Газета «Новости медицины и фармации» 7-8 (499-500) 2014

Статья опубликована на с. 10-12 (Мир)

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) вот уже несколько десятилетий занимают ведущее место в лечении пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Это связано с высокой эффективностью препаратов, не уступающей другим классам антигипертензивных средств, широким спектром показаний относительно сопутствующих клинических состояний и сравнительно малым количеством побочных эффектов. При лечении больных с артериальной гипертензией ИАПФ рекомендуется назначать в следующих клинических ситуациях: сердечная недостаточность (СН), дисфункция левого желудочка (ЛЖ), перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, метаболический синдром, диабетическая и недиабетическая нефропатия, протеинурия [14, 15, 21, 23, 24]. Фактически, назначая ИАПФ в качестве препарата первой линии при АГ, врач поступает в соответствии с рекомендациями экспертов.

Клинические преимущества ИАПФ обусловлены широким спектром сердечно-сосудистых, нейрогуморальных, почечных эффектов препаратов [2, 4, 7, 12, 16–20]:

• системная артериальная вазодилатация (снижение системного АД, общего периферического сопротивления и постнагрузки на сердце);
• венозная вазодилатация (снижение преднагрузки на левый желудочек);
• обратное развитие гипертрофии левого желудочка и миокардиофиброза;
• обратное развитие и предотвращение гипертрофии гладких мышечных клеток артерий и фиброзных изменений в стенке артерии;
• потенцирование эндотелийзависимой вазодилатации и улучшение регионарного кровотока в сердце, головном мозге, почках, скелетной мускулатуре;
• антиишемические эффекты при острой ишемии миокарда, его реперфузионном повреждении, в условиях «оглушенного» миокарда;
• увеличение натрийуреза и диуреза;
• вазодилатация приносящих и особенно выносящих артериол почечных клубочков;
• снижение давления в клубочковых капиллярах за счет преимущественной вазодилатации выносящих артериол;
• уменьшение размеров пор в клубочковом фильтре в результате сокращения мезангиальных клеток;
• торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов;
• торможение миграции моноцитов, макрофагов, синтеза цитокинов;
• уменьшение образования ангиотензина II;
• уменьшение синтеза и секреции альдостерона;
• снижение активности симпатоадреналовой системы;
• уменьшение высвобождения антидиуретического гормона;
• накопление брадикинина и других кининов в тканях и крови (потенцирование эффектов активации калликреин-кининовой системы);
• увеличение высвобождения оксида азота, простациклина (простагландина І2), простагландина Е2 в головном мозге, сосудистой стенке, почках;
• повышение фибринолитической активности крови;
• уменьшение секреции эндотелина-1;
• повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина;
• подавление оксидативного стресса в тканях;
• противовоспалительное действие (уменьшение миграции макрофагов и моноцитов, уменьшение выработки цитокинов, снижение уровня СРБ).

На сегодняшний день в арсенале украинского врача есть около десятка ИАПФ, несколько отличающихся друг от друга по метаболизму, путям выведения, длительности действия. Многие представители этого класса были изучены в крупных исследованиях, продемонстрировавших их прогностические преимущества перед плацебо или другими классами антигипертензивных препаратов в определенных клинических ситуациях. Но практически нет крупных исследований, в которых бы напрямую сравнивались различные ИАПФ с точки зрения их влияния на частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность пациентов. Такое сравнение можно проводить только косвенно, взяв за основу препараты сравнения (например, диуретики). Однако косвенное сравнение не учитывает особенностей клинических групп пациентов в отдельных исследованиях и не позволяет выявить преимущество того или иного ИАПФ над другим. Все ИАПФ позитивно влияют на прогноз пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Что же касается антигипертензивной эффективности (способности снижать АД), то различия отдельных представителей ИАПФ обусловлены главным образом различными эффективными дозами препаратов. В метаанализе Cochrane Collaboration 2008 представлены результаты 92 исследований, изучавших эффективность монотерапии различными ИАПФ [7]. В метаанализе указаны наименьшие дозы препаратов, при использовании которых антигипертензивный эффект был близок к максимальному. Это минимальные наиболее эффективные дозы, с которых врачу рекомендуется начинать антигипертензивную терапию у больного с АГ. Для эналаприла малеата это доза 20 мг в сутки (1/2 от максимальной суточной 40 мг), для рамиприла — 5 мг в сутки (также 1/2 от максимальной суточной), для лизиноприла — 10 мг в сутки, для трандолаприла — 1 мг, для фозиноприла — 20 мг. Таким образом, для адекватного антигипертензивного эффекта следует назначать минимальные эффективные дозы препаратов (в большинстве случаев составляющие 1/2 от максимальной суточной) [7].

