Газета «Новости медицины и фармации» 6 (495) 2014

Статья опубликована на с. 7-8 (Укр.)

Современный этап развития медицины характеризуется дальнейшей актуализацией неврологической патологии как одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения. Важнейшую роль в структуре заболеваний центральной нервной системы играют сосудистые поражения, как острые, так и хронические.

Сосудистые поражения головного мозга занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран. В Украине регистрируется около 100–120 тыс. инсультов ежегодно, показатели смертности от данной патологии превышают в 2,5 раза аналогичные показатели в странах Запада и составляют 91,3 случая на 100 тыс. населения, причем ишемический инсульт занимает первое место (44 %) в структуре смертности от цереброваскулярной патологии [13].

Вопросам своевременной диагностики и адекватного лечения больных в острой стадии инсульта посвящено значительное число публикаций. Разработаны стратегии специфической терапии, включающей применение реперфузии и направленной нейропротекции, апробированы с переменным успехом различные фармакологические средства с нейрометаболическим, мембранотропным и вазотропным механизмами действия. В то же время фармакотерапия инсульта в восстановительном периоде проводится, как правило, более рутинно и традиционно, нередко без учета доминирующей клинической симптоматики, особенностей и темпов восстановления неврологических функций, специфики клинико-фармакологических эффектов и уровня безопасности применяемых препаратов и т.д.

Основными направлениями лекарственной терапии в восстановительном периоде инсульта следует считать:

1) коррекцию артериального давления;

2) коррекцию реологических свойств крови;

3) стабилизацию тонуса мозговых сосудов;

4) нормализацию когнитивной и психоэмоциональной сферы;

5) общеукрепляющую терапию и стимуляцию адаптационных возможностей организма [5, 10, 24].

Следует отметить, что из вышеперечисленных направлений наиболее дискуссионным и малоразработанным остается выбор лекарственного препарата с целью коррекции когнитивных и психоэмоциональных нарушений. Причина этого кроется в известной недооценке упомянутых клинических синдромов практическими врачами-неврологами, традиционно уделяющими первоочередное внимание восстановлению двигательных и речевых функций, стабилизации артериального давления и т.д. При этом необходимо подчеркнуть, что игнорирование возникающих изменений в когнитивной сфере в раннем восстановительном периоде инсульта может приводить к развитию постинсультной деменции, существенно снижающей эффективность реабилитации и качество жизни пациентов и ухудшающей прогноз заболевания [12, 22].

Когнитивные нарушения в сочетании с психастенией и психомоторной заторможенностью в течение года после перенесенного инсульта возникают у 22–47 % пациентов, а деменции разной степени тяжести — у 25–34 % пациентов [24], причем риск смертности у постинсультных больных с деменцией увеличивается почти в 2 раза [23].

Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о значимости нарушений в когнитивной сфере у постинсультных больных и о необходимости их своевременной и адекватной коррекции.

С целью воздействия на когнитивные процессы в восстановительном периоде инсульта часто назначают ноотропные препараты или вазотропные средства с ноотропным компонентом действия. Однако большинство препаратов нейрометаболического и вазотропного типа действия эффективно воздействуют только на отдельные звенья нарушений нейрометаболических и нейромедиаторных процессов в условиях ишемии [2], что существенно снижает их клиническую ценность как инструментов комплексной терапии постинсультных больных. В результате такие пациенты нередко получают одновременно несколько лекарственных препаратов — и ноотропов, и вазотропов, что способствует нежелательной (и необязательной) полипрагмазии, ухудшению комплайенса в процессе лечения и его существенному удорожанию. Кроме того, следует помнить, что именно у постинсультных больных, значительную долю которых составляют лица пожилого и старческого возраста, особую актуальность приобретают вопросы безопасности фармакотерапии. Так, необходимо учитывать, что весьма часто назначаемый ноотропный препарат пирацетам, особенно у пожилых больных, может вызвать перевозбуждение, беспокойство, раздражительность, агрессивность, диспептические расстройства и даже усиление проявлений коронарной недостаточности. Такие популярные вазотропные препараты, как винпоцетин или нимодипин, могут вызывать клинически значимую гипотензию, головную боль, головокружение, аритмии, тахикардию, а циннаризин — способствовать развитию синдрома лекарственного паркинсонизма и усиливать депрессивные проявления [3, 8, 28].

Согласно современным концепциям клинической фармакологии, безопасность лекарственного препарата в значительной степени определяется селективностью его воздействия на организм. Не менее значима и необходимость минимизации неизбежной полипрагмазии в восстановительном периоде инсульта. В итоге при выборе препарата для коррекции постинсультных когнитивных, неврологических и психастенических расстройств следует предпочесть лекарственное средство, обладающее:

1) направленным, «точечным» действием на основные механизмы развития упомянутой патологии;

2) высоким уровнем безопасности и переносимости.

