Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (497) 2014 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 17-21

Наиболее частой причиной дорсалгий являются дегенеративно-дистрофические изменения, затрагивающие межпозвоночные диски, с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата позвоночника. Известны и факторы риска развития дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике (остеохондроза) — это наличие гиподинамии, хронической ишемизации, постоянная работа в неблагоприятных условиях, возрастной фактор, физические нагрузки и/или длительное пребывание тела в физиологически неудобном положении, психоэмоциональные нарушения (тревога, депрессия, стресс).

Как правило, возрастные изменения в межпозвоночных дисках проявляются после 45–50 лет, когда диск на 70 % утрачивает свои прежние свойства и уже не может служить в качестве прочного и надежного амортизатора. Пульпозное ядро межпозвоночного диска деформируется, теряет воду, уплощается и становится более чувствительным к механическим воздействиям. Параллельно снижаются растяжимость и эластичность фиброзного кольца, которое в норме удерживает ядро и уравновешивает его давление. В фиброзном кольце происходят дистрофические изменения коллагеновых волокон, что приводит к появлению трещин и разрывов, через которые просачиваются, а впоследствии выпадают фрагменты пульпозного ядра, вызывая образование грыж разной локализации. Уплощение диска обусловливает перегрузку дугоотростчатых суставов и развитие сопутствующего межпозвоночного артроза (спондилоартроза). В свою очередь, это может приводить к формированию дистрофического спондилолистеза и вторичного стеноза спинномозгового канала.

Болевые ощущения при дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночнике возникают вследствие ирритации и образования участков ноцицепции с местной неспецифической воспалительной реакцией, синтезом и высвобождением альгогенных субстанций; в результате формирования рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов; вследствие компрессии грыжевым выпячиванием спинномозгового корешка и спинального ганглия, что приводит к возникновению радикулопатий; при поражении дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых иннервируется суставными нервами, являющимися частями задних ветвей спинномозговых нервов и малыми добавочными нервами от мышечных ветвей.

При этом вся ноцицептивная (специфическая болевая) импульсация поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда по ноцицептивным путям достигает центральной нервной системы. Одновременно болевые импульсы активируют альфа- и гамма-мотонейроны передних рогов спинного мозга. Сенсомоторный рефлекс работает как в автономном режиме, так и под контролем центральной нервной системы. Активизация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. При мышечном спазме происходит стимуляция ноцицепторов самой мышцы. В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что вызывает вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях и еще больше усиливает активацию ноцицепторов мышечного волокна. Таким образом, спазмированная мышца становится источником дополнительной импульсации, которая поступает в клетки задних рогов того же сегмента спинного мозга, что ведет к еще большему спазму мышц. Замыкается порочный круг «боль — спазмированные мышцы — боль».

Основными клиническими синдромами при болях в спине являются рефлекторные (85–90 % случаев) и компрессионные (10–15 % случаев) синдромы. Возникновение рефлекторного синдрома обусловлено раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника и создающих мощный поток афферентации, который приводит к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Боли при этом носят постоянный ноющий характер с локализацией в области поражения позвоночника, усиливаются при резких движениях и физических нагрузках, могут присоединяться ирритативные синдромы. Радикулярные боли, связанные с компрессией и биохимической ирритацией спинальных корешков, обычно носят простреливающий характер, усиливаются при физической нагрузке, кашле, натуживании, иррадиируют в конечности и нередко сопровождаются сегментарными нарушениями чувствительности, гипотрофиями, гипотонией, слабостью в иннервируемых мышцах, снижением рефлексов. При этом одновременно возникает комплекс вегетативных и трофических изменений.

Помимо болей в спине, врачу в своей практике нередко приходится сталкиваться с жалобами пациентов на суставные боли, чаще всего связанные с остеоартрозом, реже — с ревматическими заболеваниями (системная красная волчанка, системный васкулит, ревматоидный артрит). Предрасположенность к остеоартрозу отчетливо связана с возрастом: рентгенологические признаки данной патологии обнаруживаются у 50 % людей в возрасте 55 лет и у 80 % — старше 75 лет. При остеоартрозе основным механизмом развития боли является ноцицептивный, чаще связанный с постепенной деградацией и снижением синтеза матрикса хряща, потерей им своих амортизационных свойств, нарушением баланса костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов. Механическое давление на обнажающуюся кость приводит к появлению боли при физических нагрузках, даже небольших. Кроме того, при остеоартрозе развивается воспаление в синовиальной оболочке, что приводит к появлению утренней скованности и возникновению болей воспалительного характера. Наличие болевого синдрома при остеоартрозе также может быть связано с увеличением давления в субхондральной кости и костномозговом канале, повреждением связок, мышечным спазмом.

