Газета «Новости медицины и фармации» 6 (495) 2014

Статья опубликована на с. 28-29 (Мир)

Заглавие не имеет ничего общего, например, с заключением под стражу и ни с другими понятиями, не имеющими непосредственного отношения к работе врача. В частности, к тщательно выверенной скрупулезной записи. Самая нелюбимая часть моей врачебной работы. Какое там нелюбимая? Ненавидимая! Но что забавнее всего, именно заключение попросили у меня приятели по поводу одной моей недавней публикации. Ну, пусть не заключение, а всего лишь попросили высказать мнение врача, написать отзыв на публикацию по поводу шарлатанства во врачевании.

Я пытался убедить приятелей в том, что они обратились не по адресу, что речь идет о публикации не в медицинском журнале. Не заключение, конечно, а отзыв мог быть, например, по поводу языка изложения, композиции, образности и прочих элементов рассказа, очерка или эссе. Хотя я даже не в состоянии определить жанр публикации. Я ведь врач, а не литератор. Будь это статья в медицинском журнале, мог бы высказать свое мнение. Но мнение о враче в неврачебной среде? Ни в коем случае!

Приятелей огорчил, даже обидел мой отказ. Для оправдания мне пришлось рассказать им историю одного заключения. Заключения медицинского.

Сразу после репатриации мне предстояло подтвердить в Израиле для получения диплома специалиста, что я действительно врач, а не проходимец, не обладатель купленного диплома об окончании медицинского института. Именно такие слухи в ту пору распространялись в Израиле о врачах, приехавших из Советского Союза. Вероятно, это кому-то понадобилось. Беда только в том, что иногда слухи были не без основания. К счастью, только в редчайших случаях.

Для подтверждения диплома следовало после пяти месяцев изучения иврита в ульпане проработать три месяца в больнице. В первые же дни шестого месяца пребывания в Израиле я начал безуспешно преследовать чиновницу по трудоустройству, не догадываясь о причине ее убегания. В ту пору о половом насилии, кажется, еще не говорили. Во всяком случае, я еще не слышал о мощной сексуальной активности наших мужчин. Наконец, преследование увенчалось успехом. С колоссальным трудом мне удалось уговорить симпатичную чиновницу побеседовать со мной. Явно смущаясь, она осведомилась, согласен ли я работать в больнице не рядом с центром абсорбции, в котором мы жили, а в другом городе. Разумеется, я немедленно согласился.

— Ну, в таком случае, слава богу! Поезжайте в Кфар-Саву к профессору Комфорти.

— Комфорти израильтянин? — удивился я. Толстый том «Оперативной ортопедии» профессора Комфорти был в Киеве моей настольной книгой.

Первая встреча с профессором Комфорти оказалась более чем сердечной.

— Деген, у меня не было представления о том, что вы еврей! Я очень внимательно следил за вашими публикациями. Знаете, мы пересеклись с вами в методике лечения болезни Пертеса.

Три месяца работы в отделении профессора Комфорти оказались для меня компенсацией, наградой за все беды, неудачи и унижения в предыдущие двадцать шесть лет врачебной деятельности. Пир в мою честь, устроенный врачами отделения после завершения трех месяцев работы, остается в моей памяти одним из самых ярких праздников. В официальном документе, выданном мне Комфорти, кроме заверения в том, что я могу возглавить ортопедическое отделение в любой больнице Израиля, была фраза: «Деген не раз выступал против мнения руководителя отделения и доказывал свою правоту». Поздравить меня пришли мои друзья-однокурсники, работавшие врачами в Израиле три года и более. Они не поверили, что в официальном документе может быть такая фраза. «Зная твой характер, — сказали они, — мы ведь предупредили тебя, чтобы ты не открывал рта даже в случае, если заведующий отделением черное назовет белым. Заведующему отделением в Израиле не возражают, если не желают быть вышибленным. А уж написать такую фразу! В Израиле подобного не напишут даже родному брату», — уверяли они. Пришлось показать документ. Я храню его и сейчас, как память о выдающемся враче и дорогом человеке — профессоре Комфорти.

