Газета «Новости медицины и фармации» 7-8 (499-500) 2014

Статья опубликована на с. 3-4 (Мир)

Симптоматическая терапия кашля является одной из актуальных проблем современной терапии и педиатрии, что связано с высокой распространенностью и значительной вариабельностью данного симптома, встречающегося как при заболеваниях органов дыхания, так и при многочисленных патологиях других систем и органов. По данным Европейского респираторного общества, кашель — пятая по частоте причина обращения амбулаторных больных к врачу общей практики, а среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, он занимает первое место [1].

С физиологической точки зрения кашель — это защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раздражающих агентов эндогенного (слизь, мокрота, гной) или экзогенного (инородные тела, частицы пыли) происхождения. Кашлевой рефлекс начинается с раздражения ирритантных рецепторов, располагающихся по ходу носа, ушей, задней стенки глотки, пищевода, гортани, трахеи, крупных бронхов, плевры, перикарда и диафрагмы. Наиболее чувствительными из них являются рефлексогенные области — межчерпаловидная область, задняя стенка гортани и бифуркация трахеи [2]. Возникающий при этом импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинального нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, координированное сокращение которых приводит к развитию кашлевого акта [1].

Кашель может значительно варьировать в зависимости от причины, а также от индивидуальных особенностей больного: от легкого покашливания до изнуряющих приступообразных кашлевых серий (реприз), сопровождающихся гипоксией, повышением давления в сосудах головы, а иногда рвотой [2].

Существует множество классификаций кашля по различным его характеристикам [3]:

• по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный);
• по интенсивности: покашливание, легкий и сильный кашель;
• по продолжительности: эпизодический (кратковременный, приступообразный), постоянный;
• по длительности: острый (до 3 недель), подострый (от 3 до 8 недель) и хронический (более 8 недель).

Одним из наиболее важных параметров, влияющих на выбор терапии, является наличие у пациента сухого или влажного кашля.

Сухой кашель (кашель раздражения, непродуктивный, бесполезный) представляет собой шум кашлевого толчка, не сопровождающегося выделением секрета и часто болезненного [2]. К его основным этиологическим причинам относят острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (риниты, ларингиты, тонзиллиты, фарингиты, трахеиты, синуситы, эпиглоттиты), возникающие и формирующиеся вследствие острых респираторных заболеваний, гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиально-вирусной инфекции, кори, риновирусной инфекции, респираторного хламидиоза, респираторного микоплазмоза, коклюша, паракоклюша [5].

Все возбудители перечисленных заболеваний относятся к группе внутриклеточных (вирусы, хламидии) и мембранных (микоплазмы, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis) патогенов. По мнению ряда исследователей, мембранные патогены в силу плотного прикрепления к мембране клетки хозяина также можно причислить к внутриклеточным (Ярилин А.А., 1999). Таким образом, возбудители всех рассмотренных выше заболеваний являются внутриклеточными. Кроме этого, к их общим свойствам можно отнести тропность к эпителиальным клеткам респираторного тракта, в том числе к мерцательному эпителию бронхов.

В ответ на воздействие внутриклеточных патогенов в организме формируется не гуморальный, а клеточный иммунный ответ, характеризующийся многообразием проявлений. Наиболее распространенным и «естественным» среди них является цитотоксический ответ, то есть иммунная реакция, приводящая к формированию антигенспецифических Т-киллеров. Они «узнают» инфицированную клетку по экспрессии на поверхности клетки опознаваемого антигена. Обнаружив такую клетку и воздействуя на нее, Т-киллеры уничтожают патоген. В это время эпителиальная клетка также претерпевает определенные изменения, вызывая раздражение рецепторов бронхиального дерева, что, в свою очередь, приводит к возникновению сухого непродуктивного кашля [5].

Кашель, связанный с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, обычно средней частоты и интенсивности. Беспокоит пациента в течение всего дня, но, как правило, усиливается ночью, что значительно ухудшает сон и, соответственно, качество жизни. Кашель при коклюше отличается внезапностью появления, приступообразным характером, нередко сопровождается цианозом лица и рвотой [3].

К другим патологиям, сопровождающимся сухим непродуктивным кашлем, относятся аллергические заболевания верхних дыхательных путей, которые в ряде случаев могут быть предвестниками бронхиальной астмы.

Кашель, возникающий вследствие аллергических заболеваний верхних дыхательных путей, отличается от инфекционного отсутствием температуры и мокроты. Как правило, он сухой, надсадный, изматывающий пациента, не приносящий облегчения и не прекращающийся длительное время. Может сопровождаться слезотечением, ринитом, чиханьем.

Нередко такая реакция возникает при вдыхании аллергенов — дыма, пылевых частиц, пыльцы, пуха, химических веществ, реже — при непереносимости пищевых продуктов. В результате происходит нарушение барьерной функции слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что, в свою очередь, приводит к развитию аллергического ринита, синусита, риносинусита, фарингита, ринофарингита, ларингита и фаринголарингита.

