и т.п. [2]. Понятие психической нормы также не является очевидным — как среднестатистическая величина, она не может быть величиной корректной, поскольку существует множество вариаций — этнических, географических, сезонных и им подобных. По аналогии с так называемой негативной теологией, утверждающей, что мы можем знать лишь то, что не есть Бог, в психиатрии мы можем знать лишь то, что не есть психическое здоровье. Более того, если подтвердятся догадки о неполной детерминированности психической деятельности человека, всем нам придется признать, что возможности научного познания ограничены, в данном случае принципиально [3].

Кто-то из российских психиатров начала ХХ века заметил: «Среди житейских правил обывателей — стремление выдавать ранимое сердце и чуткую совесть за душевную болезнь». Борцы за справедливость и родственные им ученые и изобретатели — действительно особенные личности. «Особенные» — не синоним «патологические», «больные» личности. Во 2-й половине прошлого века российская, как и вся советская, психиатрия остро пережила опасность «психиатризации» социальных девиаций. На мой взгляд, самым ярким примером такого психиатрического решения социальной проблемы является следующее. В 1970-е годы в Москве была помещена в стационар на принудительное лечение одинокая старушка, содержавшая в своей небольшой квартире несколько десятков кошек. Госпитализация была произведена по требованию соседей. Их чувства можно понять… Спустя год или два эта история стала объектом внимания контрольной группы Американской психиатрической ассоциации, прибывшей в СССР для поиска психически здоровых людей, помещенных в советские психиатрические стационары по политическим и религиозным мотивам. Так случилось, что я присутствовал при этом знаменательном разговоре американских и советских психиатров:

— Да, никакой острой симптоматики у этой пожилой дамы не было. Мы согласны с этим. Но представьте, в каких условиях жили ее соседи по дому!

— Представляем. Но почему нужно было из квартиры изымать даму, а не ее кошек? Почему роль социальных или ветеринарных служб в вашей стране выполняют психиатры?

В 1969 году в Москве была опубликована замечательная книга профессора Даниила Романовича Лунца [4] — того самого начальника печально известного Четвертого (политического) отделения Института судебной психиатрии им. Сербского. В основе книги лежала защищенная Лунцем ранее докторская диссертация. Это было первое и, пожалуй, последнее исследование экспертно-психиатрической теории и практики в СССР. Книга не имела грифа «секретно» или «для служебного пользования», поскольку содержала анализ весьма узкой и неинтересной широкой общественности сферы деятельности. Великолепная была книга! Многочисленные таблицы со статистическими данными прямо коррелировали с изменениями правовой политики в СССР, с изменениями в правоприменительной практике. Там, в книге Д.Р. Лунца, яркими мазками была нарисована картина полной зависимости экспертной деятельности в СССР от политической воли руководства страны.

Спустя пятьдесят лет мы можем спокойнее, трезвее оценивать и сам феномен такой диагностической категории, как «вялотекущая шизофрения», и само расширительное толкование психической болезни в СССР. Феномен обслуживания психиатрией внутренней политики в Советском Союзе очевиден. Показателен в этом отношении такой факт: первая экскульпация генерал-майора Петра Григоренко была предпринята в связи с его открытым публичным заявлением о диктаторских замашках руководителя страны Никиты Хрущева. Как только сам Хрущев был снят с должности, главный психиатр Министерства обороны СССР Тимофеев распорядился о немедленном освобождении Петра Григоренко из специальной психиатрической больницы МВД «в связи с выздоровлением». Согласитесь, интересный психиатрический аргумент — отстранение от власти руководителя государства…

Кто-то из английских психиатров назвал всю концепцию советской психиатрической системы 70–80-х гг. прошлого века «схоластической психиатрией». В значительной мере это правда. Безжизненная, формальная теория школы академика Снежневского покорила страну не ясностью доказательств, а властным императивом. Сопротивлялся интеллигентный Ленинград, сопротивлялся Киев (увы, не весь, только профессор И.А. Полищук), сопротивлялась Средняя Азия (профессор Ф.Ф. Детенгоф)… Всех задавили. Из советской психиатрии ушла культура сомнения. Взамен — тысячи, десятки тысяч всевозможных «особенных» граждан были принудительно госпитализированы в психиатрические больницы. Не только нарушители советской границы, пытавшиеся бежать из опостылевшей родины, не только «листовочники» и «анекдотчики». Лечили и «враждебно настроенных к советской власти» православных монахов из катакомбной православной церкви, и не регистрированных в Комитете по делам религий пятидесятников, адвентистов, буддистов, греко-католиков… И обыкновенных хулиганов и тунеядцев.