Сегодня в клинической неврологии сформировалась ситуация, когда у практического врача есть достаточно широкий выбор разнообразных препаратов преимущественно нейромедиаторного и вазотропного типа действия, позволяющих успешно решать задачи коррекции нейромедиаторного дисбаланса и/или стабилизации мозгового кровотока. Однако при этом третий важнейший компонент фармакотерапевтической стратегии в ангионеврологии — нейрометаболический — остается наиболее проблемным звеном клинической практики в силу следующих причин:

1) весьма ограниченный выбор лекарственных средств, обладающих комплексным политопным воздействием на метаболические процессы в нейронах, прежде всего в условиях их повреждения в результате ишемии;

2) недостаточно серьезное, в ряде случаев, отношение практических врачей к необходимости проведения направленной –нейрометаболической фармакотерапии, оценка данного направления лечебной стратегии как «вспомогательного», «фонового», «вторичного» и т.д.;

3) отсутствие в современной классификации нейротропных средств отдельной группы препаратов с преимущественно нейрометаболическим эффектом, что приводит к «перераспределению» немногочисленных лекарственных средств такого рода по другим группам, и прежде всего среди ноотропных средств. В то же время, несмотря на наличие в той или иной степени нейрометаболического компонента в действии ноотропов, понятие «ноотроп» отнюдь не тождественно понятию «нейрометаболические средства».

В связи с этим в современной фармакологии сформировалось новое направление — биоэнергетическая фармакология [14, 18], в основе которой лежат разработка, апробация и внедрение в практику лекарственных средств, направленно влияющих на процессы энергетического обмена, и прежде всего в митохондриях — основных «энергогенераторах» клеток. Такие препараты получили название «регуляторы энергетического обмена» (РЭО) [18]. Поскольку именно ишемия головного мозга является определяющим фактором в развитии важнейших нозологических форм в неврологической практике, вполне естествен особый интерес к возможностям применения препаратов РЭО в ангионеврологии.

Как уже упоминалось, нарушения энергетики клеточных структур непосредственно определяют механизмы развития оксидативного стресса, мембранной деструкции, нарушений рецептор-эффекторных реакций в нейромедиаторных системах, ослабление нейротрофических и нейропластических процессов и т.д. Поэтому РЭО потенциально способны не только повышать энергообеспечение нейронов, но и оказывать комплексное нейропротекторное действие.

В связи с вышеизложенным особого внимания заслуживает целесообразность применения в восстановительном периоде инсульта хорошо известного в кардиологии препарата, тем не менее существенно расширившего в последние годы свои горизонты и в неврологической практике, — мельдония.

Мельдоний — препарат с уникальным механизмом действия, не присущим другим представителям ноотропов и вазотропов. Именно поэтому представляется целесообразным анализ его возможностей в клинической практике.

Мельдоний — структурный аналог гамма-бутиробетаина — является средством с уникальным комплексным механизмом действия на нейрометаболические процессы в нейронах, в первую очередь нарушающиеся в рамках «ишемического каскада», а именно:

а) окисление жирных кислот;

б) биосинтез карнитина;

в) активность свободнорадикальных процессов;

г) регуляция сосудистого тонуса.

Гамма-бутиробетаин представляет собой физиологически активное вещество — предшественник карнитина в цепи метаболизма жирных кислот [4, 16]. Уже из этого можно сделать вывод, что мельдоний не является препаратом-ксенобиотиком, то есть чужеродным для организма химическим соединением, подобно большинству известных нейропротекторов, а его эффекты определяются теми или иными физиологическими потребностями нейронов в условиях ишемии и гипоксии.

Как известно, при ишемии и гипоксии, являющихся патофизиологической основой развития цереброваскулярной патологии, одним из ведущих компонентов повреждающего воздействия на клетку считается повышение транспорта жирных кислот через нейрональную мембрану, увеличение содержания свободного карнитина и активация карнитин-зависимого окисления жирных кислот [7, 15, 21]. Результатом этого является активация свободнорадикального окисления, приводящего к повреждению клеточных мембран, прежде всего митохондриальных, их деструкции и дегенерации. Поэтому важной целью фармакологического воздействия в описанных условиях следует признать ограничение процессов окисления жирных кислот и перевод энергообеспечения клеток на окисление глюкозы, так как данный процесс требует меньшего количества кислорода и может рассматриваться как максимально физиологический в состоянии гипоксии [26].

Под влиянием мельдония происходит блокада биосинтеза карнитина, осуществляемого с помощью транспорта длинноцепочечных жирных кислот через мембраны митохондрий. При этом данный препарат не влияет на транспорт короткоцепочечных жирных кислот, необходимых для поддержания физиологического уровня тканевого дыхания [4, 9, 15].

