Газета «Новости медицины и фармации» 7-8 (499-500) 2014

Статья опубликована на с. 6-8 (Мир)

12–13 марта в г. Виннице состоялась научно-практическая конференция «Терапевтические чтения 2014: достижения и направления развития». В рамках мероприятия прошел сателлитный симпозиум фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн».

С докладом «Ступенчатая антибактериальная терапия в практике семейного врача» выступил доцент кафедры фтизиатрии и пульмоно-логии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук С.С. Симонов.

В настоящее время ступенчатую антибактериальную терапию рассматривают как двухэтапное применение антиинфекционных препаратов, начинающееся с их парентерального введения (при наличии показаний) и с переходом в дальнейшем на пероральный путь введения. Применение ступенчатой терапии оправданно в том случае, если после эмпирического назначения парентерального антибиотика получен клинический успех.

При легком течении пневмонии в соответствии с национальными согласительными документами в 99 % случаев предпочтительней начинать с перорального назначения антибиотиков. Назначение парентеральных антибиотиков в амбулаторных условиях является исключением. При наличии показаний к назначению парентеральных форм антибиотиков, например при пневмонии средней степени тяжести, приемлемо проведение ступенчатой терапии, начиная с парентерального введения антибиотика, а в соответствующий период времени происходит переход на пероральную антимикробную терапию. Исследования по ступенчатой антибиотикотерапии начались с 70-х годов прошлого века. Впервые данная схема была применена в лечении инфекционных бактериальных артритов, остеомиелитов и инфекций кожи и подкожной клетчатки, позже были проведены исследования, касающиеся ступенчатой терапии в лечении внебольничной пневмонии. На сегодняшний день можно констатировать тот факт, что практика применения ступенчатой терапии в лечении внебольничной пневмонии сопровождается достижением наибольшего числа удачных результатов и именно при этом заболевании она в наибольшей степени реализуется. Более того, проведение ступенчатой антибиотикотерапии позволяет реализовать преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.

К преимуществам проведения ступенчатой антибиотикотерапии следует отнести в первую очередь снижение числа инъекций (для большинства пациентов любые инъекции — внутримышечные или внутривенные — являются проблемными), снижение риска развития побочных эффектов от парентерального введения антибиотиков, сокращение сроков пребывания в стационаре без ухудшения результатов лечения при переводе на пероральное введение антибиотиков, снижение риска контаминации госпитальной микрофлорой в условиях стационара, а также снижение расходов на лечение (фармакоэкономические преимущества). Снижение расходов на лечение связано не только с себестоимостью лекарства — пероральная форма, как правило, в 5–6 раз дешевле парентерального аналога, но и со снижением потребления расходного материала (капельницы, шприцы), уменьшением времени работы медицинского персонала.

В настоящее время определены два способа перехода с парентерального введения препарата на пероральный. Первый способ — проведение ступенчатой терапии с использованием одной молекулы — истинная ступенчатая терапия, большинство проведенных в мире исследований посвящено именно ей, второй — последовательная терапия, когда лечение начинают с применения одного антибактериального средства, а затем переходят на другой препарат той же группы. При проведении последовательной антибиотикотерапии существуют определенные риски: несмотря на то, что парентеральный и пероральный антибиотики одной группы, спектр их антимикробной активности может не совпадать, и поэтому существует вероятность прекращения воздействия на возбудителя заболевания при смене препарата, что повышает риск неудачи. В связи с этим большинство исследований и рекомендаций касается проведения истинной ступенчатой терапии. Одним из вариантов такой схемы можно считать применение бета-лактамных антибиотиков, в частности Аугментина, который существует в двух лекарственных формах — парентеральной и пероральной, и цефуроксима аксетила (Зинацеф и Зиннат).

Сроки перехода с парентерального введения антибиотика на пероральный нередко становятся камнем преткновения для практикующих врачей, и многие предпочитают продолжать проведение парентеральной терапии до завершения курса антибиотикотерапии, что лишает всех преимуществ от проведения ступенчатой терапии. В настоящее время существует два подхода: первый определяется индивидуально и зависит от динамики клинических проявлений, второй — когда переход происходит в определенный срок. Второй подход вызывает определенную долю недоверия в медицинских кругах, потому что средний срок парентеральной антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии средней степени тяжести до перехода на пероральную ступень составляет в среднем до 3 суток — от 2 до 5 дней, что также определяется индивидуально.