Боль при остеоартрозе носит механический характер: усиливается при физической нагрузке и ослабевает в покое; характерна утренняя скованность сустава, его крепитация при движении, в последующем развивается деформация сустава с нарушением функции.

На фоне нарушений метаболизма при сахарном диабете нередко развивается диабетическая полинейропатия, при этом болевые ощущения обусловлены гипергликемией, активизирующей полиоловый путь обмена веществ, в результате чего в нервных клетках накапливается сорбитол, а также истощаются запасы вторичного мессенджера миоинозитола, что приводит к различным повреждениям нервной ткани.

Второе место среди всех полинейропатий занимает алкогольная полинейропатия, что связано с широким распространением алкоголизма в Украине. Алкогольное поражение периферических нервов выявляется у 10–30 % лиц, страдающих алкоголизмом, а одной из причин его формирования считается дефицит тиамина. Обычно заболевание начинается остро с мышечной слабости, стреляющей или жгучей боли в нижних конечностях и нарушения глубокой чувствительности.

У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и остеохондрозом пояснично-крестцового отдела, отмечается более тяжелое течение дегенеративно-дистрофического процесса. Это объясняется тем, что этанол способен растворять липидные слои мембран клеток, изменять состояние рецепторных комплексов мембран и проникать внутрь клетки, а также нарушать транснейрональную рефлекторную импульсацию и аксоплазматическую активность (Masaki T., 2004). Характерны частые обострения процесса — до 5 раз в год, сопровождающиеся острыми болями в позвоночнике и выраженным мышечно-тоническим синдромом, а также значительные изменения в виде снижения высоты диска и утолщения замыкательных пластинок при компьютерной томографии (Поликарпова Ж.А., 2004).

Боль приносит пациентам страдания, потерю трудоспособности и значительно снижает их качество жизни. Поэтому наряду с лечением основного заболевания, обусловившего воспалительное либо дегенеративно-дистрофическое повреждение функциональных элементов периферической нервной системы, особое значение придается максимально раннему купированию болевого синдрома.

Традиционно среди методов патогенетической и симптоматической терапии заболеваний периферической нервной системы особое место занимает назначение инъекционных форм витаминов группы В (В₁, В₆ и В₁₂). Их применение позволяет ускорить достижение обезболивающего эффекта, минимизировать курсовую дозу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также воздействовать на комплекс формирующихся вегетативных, сенсорных и трофических нарушений.

Витамин В₁ (тиамин) — кофермент карбоксилаз (ферментов, обеспечивающих окислительное фосфорилирование пировиноградной и молочной кислоты) и транскетолазы (ключевого фермента неокислительного пентозофосфатного пути) — характеризуется широким спектром нейротропных эффектов. В частности, витамин В₁ снижает выраженность ацидоза, вызванного накоплением пировиноградной и молочной кислот, которые оказывают раздражающее действие на нервные окончания и усиливают проведение болевого импульса по нейронам; угнетает синтез ацетилхолинэстеразы; принимает участие в транспорте ионов натрия; предотвращает образование и накопление продуктов распада гликозилированных белков и снижает токсичность глюкозы; ускоряет регенерацию нейронов за счет повышения синтеза АТФ; уменьшает выраженность оксидативного стресса благодаря угнетению процессов перекисного окисления липидов.

Витамин В₆ (пиридоксин) принимает активное участие в синтезе таких нейромедиаторов, как серотонин, норадреналин, гамма–аминомасляная кислота, дофамин, а также является коферментом ряда ферментов, принимающих участие в аминокислотном обмене. Витамин В₆ способствует снижению депрессивных проявлений, раздражительности, судорожных реакций и эпилептиформных приступов; уменьшению порога болевой чувствительности; улучшению регенерации нейронов за счет активации синтеза транспортных белков в нервных волокнах; имеет выраженное антиоксидантное действие.

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) принимает участие в процессах регенерации нервной ткани, синтезе нейротрансмиттеров, фосфолипидов и ДНК, необходимых для обеспечения миелинизации аксонов и построения клеточных мембран; оказывает обезболивающий эффект.