Но был на банкете еще один момент, ради которого пришлось упомянуть все, изложенное выше. Комфорти вдруг обратился к врачам и спросил:

— Рассказать ему?

— Можно, — ответили врачи. — Он поймет.

— Почему ты должен был приехать ко мне в Кфар-Саву из пригорода Иерусалима и три месяца жить вдали от жены, от дома? Почему, не имея ни гроша, следовательно, лишенный возможности пользоваться автобусом, ты должен был пешком, на израненной ноге, ежедневно вышагивать по пять километров в оба конца, так как больница, к тому же, не предоставила тебе жилища? Причина хоть и подлая, недостойная настоящего врача, но, к сожалению, простая. Чиновница по трудоустройству обратилась к нашему коллеге, заведующему ортопедическим отделением больницы (Комфорти назвал больницу и фамилию профессора), и сказала, что новый репатриант должен пройти банальную процедуру для получения диплома специалиста. «Пусть приходит, — ответил профессор. «Запиши фамилию врача, — сказала чиновница. — Деген». «Деген? Из Киева? Он в Израиле? У меня нет места».

Прошло несколько лет. В Иерусалиме под квартирой замечательного врача-терапевта, моей однокурсницы, произошел взрыв. С тяжелой травмой она поступила именно в то ортопедическое отделение, в котором для меня не нашлось места. Услышав о взрыве, мы с женой немедленно поехали навестить однокурсницу. Один из переломов оказался обработанным ниже всякой критики. Причем перелом, при котором отломки кости легко и просто сопоставляются даже начинающим ортопедом. Но оказалось, что отломки сопоставлял не начинающий ортопед, а сам заведующий отделением. Так он продемонстрировал свое особое отношение к популярной в городе коллеге, к тому же — к уважаемому врачу. Меня действительно нельзя обвинить в особой деликатности. Реакция моя была соответствующей. Как-никак вокруг врачи. Единственным неврачом была моя жена. Я тут же предложил свои услуги. Второй профессор улыбнулся и сказал, что читал мою статью о новом способе сопоставления отломков при таком переломе. Но сейчас он сам исправит. Исправил. Прощаясь со мной, прошептал: «Надеюсь, теперь ты понимаешь, почему босс не нашел для тебя места в нашем отделении?»

Да, второй профессор, безусловно, был профессором. А заведующий отделением? Странный вопрос! Заведующим отделением не может быть непрофессор. Так почему же отделением не заведует второй профессор, а руководит профессор, приехавший из Америки? Впрочем, в ту пору я уже кое-что слышал о сомнительных назначениях.

Прошло еще несколько лет. Ко мне на костылях пришла женщина пятидесяти восьми лет с просьбой дать ей врачебное заключение, фактически — юридический документ, необходимый для подачи требования профессору-ортопеду о компенсации по поводу произведенной им операции, ставшей причиной тяжелой инвалидности. Разумеется, не из его кармана. У профессора есть страховка, которая оплатит причиненный им вред.

Тут уже начинается фантасмагория. Оказалось, что женщина работала старшей операционной сестрой в том самом ортопедическом отделении, в котором для меня не нашлось места. Оказалось, что ее оперировал тот самый профессор, заведующий отделением. До этого момента ничего необычного. Но когда я услышал, что пятидесятивосьмилетней женщине сделана операция Чиари, у меня в ушах почернело. Максимальный возраст ребенка (ребенка!), которому можно сделать операцию Чиари, — восемь лет. Понимаете? Восемь, а не пятьдесят восемь! Я осторожно сказал:

— Вы ведь опытная операционная сестра. Неужели вам не было известно, что вы несколько старше восьми лет?

— Знала. И спросила босса. Но он уверил меня в том, что небольшая модификация позволит получить положительный эффект и в моем возрасте.