Клиническими критериями перехода с парентеральной терапии на пероральную при внебольничной пневмонии средней степени тяжести в настоящее время принято считать нормальную температуру тела при 2 измерениях последовательно через 8 часов, уменьшение одышки, отсутствие нарушения сознания, положительную динамику основных симптомов, а также сохраненную биодоступность препарата при его пероральном введении (отсутствие патологии со стороны кишечника и асцита). Важно учитывать и готовность пациента перейти на пероральный антибиотик, при этом следует помнить, что бытует мнение о том, что эффективность пероральных средств уступает парентеральным. Это не так, поскольку современные пероральные лекарственные формы с высокой биодоступностью по эффективности в терапии внебольничной пневмонии не уступают парентеральным формам. Американскими критериями перевода пациента на пероральный антибиотик являются снижение частоты сердечных сокращений меньше 100 ударов в минуту, частоты дыхания — меньше 24 в минуту, показатель оксигенации крови выше 90 %, стабилизация уровня артериального давления, отсутствие нарушений сознания.

Оптимальным выбором при проведении ступенчатой антибактериальной терапии является применение одной молекулы препарата, показанного в конкретной клинической ситуации, с достаточной биодоступностью. Важно учитывать также отсутствие межлекарственных взаимодействий, его хорошую переносимость при пероральном приеме. С позиций фармакоэкономического обоснования проведения ступенчатой антибиотикотерапии ее назначение целесообразно, если стоимость суточной дозы перорального препарата в несколько раз ниже парентеральной формы.

Ступенчатая терапия является золотым стандартом в лечении внебольничной пневмонии у пациентов III группы (требующих госпитализации в терапевтическое или пульмонологическое отделение). Больным IV группы, получающим лечение в отделениях реанимации или интенсивной терапии по поводу тяжелого течения внебольничной пневмонии, проведение ступенчатой терапии не показано.

Медицинский советник фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн», кандидат медицинских наук Анна Гладкая представила вниманию аудитории лекцию на тему «Профилактика инфекций нижних дыхательных путей — возможности иммунокоррекции».

Инфекции дыхательных путей в настоящее время являются серьезной медико-социальной проблемой. Основные респираторные инфекции, которые наиболее часто встречаются у взрослых и детей, вызываются практически одними и теми же возбудителями. Причинами большинства случаев заболеваний являются вирусы, в структуре бактериальных возбудителей преобладают Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Haemophilus influenzaе, реже — Moraxella сatarrhalis.

Современные методы борьбы с инфекциями включают назначение медикаментозной терапии с применением антибактериальных препаратов. Сегодня также рассматриваются возможности влияния на иммунную систему человеческого организма. Возможности иммуностимулирующей терапии включают активное воздействие, когда стимулируются одно или несколько звеньев иммунной системы. Специфическая иммуномодуляция предполагает формирование антигенспецифических клеточных клонов для элиминации конкретных антигенов патогенов. Речь идет о применении вакцин и бактериальных иммуностимуляторов. К неспецифической иммунотерапии следует отнести антигеннезависимую стимуляцию, при которой происходит активация всей иммунной системы человеческого организма. С данной целью применяются цитокины, нецитокиновые адъюванты, бактериальные лизаты. При пассивной иммуностимулирующей терапии в организм человека вводится эндогенное иммуноактивное вещество с целью борьбы с инфекционным агентом. Пассивную иммуностимуляцию разделяют на специфическую — с применением моноклональных антител и неспецифическую — с применением человеческих иммуноглобулинов, цитокинов с прямым эффекторным действием.