В целях повышения эффективности терапии заболеваний периферической нервной системы и во избежание полипрагмазии рациональным считается применение комбинированных инъекционных препаратов, содержащих несколько витаминов группы В, причем их лечебная доза должна быть существенно выше физиологической суточной потребности. К таким препаратам относится инъекционная форма препарата Нейрорубин™, содержащая тиамина гидрохлорид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг и цианокобаламин 1 мг, предназначенная для внутримышечного введения. Благодаря комплексному действию высоких доз витаминов В₁, В₆ и В₁₂ реализуется механизм обезболивающего действия, основанный на усилении норадренергической и серотонинергической антиноцицептивной активности, торможении ноцицептивной активности в нейронах задних рогов спинного мозга и таламуса, а также ингибировании синтеза и/или блокировании действия медиаторов воспаления, что обеспечивает эффективность их применения при ноцицептивной боли (Jurna J. et al., 1998). Также установлено, что тиамина гидрохлорид может проникать через гематоэнцефалический барьер, что не свойственно его синтетическим аналогам, обеспечивая центральный механизм антиноцицептивного действия.

В эксперименте с формалиновой моделью воспалительной (ноцицептивной) боли определяли антиноцицептивный эффект при приеме диклофенака, его комбинации с витаминами В₁, В₆, В₁₂ или только при введении витаминов группы В. Был установлен синергический эффект диклофенака и витаминов группы В.

В эксперименте с формальдегидовой моделью ноцицептивной боли было показано, что комбинация витаминов группы В оказывала антиноцицептивный эффект, воздействуя на синтез и/или действие альгогенов воспаления. В другом эксперименте на животных тиамин дозозависимо уменьшал вызванную компрессией дорсального ганглия температурную гипералгезию, а также снижал гипервозбудимость нейронов дорсального ганглия преимущественно в нейронах малого размера за счет нормализации в них тока ионов натрия (Moallem S.A., 2008).

В пилотном исследовании при купировании острой боли вследствие тонзиллэктомии было установлено, что совместное применение диклофенака и витаминов группы В позволяет не только значительно уменьшить ее выраженность, но и снизить дозу диклофенака на 45 %.

На сегодняшний день имеется достаточная доказательная база применения инъекционной формы препарата Нейрорубин™, подтверждающая его высокую клиническую эффективность и безопасность при лечении болевого синдрома, связанного с дегенеративно–дистрофическими изменениями в позвоночнике, деформирующим остеоартрозом, ревматоидным артритом, диабетической и алкогольной полинейропатией.

В 2004 году на базе кафедры терапии и ревматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев) было проведено исследование эффективности и безопасности применения препарата Нейрорубин™ в комплексном лечении болевого синдрома в пояснично-крестцовой области. Было установлено, что сочетанное применение нестероидных противовоспалительных препаратов с инъекционной формой препарата Нейрорубин™ обеспечивает более эффективное купирование болевого синдрома по сравнению с монотерапией НПВП. Авторы пришли к выводу, что это объясняется как потенцированным витаминами группы В действием НПВП, так и их участием в восстановлении структуры нервных волокон, вовлеченных в патологический процесс.

В 2007 году В.А. Голиком и соавт. было проведено сравнительное рандомизированное исследование с участием 60 пациентов, страдающих болью в нижней части спины. Все участники были разделены на две равные группы. Пациенты первой группы (n = 30) в течение 5 дней получали 75 мг Олфена и 3 мл в/м препарата Нейрорубин™ курсом 10 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата; второй группе (n = 30) была назначена монотерапия Олфеном в течение 5 дней. Исследование продемонстрировало, что динамика выраженности болевых проявлений и восстановления жизнедеятельности была значительно существеннее на фоне комбинированной терапии, что объяснялось более быстрым купированием болевого синдрома.

В 2009 году Perer-Florer et al. выполнено рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование эффективности добавления комплекса инъекционной формы витаминов В (Нейрорубин™) к диклофенаку у больных с острым люмбаго. Через 3 дня лечения у 46,5 % пациентов (n = 187), получавших диклофенак в комбинации с комплексом витаминов группы В, отмечено исчезновение болей, в то время как при монотерапии диклофенаком боли прошли только у 20 % (р = 0,0005). Обезболивающий эффект препарата Нейрорубин™ был подтвержден не только уменьшением боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), но и нормализацией у больных ночного сна, а также улучшением качества жизни.

Сравнительное исследование эффективности комплекса витаминов группы В, диклофенака и их комбинации было проведено А.Б. Даниловым и соавт. в 2010 году. В нем приняли участие 90 пациентов с острыми болями в нижней части спины с выраженностью по ВАШ не менее 6 баллов. Все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа (n = 40) получала витамины группы В; 2-я (n = 30) — 75 мг в/м диклофенака; 3-я (n = 20) — комбинацию данных препаратов. Курс терапии составил 10 дней.

