Газета «Новости медицины и фармации» 6 (495) 2014

Статья опубликована на с. 24-25 (Мир)

Лечение пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) представляет сложную задачу. Одним из важнейших элементов лечебной стратегии является уменьшение выраженности синдрома стенокардии или его устранение, что позволяет существенно улучшить качество жизни больных. Одной из классических групп антиангинальных препаратов являются нитраты; они по-прежнему находят широкое применение в клинической практике. Целью настоящей работы явилось рассмотрение современных позиций этой группы лекарственных средств с учетом опубликованных недавно Рекомендаций по лечению больных со стабильной коронарной болезнью сердца (European Society of Cardiology — ESC, 2013) и со стабильной ИБС (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA, 2012).

Общий взгляд на новые Рекомендации ESC, 2013и ACC/AHA, 2012

Подробное рассмотрение этих документов выходит за рамки данного сообщения. Уже подготовлены и в скором будущем будут приняты соответствующие отечественные Рекомендации. Здесь лишь кратко перечислим некоторые важные особенности новых европейских и американских Рекомендаций.

1. Большое внимание в них уделено рассмотрению вопросов диагностики хронической ИБС, включая современные высокотехнологичные визуализационные методы (позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография и др.).

2. Обращено внимание на необходимость определения предтестовой вероятности наличия значимых коронарных поражений (с учетом возраста, пола и характера жалоб). Выбор дальнейших диагностических шагов (выполнять или нет инструментальные тесты, что именно из них выбирать — пробы с физической нагрузкой или визуализационные) строится именно на основе этого показателя.

3. По-прежнему большое значение придается изменениям образа жизни пациентов; постоянному образованию больного и его родственников (обеспечение понятной информацией о состоянии здоровья и лечебных подходах); регулярной оценке приверженности к лечению.

4. Нитроглицерин в сублингвальной форме или в виде спрея рекомендован для немедленного облегчения стенокардии.

5. Официально принято понятие оптимальной медикаментозной терапии, которое включает применение по крайней мере 1 длительно действующего антиангинального препарата в сочетании со всеми препаратами, уменьшающими степень сердечно-сосудистого риска (ацетилсалициловая кислота + статин + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или сартан).

6. Специально указано, что в лечении больных с хронической ИБС следует использовать средние или высокие дозы статинов (например, аторвастатин в дозе 20–80 мг/сут); низкие дозы применяются преимущественно для целей первичной профилактики.

7. Подробно представлена информация о показаниях к выполнению коронарной ангиографии (КАГ), которые можно вкратце суммировать следующим образом. Направлению на КАГ подлежат:

1) больные, у которых на оптимальной медикаментозной терапии сохраняется стенокардия ФК ≥ III;

2) пациенты со стенокардией ФК ≤ II, у которых на основании клинических данных (с учетом возраста, пола, наличия сахарного диабета, других факторов риска) устанавливается высокий уровень сердечно-сосудистого риска;

3) лица, у которых диагноз остается неясным, несмотря на использование неинвазивных методов обследования.

8. Детально обсуждаются цели выполнения КАГ, показания к коронарной реваскуляризации, выбор ее метода (стентирование или аортокоронарное шунтирование), лечебные подходы после реваскуляризации (в частности, подтверждена желательность длительной — до 12 месяцев — двойной антитромбоцитарной терапии ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем после стентирования).

9. Перечислены подходы, которые не следует использовать у лиц с хронической ИБС для уменьшения сердечно-сосудистого риска (гормонозамещающая терапия эстрогенами, витамины В, С, В₆, В₁₂, бета-каротин, фолиевая кислота, препараты чеснока, добавки селена и хрома).

Позиции нитратов длительного действия в Рекомендациях ESC, 2013 и ACC/AHA, 2012 представлены ниже. Как видно, нитраты продолжают рассматриваться в качестве одного из важных антиангинальных подходов. Они применяются обычно в добавление к бета-адреноблокаторам и/или блокаторам кальциевых каналов в случае их недостаточной эффективности, а также вместо них при непереносимости.

Нитраты продленного действия при хронической ИБС, доказательная база и особенности применения (адаптировано из Рекомендаций экспертов ESC, 2013 и ACC/AHA, 2012)

Доказательная база антиангинальных препаратов:

— ESC, 2013*: первой линией лечения для контроля стенокардии и ЧСС являются бета-АБ и/или БКК (I/A). В качестве второй линии лечения рекомендуется добавление нитратов продленного действия или ивабрадина… с учетом ЧСС, АД и переносимости (IIa/B). Может быть использован и триметазидин (IIb/B);

— ACC/AHA, 2012*: начальная терапия для устранения ангинальных симптомов должна включать бета-АБ (I/B). БКК или нитраты продленного действия могут быть использованы:

1) при наличии противопоказаний к применению бета-АБ или их непереносимости (I/B);

2) в добавление к бета-АБ, если их эффект недостаточен (I/B). В качестве альтернативы бета-АБ могут быть использованы длительно действующие недигидропиридиновые БКК (верапамил или дилтиазем) (IIa/B).

Особенности эффекта нитратов продленного действия:

— нитраты эффективны в лечении всех форм стенокардии;

— применение нитратов ассоциировано с (1) уменьшением потребности миокарда в кровоснабжении (вследствие снижения напряжения стенок камер сердца в условиях уменьшения пред- и постнагрузки — вследствие венозной и системной вазодилатации) и (2) увеличением доставки крови к миокарду (коронарная вазодилатация);

— на фоне нитратов улучшается переносимость физической нагрузки, увеличивается время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ, а также время до появления ангинальной боли. По выраженности этих эффектов, а также по частоте отмены из-за развития побочных эффектов нитраты в прямых сопоставлениях были сравнимы с бета-АБ и БКК;

— имеются 3 варианта нитратов продленного действия:

1) препараты нитроглицерина;

2) изосорбида динитрата;

3) изосорбида мононитрата.