В результате реализации описанных эффектов происходит переключение энергетического метаболизма клеток на гликолитический путь, намного более экономный и эффективный в условиях гипоксии, что способствует существенному повышению адаптационно-компенсаторного потенциала нейронов и центральной нервной системы (ЦНС) в целом при ишемическом повреждении мозга. В конечном итоге именно данный механизм, направленный на активацию процессов гликолиза, является с физиологической точки зрения ведущим компонентом цитопротекторного действия мельдония.

В упомянутом действии мельдония можно выделить два принципиально важных компонента: один — через уже описанный механизм блокады накопления карнитина в нейронах, и второй, имеющий особое значение именно в ЦНС, — через активацию ферментов — пируватдегидрогеназы, непосредственно стимулирующей гликолиз, и гексокиназы, позволяющей обеспечить вовлечение наряду с глюкозой других гексоз в цикл Кребса как важный источник энергетического обеспечения клеток в условиях ишемии. Так как именно гексокиназа в значительной степени определяет скорость процесса гликолиза в мозге, то активация и экспрессия данного фермента обеспечивают интенсификацию утилизации глюкозы для синтеза АТФ [4]. С другой стороны, наиболее полно гексокиназный механизм действия мельдония проявляется в условиях сниженного содержания карнитина в нейронах, то есть оба описанных компонента его действия тесно взаимосвязаны и взаимодополняют друг друга. Результатом упомянутого действия служит уменьшение концентрации лактата в тканях (явлений лактат-ацидоза — одного из ведущих проявлений «ишемического каскада») и соотношения ацетил-КоА/КоА, а также повышение концентрации АТФ.

Таким образом, с помощью мельдония возможно осуществление комплексной нейропротекции — оптимизации энергообеспечения нейронов в сочетании с фармакологической защитой митохондрий, то есть реализация механизма нейропротекторного действия, мало либо вообще не затрагиваемого при применении других средств аналогичного типа действия.

Кроме того, важнейшей стороной действия мельдония, выгодно дополняющей и расширяющей его нейрометаболические эффекты, является его антиоксидантное действие.

В условиях нарушений энергообразующих реакций при ишемии и гипоксии и при неполном восстановлении кислорода происходит образование высокореактивных и потому токсичных свободных радикалов или продуктов, которые их генерируют. Патологическое воздействие свободных радикалов связано прежде всего с их влиянием на структурно-функциональные характеристики биологических мембран, что приводит к нарушениям их естественной транспортно-защитной функции, повышению микровязкости, изменению проницаемости для различных ионов и в результате — к изменениям в жизнедеятельности нейронов, а в дальнейшем — их деструкции и гибели [17].

Повышенная продукция свободных радикалов является одной из существенных причин длительного спазма церебральных сосудов, прогрессирования постишемического отека и дегенерации нейронов за счет нарушения целостности мембран при различных формах нарушений мозгового кровообращения. Именно поэтому антиоксидантная фармакотерапия является одним из важных направлений развития стратегии нейропротекции, а разработка препаратов с направленным антиоксидантным действием входит в число ведущих направлений экспериментальной и клинической нейрофармакологии.

Следует сразу подчеркнуть, что спектр антиоксидантных эффектов мельдония существенно отличается от действия других подобных средств своей широтой и физиологичностью и включает:

1) активацию естественной антиоксидантной системы организма (ферменты супероксиддисмутаза, каталаза);

2) ингибирование свободнорадикального окисления липидов за счет снижения карнитин-зависимого окисления жирных кислот;

3) стимулирование образования оксида азота (NO) через повышение концентрации гамма-бутиробетаина и NO-зависимого связывания свободных радикалов [7, 15].

В итоге мельдоний действует и как блокатор, и как «ловушка» свободных радикалов, что обеспечивает максимальную полноту реализации его антиоксидантного действия.

Наконец, в силу своего активирующего воздействия на ацетилхолиновые рецепторы мельдоний стимулирует индукцию биосинтеза NO, являющегося ацетилхолин-зависимым процессом. Известно, что NO, помимо уже упоминавшихся антиоксидантных свойств, обладает мощным вазодилатирующим действием, способствуя ослаблению проявлений сосудистого спазма, в том числе и в сосудах головного мозга, и уменьшению ишемии, периваскулярного отека и т.д. [15, 25]. В результате мельдоний оказывает селективное воздействие именно на ишемизированную зону мозга, практически не влияя на интактные участки, что является важнейшей характеристикой препарата с точки зрения препятствования развитию феномена обкрадывания [7].

Кроме того, мельдоний в силу своего комплексного действия обладает и другими ценными с клинической точки зрения характеристиками: он уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, улучшает капиллярное кровообращение и микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает эластичность мембраны эритроцитов [4, 7], то есть проявляет сочетанные вазотропные и реологические эффекты, весьма важные в плане воздействия на основные звенья патогенеза цереброваскулярной патологии и не имеющие аналогов среди препаратов как нейрометаболического, так и вазотропного типа действия.