Результаты исследования продемонстрировали более высокую эффективность купирования болевого синдрома в спине в группе комбинированной терапии (диклофенак + витамины группы В), причем значительное улучшение отмечалось уже в первые сутки лечения. В первой и второй группе эффект обезболивания отмечался на вторые сутки.

После проведенного лечения пациентам было предложено оценить обезболивающий эффект по шкале субъективных ощущений. Полное устранение боли отметили 45 % пациентов, принимающих витамины группы В, 40 % — получающих диклофенак и 70 % — принимающих комбинированную терапию (диклофенак + витамины группы В).

Побочные эффекты были наименьшими (5 %) в группе получающих комплекс витаминов группы В, в группе диклофенака они были отмечены у 40 % пациентов, а в группе комбинированной терапии — у 30 %.

Авторами был сделан вывод, что при срочном купировании болевого синдрома наиболее эффективно применение комбинированной терапии. Также отмечено, что витамины группы В обладают собственным аналгезирующим действием, не уступающим по своей эффективности диклофенаку. Применение витаминов группы В безопасно и хорошо переносится пациентами.

В работе Hector A. Ponce-Monter et al. (2010) изучалась клиническая эффективность совместного применения диклофенака и витаминов группы В при острой боли, связанной с переломом нижних конечностей, с последующим проведением оперативного вмешательства. Исследование включало 122 пациента в возрасте 18–55 лет, рандомизированных на две группы. Первая группа (n = 62) принимала 75 мг диклофенака, вторая (n = 60) — 75 мг диклофенака и комплекс витаминов группы В (тиамина гидрохлорид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг и цианокобаламин 1 мг). Лечение осуществлялось в течение 48 часов: 24 часов до операции и 24 часов после проведения оперативного вмешательства. Оценка эффективности терапии проводилась через 4, 8, 12, 24, 36 и 48 часов.

Уже через 4 часа после начала лечения пациентами обеих групп было отмечено уменьшение боли, причем более выраженное в группе, получающей комбинированную терапию. Через 8, 12, 24, 36 и 48 часов это преимущество в купировании болевого синдрома сохранялось в группе «диклофенак + витамины группы В». Авторами был сделан вывод о целесообразности комбинированного лечения для купирования острой боли при переломах и оперативном вмешательстве, так как совместное применение диклофенака и витаминов группы В обеспечивает синергизм эффектов.

В исследовании И.А. Строкова и соавт. (2010) приняли участие 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полинейропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононейропатиями. В ходе исследования было выявлено, что использование комплекса витаминов группы В (Нейрорубин™) в течение 3 недель значительно уменьшает интенсивность болей и парестезий в 69 % случаев.

В работе, проведенной А. Курятой и соавт. (2010), осуществлялось наблюдение за 25 пациентами в возрасте 35–54 лет с ревматоидным артритом и сопутствующим болевым синдромом. Было продемонстрировано усиление аналгетической активности НПВП-терапии на фоне использования препарата Нейрорубин™, проявляющееся уменьшением боли, выраженности парестезий, мышечного спазма и повышением качества жизни пациентов.

Высокая клиническая эффективность комплекса витаминов группы В при терапии алкогольной полинейропатии была установлена в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном T.J. Peters et al. в 2006 году. В нем приняли участие 325 больных, имевших позитивные и негативные симптомы алкогольной полинейропатии, а также изменение вибрационной чувствительности. Все пациенты были разделены на 3 равные группы: первая группа получала комплекс витаминов группы В, вторая — фолиевую кислоту и третья — плацебо. Исследование показало, что комплекс витаминов группы В обеспечивал снижение интенсивности боли, улучшение вибрационной чувствительности, результатов дискриминационного теста и выполнения координационных проб.

В исследовании Т. Остапенко и соавт. (2009) также было продемонстрировано, что применение инъекционных форм препарата Нейрорубин™ у пациентов с диабетической полинейропатией способствует снижению выраженности и продолжительности болевых эпизодов, уменьшению количества жалоб на парестезии, слабость в ногах, а также повышению в них тактильной чувствительности.

Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что включение инъекционных форм витаминов группы В (препарат Нейрорубин™) в состав комплексной терапии болевых синдромов при заболеваниях периферической нервной системы обосновано как патогенетически, так и симптоматически. Его применение позволяет значительно повысить эффективность лечения: уменьшить выраженность болевого синдрома, сократить потребность в использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, усилить регенеративные процессы в нервной ткани. Безопасность и хорошая переносимость препарата Нейрорубин™ позволяют рекомендовать его для терапии болевого синдрома как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.