При подборе дозировок всех этих препаратов важно использовать принцип титрования для достижения адекватного эффекта при применении наименьших дозировок (с целью снижения риска развития головной боли, уменьшения вероятности развития нитратной толерантности, улучшения приверженности). Эффективность различных вариантов нитратов продленного действия, вероятно, сравнима.

Нитраты продленного действия при хронической ИБС, переносимость, нерекомендованные комбинации, толерантность(адаптировано из Рекомендаций экспертов ESC, 2013 и ACC/AHA, 2012)

Переносимость нитратов продленного действия:

— нитраты продленного действия обычно хорошо переносятся (особенно при соблюдении режима титрования при подборе дозы);

— наиболее распространенные побочные эффекты — головная боль, покраснение лица, гипотензия;

— интенсивность головной боли, развивающейся на фоне нитратов, может существенно уменьшиться при продолжении их приема на протяжении нескольких недель. Для уменьшения этой боли в начальном периоде приема нитратов могут быть применены анальгетики, аспирин;

— при резком прекращении приема нитратов возможно усиление ангинального синдрома, о чем следует предупредить больного. Этот эффект может быть ослаблен путем постепенного снижения дозы или при добавлении к лечению других антиангинальных препаратов;

— нитраты противопоказаны при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии, а также при тяжелом аортальном стенозе.

Нерекомендованные комбинации:

— противопоказано применение нитратов в течение 24 часов после применения силденафила и 48 ч — тадалафила (для варденафила четко этот период не установлен). Эти ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил и варденафил) нельзя применять в течение 24 ч после приема нитратов продленного действия (риск развития значимой гипотензии, например снижения систолического АД на 25 мм рт.ст. и более);

— нитраты не следует использовать в сочетании с aльфа-адреноблокаторами. У мужчин с заболеваниями предстательной железы, получающих тамсулозин (a1А-адреноблокатор), применение нитратов возможно.

Нитратная толерантность:

— нитратная толерантность — одна из основных причин, ограничивающих применение нитратов. Механизмы развития недостаточно ясны и требуют дальнейшего изучения (эндотелиальная дисфункция, связанная с накоплением активных кислородных радикалов (?));

— предупредить развитие нитратной толерантности возможно путем:

1) создания в режиме приема нитрато-свободных промежутков адекватной продолжительности (не менее 12 ч для изосорбида динитрата в режиме по 20 мг 2 р/день, а для более высоких доз динитрата — ≥ 40 мг на прием и мононитрата — 50 мг на прием (желательно применять 1 раз в сутки));

2) сочетания с ингибиторами АПФ (в нескольких небольших сообщениях также указывается на возможность использования с этой целью аторвастатина, карведилола и омега-3-полиненасыщенных жирных кислот.

Насколько часто нитраты длительного действия используются в лечении больных с хронической ИБС?

В табл. 1 приведена частота использования нитратов длительного действия в нескольких крупных исследованиях, проводившихся в течение последних 10 лет. Как видно из табл. 1, около половины включенных в эти исследования больных с хронической ИБС постоянно получали эти препараты. Здесь следует отметить, что стенокардия имела место не у всех пациентов в этих исследованиях, так что доля лиц, получавших нитраты, среди имевших стенокардию будет еще более высокой. Представленные цифры свидетельствуют о важности группы нитратов длительного действия для реальной клинической практики, об их популярности, а также о значительной степени врачебного доверия к этому классу лекарственных препаратов.

Основные принципы использования нитратов длительного действия у больных с хронической ИБС суммированы ниже. Подводя итог представленному нами обсуждению, можно говорить о сохранении нитратами весомого места в лечении этих пациентов. Появление новых классов лекарственных средств при хронической ИБС (в т.ч. антиангинальных) явилось важным достижением, серьезно расширившим наши возможности в лечении подобных больных; однако оно существенно не поколебало уверенной позиции нитратов длительного действия.

Что важно помнить практикующему врачу о применении нитратов длительного действия

— Нитраты длительного действия — по-прежнему одна из надежных и широко применяемых групп антиангинальных препаратов.

— Высказываемое рядом экспертов мнение о возможности ухудшения эндотелиальной функции на фоне применения этих препаратов:

1) касается лишь ситуации, когда развилась/развивается нитратная толерантность (если не допустим ее развития, не будет и этого нежелательного эффекта);

2) не представляет собой бесспорно доказанной точки зрения, остается предметом дискуссий и нуждается в дальнейшем изучении.

— Нитраты длительного действия, несмотря на свое продолжительное применение в клинической практике, не перешли в разряд устаревших лечебных подходов.

— Нитраты отчетливо улучшают качество жизни у больных с ангинальным синдромом (устраняя/уменьшая приступы стенокардии). В то же время нет доказательств их благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз.

— Нитраты у лиц с хронической ИБС следует применять для предупреждения ангинальных эпизодов (обычно в добавление к бета-адреноблокаторам и/или блокаторам кальциевых каналов либо при их непереносимости). При отсутствии стенокардии препараты этой группы обычно не применяются (иногда в качестве 5–6-го препарата могут быть назначены как дополнительное антигипертензивное средство — в основном у пожилых пациентов).

— При применении нитратов длительного действия требуется принять меры к предупреждению развития нитратной толерантности. Самая действенная из них — создание в режиме их приема нитратосвободных промежутков адекватной продолжительности (не менее 12 ч для изосорбида динитрата в режиме по 20 мг 2 р/день, а для более высоких доз динитрата — ≥ 40 мг на прием и мононитрата — 50 мг на прием (желательно применять 1 раз в сутки)).