Диагнозы типа «вялотекущей шизофрении» и «паранойяльного развития личности», особенно в случаях наступления социальных и правовых последствий для клиента, всегда должны вызывать сомнение. Так, паранойя может быть понята только в непосредственной связи с той культурой, к которой принадлежит больной, так как бред представляет собой такое ложное убеждение, которое несовместимо с убеждениями именно данной культуры. Диагностика паранойи усложняется, когда речь идет о больном, принадлежащем к чужой и малознакомой культуре. Именно поэтому серьезные исследователи, работающие в зоне культуральной психиатрии и психотерапии, рекомендуют учитывать при диагностике и лечении существующие в определенной культуре нормы и традиционные взгляды [5].

Переложим это на недавние реалии нашего прошлого: врачи, работавшие в Институте им. Сербского в Москве, знавшие о существовании Библии и Евангелия только из курса так называемого научного атеизма в медицинском институте, оценивали симптоматику бреда у арестованных милицией и КГБ мужчин и женщин, совершавших буддистские ритуалы, живших в монастырском уединении в горах и т.д.

Старый житомирский врач рассказал мне следующую историю. 7 ноября 1969 года весь пылающий жаркой любовью к советской власти и КПСС житомирский трудящийся люд демонстрировал свои чувства перед трибуной, где внимал этим чувствам радости первый секретарь областного комитета партии с товарищами. Строго отрегулированную и тщательно продуманную демонстрацию трудящихся нарушила известная в городе молодая женщина, с советским флагом и ярким цветком присоединившаяся к колонне рабочих и инженеров местного электролампового завода. Когда заводчане с радостными возгласами прошли мимо начальственной трибуны, а молодая женщина осталась перед трибуной одна, она что-то искренне и радостно выкрикивала и посылала воздушные поцелуи первому секретарю областного комитета КПСС. С каждой секундой в толпе, стоявшей вблизи трибуны, нарастал смех: эта молодая женщина была известной в городе проституткой и состояла на учете в местной психиатрической службе с диагнозом «олигофрения в степени дебильности»… Как вы понимаете, от гнева начальства пострадал главный врач психиатрической больницы, а виновница «торжества» была надолго помещена в стационар «для лечения».

Многое изменилось… Но и сегодня, к сожалению, мы живем в ситуации превалирования политики над законом. В ситуации декларативного законодательства и не опирающегося на закон правоприменения. В стране существует политическая оппозиция, работает омбудсмен, прокуратура периодически посещает психиатрические стационары. В стране есть независимые масс-медиа. Но, как и прежде, некоторые наши начальники пытаются использовать психиатрию для давления на несогласных и неудобных сограждан. К счастью, мы, украинские психиатры, научились говорить «нет». Многое действительно изменилось.

Но осталась прежняя, извечная для психиатра проблема: как оценивать состояние людей, явно не являющихся «эталонными»? Если эти люди участвуют в общественных протестах, требуют соблюдения буквы закона, активно и открыто поддерживают оппозиционные партии и движения? Ответ очевиден: эти люди, как и все остальные наши сограждане, имеют право на нелюбовь или подозрительное отношение к власть имущим. Если мы в качестве судебных экспертов определяем полную вменяемость у жестоких насильников, серийных убийц и агрессивных грабителей и делаем это осознанно, в категориях доказательной медицины, и точно так же работают наши коллеги-психиатры во всем цивилизованном мире, то мы при всех попытках власть имущих давить на нас должны им пояснять: границы социальной и психической нормы далеко не всегда совпадают.

А влияние флуктуаций права, политических реалий и капризов власти не может и не должно быть для врача-психиатра ни медицинским, ни юридическим аргументом.