В настоящее время бактериальные лизаты относятся к средствам как специфической, так и неспецифической иммуностимулирующей терапии. Они обладают способностью усиливать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов, повышают активность факторов неспецифической иммунной защиты, а также способствуют формированию специфического иммунного ответа. Исмижен показан к применению с целью профилактики и в схемах комплексной терапии инфекций дыхательных путей. Это поливалентный механический бактериальный лизат, который содержит антигены основных возбудителей бактериальных инфекций. Двойной механизм действия Исмижена заключается в активации неспецифического иммунного ответа, на формирование которого в среднем отводится от 2 до 4 недель, и активации специфического иммунного ответа. Мембранные антигены препарата активируют дендритные клетки, нейтрофилы, макрофаги и NK-клетки, таким образом усиливая неспецифический иммунный ответ. Специфический иммунный ответ формируется в течение более длительного периода времени, его реализация заключается в активации Т- и В-звеньев и стимуляции выработки плазменных и секреторных иммуноглобулинов.

Бактериальный лизат образуется путем лизиса бактериальной клетки. Проведенные исследования продемонстрировали преимущества механического лизиса по сравнению с химическим, в том числе сохранение корпускулярных антигенов, что обеспечивает формирование более полноценного иммунного ответа при введении механически лизированных бактерий, в то время как химический лизат содержит лишь растворимые антигены и частицы корпускулярных антигенов.

Антигенный состав Исмижена представлен 6 серотипами Streptococcus pneumoniae, которые наиболее часто вызывают инфекции дыхательных путей, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А), Streptococcus viridans, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Haemophilus influenzae B, Neisseria catarrhalis. Исходя из этого, показаниями к назначению Исмижена являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Поскольку механизм действия препарата в большей степени направлен на профилактику бактериальных респираторных инфекций, его можно назначать при острых респираторных вирусных инфекциях, ринитах, фарингитах, тонзиллитах, синуситах, а также при бронхитах и хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ).

Учитывая многогранный механизм действия иммунотропных препаратов, не всегда удается точно количественно подсчитать эффект данной группы препаратов. Ведь мы фактически оцениваем количество случаев инфекции, которых удалось избежать вследствие применения, например, Исмижена. Поэтому косвенным показателем эффективности препарата является сравнение частоты развития заболеваний у пациентов, принимавших Исмижен, и у тех, кому он не был назначен. Во многих исследованиях изучалось профилактическое влияние препарата на показатель продолжительности обострения ХОЗЛ, поскольку именно у данной категории пациентов необходимо снижать частоту инфекционных обострений и респираторных заболеваний. Очень важно, что у больных ХОЗЛ на фоне применения Исмижена средняя продолжительность обострений была существенно ниже по сравнению с контрольной группой. В исследованиях также показано снижение количества случаев и числа дней обострений у пациентов с ХОЗЛ, которые принимали бактериальный лизат. На фоне 3-месячного курса терапии поливалентным бактериальным лизатом снижается частота эпизодов респираторных инфекций как у взрослых, так и у детей. Это касается и снижения частоты рецидивирования инфекций дыхательных путей.

Исмижен также может назначаться детям начиная с 2-летнего возраста. В исследованиях показано снижение частоты возникновения эпизодов респираторных инфекций, сокращение их длительности и уменьшение частоты рецидивов заболевания в среднем на 50 %.

В настоящее время доказана высокая эффективность и комплайентность сублингвального применения бактериального лизата не только у взрослых, но и у маленьких детей. В целом достаточно быстро происходит стимуляция как неспецифических, так и специфических факторов иммунной защиты. Исмижен принимается двумя курсами: коротким — 1 раз в сутки в течение 10 дней и длительно — в течение 3 месяцев (10-дневный прием, затем 20 дней перерыва; таких курсов должно быть не менее 3).

Таким образом, Исмижен может быть хорошим подспорьем как в профилактике, так и в комплексном лечении респираторных инфекций у пациентов различных возрастных групп.

Актуальные вопросы диагностики и лечения острого среднего отита (ОСО) у детей освещались в докладе кандидата медицинских наук, доцента кафедры оториноларингологии, аудиологии и фониатрии НМАПО им. П.Л.Шупика В.В. Синяченко.

Острый средний отит — это острое воспалительное заболевание слизистых оболочек воздухоносных путей, слуховой трубы, сосцевидного отростка и полости среднего уха. В настоящее время ОСО является наиболее частым осложнением инфекций верхних дыхательных путей, особенно у детей: на первом году жизни почти 60 % детей переносят один эпизод ОСО, а около 17 % детей в анамнезе имеют 3 эпизода перенесенного ОСО.