У 10 % пациентов возможен кашлевой вариант бронхиальной астмы, без характерных приступов удушья. Кашель при этом характеризуется приступообразностью, непродуктивностью и возникновением в утренние и ночные часы, провоцируется контактом с аллергенами либо простудными заболеваниями.

При запуске механизма аллергической реакции происходит высвобождение гистамина, что вызывает расширение сосудов и застой крови в капиллярах, что, в свою очередь, приводит к отеку слизистых оболочек и раздражению рецепторов. Раздражение рецепторов на слизистых дыхательных путей обусловливает возникновение сухого кашля [4].

Сухой непродуктивный кашель теряет свое физиологическое значение и способствует прогрессированию патологического процесса, нередко приводя к серьезным осложнениям. Негативное влияние кашля на организм человека многообразно: это повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления с последующим формированием эмфиземы легких; отрицательное влияние на кровеносную систему, возникающее за счет уменьшения присасывающего действия грудной клетки; затруднение притока крови к сердцу и развитие сердечно-легочной недостаточности [2]. Кроме того, повышение венозного давления во время кашля ведет к возникновению мелких кровоизлияний в слизистые оболочки глаз, к образованию паховых и диафрагмальных грыж. Иногда сухой непродуктивный кашель может привести к нарушению мозгового кровообращения, сознания, сердечного ритма, спонтанному пневмотораксу, кровохарканью. При сильном судорожном кашле у детей может возникать рвота, обусловленная иррадиацией раздражения на рвотный центр [4].

Именно поэтому выбор адекватной противокашлевой терапии является актуальным вопросом современной медицины.

На сегодняшний день существует три основных подхода к лечению кашля, учитывающих его этиологию, течение и характер [1]:

1. Этиотропная терапия как наиболее эффективный метод предполагает элиминацию причины кашля (устранение контакта с аллергеном, отказ от курения).

2. Патогенетическая терапия — ликвидация патологического процесса, приведшего к кашлю (антибактериальная терапия при бактериальных инфекциях).

3. Симптоматическая терапия используется как дополнительный метод при невозможности проведения или недостаточной эффективности этиотропной и патогенетической терапии. При сухом непродуктивном кашле, а также при продуктивном кашле, который носит изнуряющий, навязчивый характер и мешает больному спать, это применение противокашлевых препаратов.

Препараты, обладающие противокашлевым эффектом, делятся на две большие группы — периферического и центрального действия. В основе действия противокашлевых препаратов с периферическим действием (феноксдиазин, преноксдиазин) лежит торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов блуждающего нерва в трахеобронхиальном дереве. Противокашлевые препараты центрального действия снижают возбудимость кашлевого центра в продолговатом мозге. Они делятся на лекарственные средства с наркотическим и ненаркотическим эффектом.

Наркотические противокашлевые препараты центрального действия (группа кодеина: коделак, терпинкод, неокодион) уменьшают порог чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга, обладают выраженным противокашлевым эффектом, однако наличие побочных действий, таких как угнетение дыхательного центра, возникновение привыкания и пристрастия, усиление сухости слизистых, угнетение моторики кишечника, значительно ограничивает возможность их применения [1]. Поэтому их назначение оправданно только для подавления кашлевого рефлекса при проведении бронхографии, бронхоскопии, а также при хирургических вмешательствах на дыхательных путях у взрослых пациентов [4].

Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия (Глаувент, бутамират, окселадин), подобно наркотическим, также воздействуют на кашлевой центр в продолговатом мозге, обеспечивая выраженный противокашлевой эффект. Но в отличие от наркотических противокашлевых лекарственных средств они лишены нежелательных явлений: не угнетают дыхания, не вызывают запоров, медикаментозного пристрастия и привыкания [3].

Уже более 30 лет на фармацевтическом рынке Украины находится противокашлевой ненаркотический препарат центрального действия Глаувент (глауцина гидробромид, фармацевтическая фирма «Софарма»).В его состав входит алкалоид глауцин, выделенный из растения Glaucinum flavum (мачок желтый). Глауцин избирательно угнетает кашлевой центр продолговатого мозга и связанные с ним высшие нервные центры, не вызывая при этом угнетения дыхательного центра, привыкания и лекарственной зависимости (Schuster C.R. et al., 1982); также не оказывает тормозящего влияния на моторику кишечника. С первых дней применения воздействует на выраженность, частоту и характер кашля, облегчает дыхание, снимает ощущение удушья (Прозорова В.К., 2007). К дополнительным эффектам Глаувента относится снижение реактивности бронхов и уменьшение бронхоспазма благодаря селективному ингибированию фосфодиэстеразы типа 4 и воздействию на инфлюкс кальция (Ivorra M.D. et al., 1992; Orallo F. et al., 1995). R. Nikolov и M. Peneva (1978) отметили слабовыраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие препарата, что позволяет уменьшить боль и воспаление, возникающие вследствие длительного изнуряющего кашля. Эффект Глаувента наступает через 30 минут после приема препарата и сохраняется в течение 8 часов (Орлов В.В., 2007).