У меня не было ни малейшего сомнения в том, что профессор, репатриировавшийся из Америки, окончивший американский университет и американскую врачебную школу, не мог не знать, что такое операция Чиари, какие для нее показания и противопоказания. Как же он решился совершить подобное? Не знаю. У меня нет объяснения.

Женщина, к тому же медицинский работник, нуждалась всего лишь в медицинском заключении, без которого она не могла на бюрократических путях получить причитающуюся ей компенсацию по инвалидности. В медицинском заключении не будет никакого погрешения против истины. Правда. Одна только правда. Ничего, кроме правды. К тому же я наконец отчетливо представил себе, почему профессор не пожелал меня видеть в своем отделении.

Скажете, что я злопамятен? Да, злопамятен. Избирательно. Есть вещи, которые не прощаю врачам. Не прощаю причинения вреда больному человеку. В чем же дело? Напиши объективное врачебное заключение. Всего лишь.

У обратившейся ко мне пациентки, у бывшей старшей операционной сестры, а сейчас — у тяжелого инвалида, я попросил прощения и сказал, что медицинского заключения дать не могу.

Дня через два позвонил мне профессор, заведующий ортопедическим отделением другой иерусалимской больницы, хороший специалист и не менее хороший человек.

— Деген, я должен извиниться перед тобой. Это я послал ее к тебе за медицинским заключением. В полнейшей уверенности в том, что ты ей медицинского заключения не дашь. Мне просто хотелось показать тебе, почему тот тип не желал твоего присутствия в своем отделении.

Ах ты, сукин сын, подумал я, улыбнувшись. И этот профессор отказал. Значит, есть в Израиле врачи, соблюдающие коллегиальность. Приятно. Тем более, служба национального страхования может обойтись без медицинского заключения.

Но всему в жизни: и во врачевании, и в отношениях между коллегами — есть предел и границы. Случаются моменты, когда ты обязан официально выступить против коллеги.

Ко мне обратилась медицинская сестра нашей больничной кассы. Увидел я ее впервые, так как работали мы в разных городах.

Несколько лет назад ее сын, молодой танкист, спрыгнув с танка, ушиб коленный сустав. В течение нескольких дней он терпел боль, не придал ей серьезного значения. Но боль не прекращалась, и он обратился к армейскому врачу. Врач, ничего не обнаружив, посчитал солдата симулянтом. Примерно через полгода после травмы непрекращающиеся боли попытались ликвидировать физиотерапией. Состояние молодого человека ухудшалось. В конце концов больного направили на консультацию к опытному ортопеду. Где-то через полтора-два года после травмы диагностировали синовиому. Выяснилось, что синовиома злокачественная. Ногу ампутировали на уровне средней трети бедра. Бывший танкист потребовал, чтобы его признали инвалидом Армии Обороны Израиля. Ему отказали. Началась волокита. Для доказательства правоты своего отказа армия представила врачебные заключения двух видных профессоров-ортопедов. Медсестра посчитала заключения армии необъективными и подала в суд. Понадобилось беспристрастное объективное врачебное заключение. По этому поводу она обратилась ко мне.

Больного я не видел. В этом не было необходимости. Но историю болезни и особенно медицинские заключения профессоров изучил тщательнейшим образом.

Мое заключение состояло из трех пунктов. В первом, как и положено, я представился, рассказал коротко о себе. Обратил внимание на основное доказательство профессоров, что травма не является причиной синовиомы. Не без некоторого легкого ехидства подчеркнул, что, как видно из моего резюме, я имел возможность наблюдать бόльшее количество травм, чем наблюдали мои уважаемые коллеги. Поэтому неоднократно наблюдал синовиомы именно вследствие травм. Но, помимо промаха, объясняемого относительно небольшим количеством наблюдавшихся больных, есть в заключениях моих уважаемых коллег более серьезный недостаток. Существует около тридцати видов синовиом. Какая именно из этих тридцати синовиом была у солдата? Уважаемые коллеги не знают. Не та ли, в этиологии которой именно травма? Во втором пункте подчеркнул, что не могу обвинить врачей в том, что так поздно был поставлен диагноз. Ранняя диагностика синовиомы представляет большие трудности даже для опытного ортопеда. Однако физиотерапия злокачественного новообразования, лечение токами ультравысокой частоты, электрофорез, диадинамик причинили несомненный вред, что, безусловно, известно моим уважаемым коллегам. Как же, увидев причиненный больному вред, они могли дать врачебное заключение против него? И наконец, третье — моральный аспект. Злокачественное новообразование послужило причиной высокой ампутации ноги. Могут ли мои уважаемые коллеги предположить, сколько еще, несмотря на ампутацию, остается жить пациенту? И после всего этого отказать молодому человеку в минимальной компенсации, в признании инвалидом Армии Обороны Израиля?