Течение заболевания в детском возрасте часто осложняется развитием мастоидита, остеомиелита, усугубляется переходом в хроническую рецидивирующую форму, могут также возникать внутричерепные осложнения. Наиболее часто у пациентов возникает потеря слуха с развитием сенсоневральной тугоухости.

Практически в 70 % случаев причиной развития ОСО является бактериальная инфекция, что требует назначения антибактериальной терапии. Основными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella сatarrhalis, в небольшом проценте случаев — Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А). Инфекции, вызванные пневмококком, как правило, сопряжены с высоким риском возникновения осложнений, поэтому в настоящее время пневмококк является ключевым возбудителем, на который должен ориентироваться врач при выборе антибактериального препарата.

В настоящее время наряду с клинически выраженным вариантом течения ОСО выделяют латентный, рецидивирующий, при инфекционных заболеваниях и травматический. Латентный отит, как правило, развивается у детей до года, когда отсутствие объективных данных при отоскопическом исследовании сопровождается выраженными нарушениями состояния ребенка — наличием симптомов токсикоза с эксикозом, диспептических расстройств, потерей массы тела. Как правило, в 95 % случаев речь идет не о латентном отите, а о латентном отоантрите. Рецидивирующий отит, по мнению некоторых авторов, имеет экссудативно-аллергическую природу, другие указывают на гиперергический средний отит, который повторяется несколько раз в год. Клинические проявления гиперергического рецидивирующего среднего отита в фазе обострения сходны с симптомами явного отита. Для него также характерна фазность течения.

Отит при инфекционных заболеваниях имеет как диагностические, так и лечебные особенности. В случае, если течение респираторной инфекции осложняется развитием острого среднего отита, необходимо назначать антибиотики, тогда как гриппозный средний отит не требует проведения антимикробной терапии.

Травматический отит чаще возникает на фоне травматического повреждения барабанной перепонки, вследствие чего инфекция проникает в полость среднего уха через раневой дефект и возникает воспалительный процесс.

Выбор антибиотиков для эмпирической терапии ОСО у детей является важным компонентом ежедневной работы врачей. Американская академия педиатрии рекомендует назначение антибактериальной терапии с учетом возраста ребенка и уверенности в диагнозе. Если возраст ребенка — до 6 месяцев и диагноз ОСО сомнителен, антибиотик все равно назначается, детям от 6 месяцев до 2 лет антибактериальная терапия при сомнительном диагнозе ОСО назначается только при тяжелом течении заболевания, при нетяжелом течении рекомендуется динамическое наблюдение. У детей старше 2 лет при сомнительном диагнозе ОСО также избирают наблюдательную тактику. Установленный диагноз ОСО требует назначения антимикробной терапии только при тяжелом течении.

Наблюдательная тактика, по данным Американской педиатрической ассоциации, подразумевает адекватный выбор в тех случаях, когда возможно обеспечить контрольные визиты или звонки или когда антибактериальную терапию можно начать при сохранении симптомов или усугублении течения заболевания. При этом нетяжелое течение трактуется как наличие легкой оталгии, гипертермии не выше 39 °С за последние сутки. Тяжелое течение ОСО определяется при наличии умеренно тяжелой оталгии и повышении температуры тела выше 39 °С.

Правильный диагноз ОСО предполагает наличие определенных критериев: острое начало заболевания, наличие признаков секрета в полости среднего уха, наличие признаков воспалительного процесса в среднем ухе. Системная антибактериальная терапия показана во всех случаях тяжелого и средней степени тяжести течения ОСО у детей в возрасте до 2 лет и у пациентов с иммунодефицитными состояниями из-за высокого риска генерализации патологического процесса.

Основные критерии эффективности антибактериальной терапии при ОСО следующие: высокая чувствительность основного патогена к назначаемому препарату, концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и плазме крови должна превышать минимальную подавляющую концентрацию возбудителя, концентрация антибиотика в сыворотке крови должна сохраняться в течение 40–50 % времени между приемами препарата.

Стартовая антибактериальная терапия в детском возрасте предусматривает назначение полусинтетических пенициллинов и клавулановой кислоты, а также цефалоспоринов II генерации в течение 7–10 дней. При отсутствии клинического эффекта от их назначения или развитии аллергических реакций назначают препараты резерва — макролиды.