Применение глауцина гидробромида (Глаувент) в качестве противокашлевого средства в странах Восточной Европы началось с 1967 года (Ruhle K.H. et al., 1984). В двойном слепом перекрестном плацебо-контролируемом исследовании с участием 38 пациентов с хроническим кашлем продемонстрировано эффективное противокашлевое действие глауцина гидробромида (у 80 % больных) по сравнению с плацебо (8,1 %). Лечебный эффект глауцина гидробромида (Глаувент) наступал быстро и длился до 5 часов. Возникающие побочные эффекты были непродолжительными и не требовали отмены препарата (Diercke P. et al., 1981).

В 1984 году в двойном слепом исследовании с применением глауцина гидробромида (Глаувент) в форме сиропа в дозе 30 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней у 90 пациентов с острым и хроническим кашлем был подтвержден благоприятный, сравнимый с таковым кодеина противокашлевой эффект. При применении глауцина гидробромида (Глаувент) отличный результат был достигнут в 86 % случаев, при назначении кодеина — в 67,5 %. Причем авторы подчеркивают, что глауцина гидробромид (Глаувент) более выраженно воздействовал на сильный и умеренный по степени спастический кашель [6].

Дальнейшие клинические исследования препарата Глаувент (глауцина гидробромид) были проведены у 130 больных с острым и хроническим кашлем при острых респираторных заболеваниях, бронхите и осложненных респираторных инфекциях. Глауцина гидробромид (Глаувент) применяли в виде капсул в дозе 30 мг 3 раза в сутки в течение 28 дней. В результате проведенных исследований был отмечен хороший противокашлевой эффект препарата, благоприятный профиль безопасности, а также отсутствие нежелательных лекарственных реакций (Gastpar H. et al., 1984).

K.H. Ruhle et al. (1984) провели исследование, показавшее преимущество противокашлевого действия Глаувента (глауцина гидробромида), применявшегося в дозировке 30 мг 3 раза в сутки в форме сиропа, в сравнении с декстрометорфаном у 24 пациентов, страдающих сухим непродуктивным кашлем. Была отмечена высокая противокашлевая эффективность и хорошая переносимость Глаувента на фоне значительного количества побочных эффектов, связанных с применением декстрометорфана.

Клиническое исследование терапевтической эффективности Глаувента (глауцина гидробромида) было продолжено в трех клиниках медицинского университета г. Софии. 36 пациентам, страдающим сухим непродуктивным кашлем вследствие хронического бронхита и бронхиальной астмы, в комплексной терапии был назначен Глаувент (глауцина гидробромид) по 40 мг 3 раза в день. Эффективность проводимой терапии оценивалась по изменению частоты и интенсивности кашля, а также по дыхательным функциям. Полученные данные позволили говорить о высокой эффективности препарата. К 10-му дню лечения кашель полностью исчез у 15 больных (42 %), у 21 (58 %) отмечалось уменьшение частоты и интенсивности кашля. Исчезновение одышки к 10-му дню лечения отмечено у 24 (67 %) больных. Данный терапевтический эффект был подтвержден результатами исследования функции внешнего дыхания: отмечались увеличение жизненной и форсированной жизненной емкости легких, нормализация кислотно-щелочного состава и газов крови [4].

Клиническое исследование препарата Глаувент (глауцина гидробромид) у детей было проведено в университетской клинике легочных заболеваний г. Софии. В нем приняли участие 58 детей в возрасте от 3 до 14 лет, страдающих сухим непродуктивным кашлем, вызванным трахеитом, острым и хроническим бронхитом, острым фарингитом, коклюшем и бронхопневмонией. Продолжительность терапии Глаувентом (глауцина гидробромидом) составила 10 дней. Препарат назначался в следующих возрастных дозировках: детям до 4 лет — по 0,005 г 2 раза в день, от 5 до 6 лет — по 0,005 г 3–4 раза в день, от 7 до 8 лет — по 0,01 г 3 раза в день, от 9 до 14 лет — по 0,01 г 3–4 раза в день.

Исследование продемонстрировало высокую противокашлевую эффективность Глаувента (глауцина гидробромида), к 10-му дню лечения только у 3 из 58 пациентов оставался небольшой кашель. Авторами было сделано заключение, что препарат является эффективным противокашлевым средством, хорошо переносится и не вызывает побочных действий.

Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что противокашлевая терапия является актуальной и важной составляющей симптоматической терапии большого числа заболеваний органов дыхания.

Результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали, что противокашлевой ненаркотический препарат центрального действия Глаувент обладает высокой эффективностью в купировании острого и хронического сухого непродуктивного кашля при различных воспалительных и аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей; по силе и характеру его действие подобно таковому кодеина. При этом Глаувент не оказывает влияния на дыхательный центр, не вызывает медикаментозного привыкания и пристрастия, не угнетает моторику кишечника. Препарат хорошо переносится пациентами и обладает высоким профилем безопасности, что позволяет назначать его не только взрослым, но и детям.