Таким образом, описанные фармакологические эффекты мельдония послужили основанием имеющегося положительного опыта его применения в ангионеврологии.

В клинической практике в результате проведенных обширных испытаний был выявлен комплексный поликомпонентный эффект мельдония в отношении патологических симптомов в рамках острого (восстановительный период инсульта) и хронического нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия), а именно — ослабление проявлений когнитивных нарушений (улучшение оперативной памяти, внимания, концентрации), цефалгического и астенического синдромов, нормализация психоэмоционального баланса, реологических свойств крови и гемодинамических параметров [1, 6, 8, 11, 16, 27]. Особо следует отметить уменьшение степени гемипареза и очаговой симптоматики [11] — эффектов, очень ценных в клиническом отношении и нечасто наблюдаемых при применении препаратов нейрометаболического типа действия. Также важно подчеркнуть, что эффекты мельдония не только проявлялись на уровне клинической симптоматики, но и были визуализированы путем КТ/МРТ-исследования, подтвердившего усиление перфузии как в коре, так и в белом веществе обоих полушарий мозга, причем наиболее выраженно — именно в зоне ишемического очага. Важно отметить, что данные клинические эффекты четко коррелировали со степенью выраженности антиоксидантного действия препарата, выявляемого по серии показателей (снижение интенсивности перекисного окисления липидов, повышение активности супероксиддисмутазы и др.) [4, 16].

В конечном итоге клинические эффекты мельдония непосредственно способствуют улучшению качества жизни пациентов [17, 19].

При острых нарушениях мозгового кровообращения мельдоний рекомендуется вводить в дозе 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида в течение 10 дней, после чего желателен переход на прием пероральных форм до окончания курса лечения длительностью 4–6 недель. В то же время в ряде проведенных исследований показана целесообразность внутривенного введения мельдония при ишемическом инсульте в указанной дозе сроком до 3 недель [11, 15]. Имеются также сообщения как об успешном применении более высоких доз мельдония и более длительно при ишемическом инсульте (1000 мг/сутки в течение 20 дней с последующим переходом на пероральный прием также в дозе 1000 мг в течение 8 недель) [11], так и о возможности эффективного применения мельдония относительно коротким курсом при данной патологии (500 мг/сутки в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием при общей длительности курса лечения 3 недели) [4]. При хронических формах цереброваскулярной патологии, как правило, рекомендуется прием пероральных лекарственных форм мельдония, однако получены данные об эффективности парентерального введения препарата в отношении коррекции субъективных симптомов и очаговых неврологических проявлений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и в восстановительном периоде инсульта (500 мг внутривенно в течение 20 дней) [17]. В итоге очевидно, что возможности парентерального пути введения мельдония превышают принятые на сегодняшний день рекомендации и заслуживают дальнейшего изучения как с точки зрения применения более длительного курса введения и более высоких доз в остром периоде ишемического инсульта, так и обоснования целесообразности использования парентеральных форм при других видах ангионеврологической патологии.

Лечение мельдонием характеризуется весьма благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью. Из побочных эффектов изредка отмечались аллергические реакции (кожная сыпь, эритема, отечность), возбуждение, тахикардия, диспептические реакции. Серьезные побочные эффекты не описаны.

Таким образом, мельдоний можно охарактеризовать как нейрометаболический и вазотропный препарат с комплексным и вместе с тем «точечным» механизмом действия в отношении ведущих звеньев патогенеза цереброваскулярной патологии, вполне соответствующий современным критериям инструмента нейропротекторной терапии и способствующий решению основных целей и задач клинической ангионеврологии.

Среди препаратов мельдония на фармацевтическом рынке Украины особого внимания заслуживает отечественный препарат Метамакс производства фармацевтической фирмы «Дарница» в форме капсул по 250 мг мельдония и раствора для инъекций (ампулы по 5 мл; 1 мл = 100 мг мельдония). Подобное сочетание дозовых форм позволяет:

1) максимально индивидуализировать лечение в зависимости от диагноза, анамнеза, состояния больного, особенностей сопутствующей фармакотерапии;

2) эффективно комбинировать различные дозовые режимы и схемы;

3) обеспечивать комплайенс в процессе лечения.

Метамакс выпускается в полном соответствии с европейскими критериями качества и одновременно является одним из наиболее доступных препаратов мельдония в Украине, что существенно расширяет возможности и перспективы его применения в отечественной клинической практике.

В целом стратегия нейропротекции сегодня является одной из наиболее перспективных в восстановительном периоде инсульта, а разработку и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов — нейропротекторов широкого спектра действия можно рассматривать как важное направление в современной клинической нейрофармакологии и нейрофармакотерапии.