На сегодняшний день амоксициллин/клавуланат остается препаратом выбора. Его назначение при ОСО объясняется ростом частоты выделения бета-лактамазопродуцирующих штаммов основных возбудителей заболевания. Целесообразность назначения цефуроксима аксетила (Зинната) объясняется сбалансированностью его действия на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, что позволяет с успехом применять его для эмпирической антибиотикотерапии. Наличие в его структуре оксим-группы обеспечивает устойчивость Зинната к действию бактериальных бета-лактамаз. Мировой опыт широкого применения Зинната в педиатрической практике доказывает его высокую эффективность. Он создает необходимую для эрадикации основных возбудителей концентрацию в жидкости среднего уха. Наличие педиатрической формы в виде саше повышает приверженность маленьких пациентов к проводимой терапии.

Тему антибактериальной терапии при инфекциях нижних дыхательных путей на фоне недостаточности кровообращения осветил в своем докладе заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Мостовой.

У пациентов пожилого возраста, как правило, наблюдается несколько патологических состояний (коморбидность), что требует комплексного подхода к их терапии. Сердечная недостаточность — это мультидисциплинарное расстройство, затрагивающее не только сердечно-сосудистую систему, но и выделительную (почки), эндокринную, дыхательную и мышечную системы. Коморбидность усугубляет течение каждой нозологии и обусловливает быстрые темпы ее декомпенсации. Не менее важной проблемой является полипрагмазия: пациент старше 60 лет принимает в среднем 3–4 лекарственных средства разных фармакологических групп.

На сегодняшний день проблема ведения пациентов старше 60 лет с недостаточностью кровообращения и развивающимися на ее фоне сопутствующими заболеваниями приобретает особую актуальность. Возникновение внегоспитальной пневмонии на фоне недостаточности кровообращения, как правило, сопровождается асимптомным течением пневмонии. Обычно у таких пациентов нет типичной лихорадки, которая является одним из индикаторов пневмонии. Очень часто дебютными признаками пневмонии на фоне недостаточности кровообращения являются ухудшение психического состояния, ослабление памяти, головокружение, сонливость. При этом может быстро декомпенсироваться течение сердечной недостаточности.

У таких пациентов раннее применение антибиотиков позволяет предотвратить или снизить выраженность системной или местной воспалительной реакции. У больных, принимавших антибиотики на догоспитальном этапе, стабилизация клинического состояния наступает на одни сутки раньше, что существенно снижает риск декомпенсации кардиальной патологии.

Основными требованиями, предъявляемыми к антибактериальным препаратам, кроме высокой эффективности, у данной категории пациентов являются: минимальный риск отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему, печень и почки, минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами. Из антимикробных средств, которые оказывают отрицательное действие на сердечно-сосудистую систему, наиболее известны макролиды и фторхинолоны, в первую очередь респираторные. Кардиотоксичность фторхинолонов связана с блокированием генов, ответственных за перенос ионов калия через клеточную мембрану кардиомиоцитов, что удлиняет потенциал действия и интервал QT. Кроме того, фторхинолоны способны вызывать непрогнозируемые изменения содержания глюкозы в крови — резкое повышение или снижение, что требует их осторожного назначения пациентам с сахарным диабетом. Макролидные антибиотики также способны удлинять интервал QT с возникновением фатальных нарушений сердечного ритма. Чаще указанные нарушения наблюдаются у лиц пожилого возраста, женского пола, у которых имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Также известно, что макролиды способны потенцировать антигипертензивное действие антагонистов кальция, о чем необходимо помнить при одновременном назначении этих препаратов одному пациенту.

Многолетний опыт применения пенициллинов свидетельствует о наименьшем числе межлекарственных взаимодействий среди всех антибиотиков. У них практически отсутствуют явления кардио- и гепатотоксичности. Поэтому включение защищенных аминопенициллинов, в частности амоксициллина/клавуланата (Аугментина), в схемы лечения внегоспитальной пневмонии у лиц пожилого возраста с недостаточностью кровообращения наряду с применением средств кардиологической группы является целесообразным и клинически обоснованным.

Статья печатается при научной поддержке компании
ООО «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина»