Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (497) 2014 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 12-16

Одним из важнейших направлений реформирования отечественной медицины, приближения ее к европейским стандартам, совершенствования системы взаимоотношений «врач — больной» на уровне первичной медико-санитарной помощи в настоящее время является развитие института семейных врачей. Перспективы организации и внедрения системы семейной медицины основаны прежде всего на ее базовых, концептуальных принципах [7, 9]:

— ориентация на семью;

— обеспечение постоянной медицинской помощи;

— профилактическая направленность;

— выявление и учет влияния на здоровье конкретного пациента социально-экономических, экологических, наследственных, психологических и других факторов.

Отмеченные принципы определяют специфику деятельности семейного врача, ее фундаментальное отличие от работы «классического» участкового терапевта или педиатра. Основу данной деятельности составляет тесный контакт с пациентами на уровне семьи, перманентный контроль за состоянием здоровья ее членов, профилактика и максимально раннее выявление различных форм патологии и, наконец, обеспечение адекватного первичного лечения.

Одно из ведущих мест в структуре современной заболеваемости занимает нервная и психическая патология. Особенно стремительными темпами в течение последних лет прогрессируют различные психические расстройства, из которых в Украине 71,3 % приходится на непсихотические формы, в значительной степени формирующие контингент пациентов неврологов и терапевтов, — невротическую и психосоматическую патологию. Учитывая тот факт, что терапевты в целом выявляют до 80 % всех заболеваний [6], отмеченное обстоятельство возлагает особую ответственность на семейных врачей в плане ранней диагностики и своевременного лечения таких больных. Эта категория пациентов зачастую вообще не считает себя больными либо предпочитает лечиться самостоятельно, что во многих случаях способствует или прогрессированию заболевания до клинически выраженной формы, или постепенной хронизации процесса, что в итоге приводит к снижению или даже утрате трудоспособности, проблемам в социальной и психологической адаптации и т.д. Особенно характерна подобная ситуация для широкого круга лиц различных профессий, вынужденных значительное время работать в условиях хронического психоэмоционального стресса, что приводит к развитию своеобразного симптомокомплекса, получившего условное название «синдром менеджера» и характеризующегося повышенной слабостью, утомляемостью, ослаблением памяти и внимания, способности к концентрации, раздражительностью, инсомнией, а также обширным спектром нейровегетативных нарушений. Поэтому именно семейный врач является основным звеном в системе раннего выявления отмеченной категории лиц и профилактики развития у них на этой почве таких грозных осложнений, как ишемическая болезнь сердца, инсульт, гипертоническая и язвенная болезни, депрессии и т.д.

Еще одной важнейшей составной частью контингента больных в практике семейного врача являются лица пожилого и старческого возраста. По числу людей в возрасте старше 65 лет (13,9 %) Украина существенно опережает не только все другие государства СНГ, но и страны Восточной Европы в целом, являясь, таким образом, одной из наиболее «старых» стран в Европе [18].

Среди различных систем организма особое место в процессах старения принадлежит возрастным изменениям мозга, служащим в значительной степени пусковыми механизмами для широкого спектра нарушений нейрогуморальной регуляции и развития разнообразных форм возрастзависимой патологии [16]. При этом чрезвычайно актуальным для семейного врача является умение дифференцировать собственно возрастные изменения регуляторных процессов и высшей нервной деятельности и начальные проявления таких распространенных и значимых в плане инвалидизации населения заболеваний, как старческие деменции, болезнь Паркинсона, депрессии, цереброваскулярная патология. В данном случае своевременная диагностика и адекватное лечение служат краеугольным камнем успешного предотвращения или торможения дальнейшего прогрессирования конкретного заболевания.

Особого упоминания заслуживает роль семейного врача в раннем выявлении и лечении начальных проявлений цереброваскулярной недостаточности. В связи с этим необходимо отметить то обстоятельство, что хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) являются одним из наиболее характерных проявлений возрастзависимой патологии мозга, к которой относятся такие нозологические формы, как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) и сосудистые деменции, т.е. заболевания, преимущественно встречающиеся в пожилом и старческом возрасте [8]. Сегодня своевременное и эффективное лечение и профилактика цереброваскулярной патологии является одной из приоритетных задач отечественной медицины, и в первую очередь неврологии и гериатрии, но также и системы семейной медицины.

Особая роль в развитии дистрофически-деструктивных процессов в головном мозге отводится церебральному атеросклерозу и артериальной гипертензии (АГ) как основе развития ДЭ — наиболее распространенной формы ХНМК.

ДЭ, согласно современной классификации, представляет собой медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения в результате мультиочагового или диффузного поражения головного мозга [10, 12]. В ее основе лежат проявления атеросклероза и гипертонической болезни на уровне церебральной гемодинамики, выражающиеся в хронической недостаточности мозгового кровообращения и, в результате, в развитии гипоксии мозга с последующей деструкцией и дегенерацией нейронов мозга, что проявляется в форме психоорганического синдрома и очаговых неврологических изменений.

Таким образом, прогрессирование ДЭ проявляется не только нарастанием выраженности того или иного неврологического синдрома, но и комплексностью развития нескольких синдромов, в первую очередь когнитивных, психоэмоциональных и двигательных расстройств.

Возраст и артериальное давление являются наиболее важными факторами риска возникновения структурных и функциональных церебральных изменений, приводящих к упомянутым изменениям при ДЭ. Пациенты с АГ имеют большие распространенность и площадь поражения белого вещества головного мозга по сравнению с нормотензивными лицами. К тому же наличие в белом веществе очагов является важным прогностическим признаком развития инсульта, когнитивных нарушений и деменции [17]. Эти изменения связаны с дегенеративными изменениями в артериолах и ассоциируются с артериолосклерозом. Кроме того, длительное существование АГ запускает в ткани головного мозга основные механизмы нейродегенеративного процесса — хроническое воспаление, изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера, аутоиммунизацию организма к собственным нейроспецифическим белкам с последующим вторичным аутоиммунным повреждением вещества мозга, митохондриальную дисфункцию, оксидативный стресс, приводит к дефициту трофических факторов и программированной клеточной смерти (апоптозу) [15, 17].

В лечении ДЭ, особенно на ранних стадиях патологического процесса, ведущее место занимает фармакотерапия. Она должна быть направлена: 1) на лечение основных этиологических факторов развития данной патологии — атеросклероза и гипертонической болезни; 2) улучшение мозгового кровообращения; 3) улучшение метаболизма мозга и реализацию нейропротекторного и нейротрофического действия [10, 11]. С целью обеспечения первого из упомянутых направлений фармакотерапии широко применяются различные препараты и схемы антигипертензивной, антикоагулянтной и антитромботической терапии, липидоснижающие средства. Методология их применения при ДЭ достаточно хорошо разработана. В то же время принципы и методы нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии и фармакопрофилактики ДЭ и ХНМК в целом разработаны явно недостаточно. Во многом это связано: а) со сложностью формирования патогенетического комплекса нейрогенных и вазогенных факторов развития ДЭ; б) отсутствием четкого представления у практических врачей о целесообразности применения с данной целью тех или иных лекарственных средств, их дозовых и курсовых режимах и т.д. В итоге даже обоснованная системная антигипертензивная и антиатеросклеротическая терапия может оказаться недостаточно эффективной именно вследствие неадекватности воздействия непосредственно на центральные механизмы патогенеза ХНМК.

В клиническом смысле это означает применение стратегии, направленной на ослабление, устранение или, в идеале, на профилактику когнитивных, неврологических и психопатологических синдромов. Учитывая, что большая часть пациентов с ДЭ представляет собой лиц пожилого и старческого возраста, необходимо проводить также адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний, течение которых оказывает существенное влияние на нервно-психический статус больных.

В результате роль семейного врача в профилактике и лечении начальных форм цереброваскулярной патологии в сочетании с АГ и церебральным атеросклерозом у своих пациентов трудно переоценить. Однако, к сожалению, далеко не все семейные врачи владеют в достаточном объеме информацией о современных препаратах нейротропного типа действия, эффективных именно при отмеченных состояниях и заболеваниях, об особенностях действия этих средств, целесообразности их применения у конкретных больных и т.д. Поэтому не вызывает сомнений необходимость знакомства данной категории врачей со всем спектром нейрофармакологических препаратов, использующихся сегодня в медицине, с целью обоснования выбора оптимального средства для амбулаторного применения, т.е., по сути, компонента домашней аптечки, ибо ситуации периодического или постоянного стресса, состояние «предболезни», а также наличие лиц преклонного возраста актуальны почти для каждой семьи.

Одной из наиболее важных и перспективных групп нейротропных средств для применения в семейной медицине являются ноотропы.

Ноотропы — единственные в современной медицине нейрофармакологические средства, обладающие реальным фармакопрофилактическим эффектом. Согласно одному из наиболее приемлемых для клинической практики определений, «фармакопрофилактика — это целенаправленный долговременный прием лекарственного препарата с целью защиты от постоянно действующего патологического воздействия (физической, химической, биологической или социальной природы) или предупреждения возрастных изменений организма, способных привести к развитию конкретных заболеваний» [3]. Именно такое понимание фармакопрофилактики открывает перспективы максимально широкого применения этой стратегии в практической медицине, и в частности в практике семейного врача.

Наиболее важным в фармакопрофилактическом плане механизмом действия ноотропов является их влияние: 1) на биосинтетические процессы в мозге, т.е. стимуляция процессов биосинтеза белковых структур в различных регионах мозга; 2) энергетические процессы в мозге, т.е. улучшение под их воздействием процессов энергообеспечения, тканевого дыхания, накопления макроэргических соединений; 3) нейромедиаторные процессы в мозге, т.е. нормализация нарушенного при различных отрицательных воздействиях баланса нейромедиаторов; 4) кровоснабжение мозга путем реализации защитного влияния на сосудистую стенку, торможения реакции тромбообразования, нормализации вязкости крови и т. д. [3, 14, 21].

Нетрудно заметить, что эффекты ноотропов направлены в первую очередь на нормализацию процессов, лежащих в основе старения мозга и развития хронического стресса, а также возрастзависимой патологии. Их уникальность основана на комплексном воздействии на различные звенья функционально-метаболических процессов в центральной нервной системе (ЦНС) и, вместе с тем, на регулируемые этими процессами психосоматические и психоэмоциональные взаимоотношения, а также, естественно, на все разнообразие высших психических функций.

Таким образом, в действии ноотропов тесно переплетаются и, более того, являются сутью их влияния на организм собственно профилактический и лечебный эффекты, что особенно важно при применении их на этапе «предболезни» (при начальных проявлениях церебрального атеросклероза) либо в пожилом и старческом возрасте. Ноотропные препараты улучшают функции памяти, восприятия, внимания, мышления, ориентации, стимулируют повседневную активность, т.е. воздействуют именно на те функции, которые в наибольшей степени подвержены возрастным или стресс–индуцированным изменениям на этапе «предболезни» и нарушение которых может служить своеобразным индикатором начала патологического процесса в ЦНС.

Однако нельзя недооценивать и собственно терапевтическое действие этих средств. Ноотропы давно и с успехом применяются в лечении старческих деменций (болезни Альцгеймера, сосудистых и смешанных форм), хронических форм нарушений мозгового кровообращения и связанных с этим энцефалопатий, состояний после перенесенных травм и инфекций нервной системы, при нарушениях психического развития у детей и т.д. [21, 22].

Здесь следует также уточнить взаимосвязь ноотропных и вазотропных эффектов, играющих определяющую роль при выборе конкретного препарата.

В основе эффектов вазотропных препаратов лежит прямое влияние на сосудистую стенку. Ряд лекарственных средств данной группы обладает направленным действием в отношении сосудов головного мозга. Под влиянием вазотропов наблюдается либо просто вазодилатация, либо реализуется комплексное вазорегулирующее действие, устраняющее явления сосудистого спазма; нормализуется вязкость крови, кислородтранспортная функция эритроцитов, улучшается метаболизм в сосудистой стенке. В результате вазотропы, в свою очередь, обладают в определенной степени и ноотропным эффектом, улучшая обменные процессы в нейронах и оказывая фармакопрофилактическое действие [2].

Как известно, большинство ноотропов обладают в той или иной степени вазотропными эффектами, а многие вазотропы имеют в своем клинико-фармакологическом спектре ноотропный компонент [3, 22]. Вместе с тем в практической медицине существует давняя и далеко не решенная проблема: какой препарат — вазотроп или ноотроп — целесообразнее назначить конкретному больному, особенно при достаточно выраженной полисимптоматичности клинической картины или наличии сочетанной патологии?

Главной проблемой, особенно для семейного врача, не располагающего детальными данными инструментального исследования (далеко не всегда доступного), является проблема дифференциальной диагностики патологических состояний преимущественно нейрометаболического или сосудистого генеза, особенно на ранних этапах их развития, учитывая во многом сходную симптоматику, неопределенность жалоб, зачастую неясный анамнез и т.д. Вместе с тем именно на этапе «предболезни» и при самых ранних клинических проявлениях своевременное, целенаправленное фармакотерапевтическое воздействие способно предотвратить или существенно затормозить дальнейшее развитие отмеченных нарушений и манифестацию их в виде конкретной патологии.

Таким образом, проблема эффективного сочетания ноотропного и вазотропного действия в клинической практике, обоснования необходимости и целесообразности совместного либо раздельного их применения, по существу, остается нерешенной не только в сфере компетенции семейного врача, но часто даже в условиях оказания специализированной неврологической помощи. Поиск ответа на три кардинальных вопроса, решаемых в этой связи семейным врачом при выборе инструмента фармакотерапии и фармакопрофилактики, — что, когда и зачем — по-прежнему остается актуальным.

В то же время существенно облегчить ответы на них может признание следующего положения: «Оптимальным вариантом решения рассматриваемой проблемы является применение лекарственного средства, обладающего комплексным, сбалансированным и равноэффективным ноотропным и вазотропным действием».

Одним из «классических» и наиболее характерных инструментов оптимальной реализации упомянутой стратегии являются препараты гинкго билоба.

Препараты гинкго билоба известны в народной восточной медицине с древнейших времен, но в качестве официально утвержденных лекарственных средств стали применяться только с 1960-х гг. За сравнительно небольшой отрезок времени в результате многочисленных экспериментальных исследований были выявлены многие стороны их уникального, комплексного механизма действия и доказана их клиническая эффективность при широком круге патологических процессов [1, 4, 5, 13, 19, 20]. Следует подчеркнуть, что это касается только эталонных препаратов гинкго с максимальной степенью очистки растительного сырья и оптимально сочетающих эффективность и безопасность при их применении.

Основные фармакологические эффекты упомянутых препаратов связаны с наличием в составе сухого экстракта листьев гинкго — основы упомянутых средств — разнообразных биологически активных веществ: флавоновых гликозидов, терпенлактонов (гинкголиды, билобалиды), проантоцианидов и биологических кислот. Эти препараты сочетают в себе нейро-, геро- и стресспротекторный потенциал, обладая уникальной способностью воздействовать практически на все звенья развития возраст– и стрессзависимой сосудистой и нейродегенеративной патологии мозга. Они предохраняют нейроны прежде всего от патологических изменений, вызванных гипоксией, блокируют образование свободных радикалов, образующихся в условиях гипоксии или в процессе старения и разрушающе действующих на клеточную мембрану нейронов, а также активируют ферменты физиологической антиоксидантной системы организма. В итоге препараты гинкго билоба обладают и антигипоксическим эффектом, повышая устойчивость нейронов к недостатку кислорода.

Кроме того, упомянутые средства стимулируют активность основных нейромедиаторных систем мозга — холинергической и катехоламинергических, играющих ведущую роль соответственно в обеспечении когнитивных функций и психоэмоционального баланса.

Наконец, важнейшим компонентом фармакологических эффектов препаратов гинкго является их вазотропное действие, включающее вазорегулирующий и реологический эффекты.

Главной особенностью регуляции сосудистого тонуса под влиянием препаратов гинкго является нормализация процессов микроциркуляции, т.е. звена мозговой гемодинамики, наиболее тесно сопряженного с нейрометаболическими процессами и одновременно наиболее подверженного процессам старения, уменьшение капиллярной проницаемости, а значит, и периваскулярного отека. Уникальной особенностью экстракта гинкго следует считать его способность повышать венозный тонус, что нехарактерно для подавляющего большинства вазотропных средств. В результате активируются и приток, и отток крови в тканях головного мозга, уменьшаются проявления гипоксии, улучшается питание нервных клеток.

Препараты гинкго билоба также способствуют нормализации реологических свойств крови за счет стабилизирующего влияния на мембраны эритроцитов и угнетения фактора агрегации тромбоцитов, что выражается в наличии антитромботического эффекта. В итоге их вазотропное действие по широте и разнообразию превосходит таковое у многих препаратов аналогичного типа действия химической природы.

Описанные механизмы действия препаратов гинкго определяют широту и разнообразие их клинических эффектов.

В результате проведенного комплекса клинических испытаний, выполненных в различных форматах, было выявлено прежде всего уникальное фармакопрофилактическое действие экстракта гинкго билоба у лиц с легкими и умеренно выраженными когнитивными нарушениями на почве возрастных изменений и/или хронического стресса или на фоне АГ и церебрального атеросклероза. Упомянутые средства улучшают все компоненты когнитивной сферы (ориентацию, внимание, обработку информации, логическое мышление, память). Эти эффекты сочетаются с улучшением психоэмоционального статуса, устранением немотивированных колебаний настроения, улучшением общего самочувствия, повышением самооценки и качества жизни [1, 4, 5, 13, 19, 20].

Важно подчеркнуть, что все отмеченные эффекты проявляются и у пациентов с различными формами нарушений мозгового кровообращения — как при начальных проявлениях, так и при наличии ДЭ I–II степени, когда особенно актуально сочетание ноотропного и вазотропного действия. При этом экстракт гинкго билоба не просто улучшает психическое и физическое состояние, но и препятствует дальнейшему прогрессированию упомянутых изменений ЦНС при ХНМК, т.е. обладает выраженным фармакопрофилактическим потенциалом, чем выгодно отличается от многих других средств ноотропного и вазотропного типа действия.

Проведенные исследования подтвердили оптимальность суточной дозы экстракта гинкго билоба 160–240 мг. Именно при применении упомянутых доз обеспечивается максимальная клиническая эффективность данных препаратов в сочетании с высоким уровнем безопасности, который в отличие от подавляющего большинства препаратов химической природы для экстракта гинкго в минимальной степени зависит от дозы, а определяется главным образом степенью очистки лекарственного сырья, о чем будет подробнее сказано ниже.

В ходе клинического изучения препаратов гинкго также было выявлено, что наилучшие результаты достигались при приеме упомянутых препаратов курсами не менее 3–6 месяцев. Именно указанная длительность приема обеспечивает не только максимальную выраженность положительных клинических эффектов, но и длительность их сохранения после окончания курса лечения, т.е. в конечном итоге определяет результативность фармакотерапии.

Особо необходимо отметить исключительно высокую степень безопасности данных средств. Эталонные препараты гинкго существенно превосходят по данному критерию практически все аналогичные средства. Побочные эффекты отмечаются крайне редко (менее 1 на 30 млн доз) и выражаются только в виде незначительных диспептических расстройств, головной боли и кожных аллергических реакций, что практически сопоставимо с приемом плацебо. Кроме того, эти препараты практически лишены противопоказаний к применению (за исключением случаев индивидуальной непереносимости), а также риска передозировки и потенциала межлекарственного взаимодействия, что позволяет безопасно сочетать их назначение с приемом других лекарственных средств нейро– и соматотропного типа действия. В то же время следует особо подчеркнуть, что при применении ряда препаратов гинкго с недостаточной степенью очистки лекарственного сырья может проявиться потенциально опасный клинически значимый геморрагический эффект (особенно при сопутствующих оперативных или диагностических вмешательствах), связанный с наличием нежелательных компонентов-примесей этих препаратов — гинкгокислот. Поэтому необходимый уровень безопасности при назначении препаратов гинкго может быть обеспечен только при приеме эталонных препаратов гинкго билоба, из которых на фармацевтическом рынке Украины особого упоминания заслуживает препарат Билобил, содержащий эталонный стандартизированный высокоочищенный экстракт гинкго. Следует особо отметить, что Билобил является единственным препаратом гинкго билоба в Украине, представленным в трех дозовых формах в виде капсул по 40 мг (Билобил), 80 мг (Билобил Форте) и 120 мг (Билобил Интенс). Это позволяет максимально индивидуализировать терапию, обеспечивать гибкое регулирование курсовых схем и доз и в итоге гарантировать достижение комплайенса в процессе лечения.

Сегодня препараты Билобил позволяют максимально эффективно одномоментно воздействовать на нейрометаболические и сосудистые механизмы развития патологического процесса при различных формах возраст- и стрессзависимой патологии ЦНС; минимизировать негативное влияние фактора полипрагмазии; повысить экономическую доступность фармакотерапии при сохранении высоких стандартов ее эффективности и безопасности.