Три автора врачебных заключений были примерно ровесниками. Лет шестидесяти. Седовласый интеллигентного вида судья — лет на пять старше нас. Три врачебных заключения он выслушал, как игрок в покер. Бесстрастно. Ни один мускул не дрогнул на окаменевшем лице. Потом неторопливо прочел написанное нами. Потом посмотрел на сидящих рядом авторов врачебного заключения, представленного армией, и промолвил:

— Ваши имена, уважаемые профессора, мне известны. Вы справедливо популярны в Израиле. Профессора Дегена я увидел впервые. И, признаюсь, не слышал о нем ничего. Что касается иврита, то у вас он значительно лучше, чем у профессора Дегена. Но что касается врачебных заключений, то у профессора Дегена оно более убедительное, да и вступительная часть о его опыте производит сильное впечатление. Это специалист. Поэтому суд вынес решение, что (судья назвал фамилию больного) является инвалидом Армии Обороны Израиля.

Судья ушел. Мы пожали друг другу руки. Одного из профессоров я не просто знал. Можно считать, что мы были почти приятелями. В свое время нас познакомил Комфорти. Я нередко пользовался услугами этого профессора, а он ничего не получал взамен. Сейчас, все еще не выпуская моей руки, он спросил:

— Ты и на сей раз завершил свое заключение дежурной фразой?

Я улыбнулся и кивнул. Нет другого выхода. Дежурную фразу, как он выразился, я был вынужден вписать. Звучала она так: «Это врачебное заключение я дал без оплаты, без гонорара…» Дело в том, что врачебное заключение стоило минимум две тысячи американских долларов. С суммы гонорара следовало уплатить налог. Так вот, чтобы налоговые бандиты не взяли меня за горло, чтобы не заставили уплатить налог с гонорара, которого не получал, я должен был обезопасить себя такой фразой.

На эту фразу я снова обратил внимание матери бывшего солдата-танкиста, когда она примчалась ко мне, все-таки пытаясь уплатить. В дополнение я отчитал ее, сказав, что это позор, когда врач берет гонорар у своих коллег или у членов семьи коллег.

— Да, — ответила медсестра, — но ведь в Израиле так принято. Мне кажется, что даже профессора после суда не особенно одобрили ваше поведение.

Забавно, что много лет спустя почти такое же я услышал из уст замечательного человека, профессора Арье Эльдада.

— По-моему, к сожалению, мы с тобой единственные в Израиле профессора, если можно так выразиться о двоих, которые не берут гонорара у своих пациентов.

Ну что же, печально.

Но я отвлекся от заключения, или вернее — отзыва, который попросили у меня приятели. Мне показалось, рассказанное убедило их в том, что даже профессиональное заключение врача по поводу далекой от научной, простой популярной публикации другого врача в ненаучном журнале не принесет ничего, кроме никому не нужных обид.

Более подробно разворачивать тему мне не хотелось. Если бы речь шла только о шарлатанстве в медицине, то вообще не было бы никакой дискуссии. И меня вполне обоснованно можно было бы упрекнуть в увиливании. Но автор, возможно, неумышленно, не изучив соответствующей литературы, причислил к шарлатанству некоторые методы врачевания, статистически достоверно доказавшие успешность. Иногда эти методы действительно по-шарлатански не включены в традиционную медицину.

Но это уже другой вопрос.