Учитывая большое количество не только оригинальных молекул ИАПФ, но и генерических препаратов на фармацевтическом рынке Украины, врачи могут отменять ранее принимаемый пациентом препарат, заменяя его на более новый и активно рекламируемый. При этом может не учитываться, что принимаемый препарат эффективен, пациент имеет хорошую приверженность, а для усиления антигипертензивного эффекта достаточно просто подобрать эффективную дозу (например, вместо 10 мг эналаприла малеата в сутки назначить 20 мг — 1/2 от максимальной терапевтической дозы, которая дает значимый антигипертензивный эффект). Что же касается лучшего влияния на прогноз некоторых препаратов, можно возразить, что ИАПФ обладают эффектом класса и все являются прогноз-модифицирующими препаратами. Европейский консенсус по применению ИАПФ и существующие современные рекомендации не отмечают преимуществ или принципиальных различий в классе ИАПФ [12, 23, 24]. Поэтому в лечении конкретного пациента лучше руководствоваться принципом «От добра добра не ищут». И, если ранее назначенная терапия эффективна, не пытаться улучшить ее, переводя больного на более современный ИАПФ. Заменять препарат имеет смысл в случае неэффективности лечения в средних и высоких терапевтических дозах, непереносимости действующего вещества (определенной молекулы), аллергических реакций на действующее вещество. В Украине столько больных с артериальной гипертензией (более 12 млн человек), что в первую очередь следует подбирать лечение первично выявленным пациентам, а не экспериментировать с теми, кто уже давно и эффективно лечится.

Уже около 20 лет в Украине используются препараты эналаприла малеата — ИАПФ с наиболее широким спектром показаний среди ИАПФ: АГ, профилактика сердечной недостаточности у больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, сердечная недостаточность.

Эналаприла малеат — пролекарство, трансформирующееся в печени в активное вещество — эналаприлат. Биодоступность препарата составляет 60 % и не зависит от приема пищи. Антигипертензивный эффект может отмечаться через 1 час после приема, а максимальный эффект снижения АД обычно достигается через 4–6 часов. Эффективный период полувыведения эналаприлата после многоразового перорального приема составляет 11 часов, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки для эффективного контроля АД.

В качестве антигипертензивного препарата эналаприла малеат изучался еще в 90-х годах XX столетия. Эналаприла малеат был в когорте первых ИАПФ, эффективность которых сравнивалась с традиционным лечением АГ (диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция). В 1995 году проведено исследование TOMHS, включавшее 902 больных с АГ, длительность лечения — 4,4 года. Было показано, что ацебуталол, амлодипин, хлорталидон, доксазозин, эналаприл снижали АД достоверно больше, чем плацебо. Летальность и основные сердечно-сосудистые события были недостоверно выше в группе плацебо, значимых различий между группами активной терапии не выявлено. Таким образом, эналаприл не уступал бета-блокатору, диуретику и антагонисту кальция по эффективности и влиянию на прогноз. В 1999 году проспективное исследование STOP Hypertension 2, включавшее 6614 больных с АГ и продолжавшееся 4,5 года, показало отсутствие различий по частоте сердечно-сосудистых событий и смерти в группах больных, леченных бета-блокаторами в комбинации с диуретиками, кальциевыми антагонистами и ИАПФ (эналаприла малеат или лизиноприл). Эналаприла малеат снова продемонстрировал эффективность и влияние на прогноз, сходные с традиционными на тот момент препаратами для лечения АГ [1, 4, 13].

Было также проведено несколько крупных исследований, продемонстрировавших определенное превосходство эналаприла малеата над традиционными препаратами по влиянию на прогноз у больных с АГ. Исследование ANBP2, включавшее 6083 больных с АГ и продолжавшееся 4,1 года, показало, что прием эналаприла малеата позволяет снизить риск сердечно-сосудистых событий или смерти на 11 % по сравнению с приемом диуретиков (р = 0,05). Особенно значимо (снижение риска на 17 %, p = 0,02) эналаприл уменьшал риск инфаркта миокарда и летального исхода у мужчин. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании АВСD исследовалось влияние снижения АД с помощью нисолдипина и эналаприла у пациентов с АГ на фоне СД 2-го типа в сравнении с нормотензивными пациентами с диабетом [3]. Результаты исследования продемонстрировали достоверное снижение частоты инфаркта миокарда в группе эналаприла малеата по сравнению с нисолдипином при сопоставимом снижении АД (на 20 случаев за 5 лет, p = 0,001). Данные эти выглядят достаточно убедительно, особенно на фоне того, что не было ни одного исследования, в котором эналаприла малеат уступал бы другим классам препаратов по влиянию на частоту сердечно-сосудистых событий у больных с АГ. Примером такого исследования для ИАПФ могло бы служить ALLHAT, завершившееся в 2002 году. В исследование ALLHAT были включены 42 418 больных старше 55 лет с артериальной гипертензией, получавшие хлорталидон, доксазозин, лизиноприл и амлодипин. Доксазозиновая ветвь была прервана в связи с достоверным увеличением числа больных с декомпенсацией СН. А вот лизиноприл уступил хлорталидону по некоторым показателям. Не было обнаружено различий во влиянии лизиноприла и хлорталидона на комбинированную частоту возникновения фатальных осложнений ИБС и нефатального инфаркта миокарда, общую смертность и все случаи ИБС. При этом в группе лизиноприла была более высокая частота всех сердечно-сосудистых осложнений (на 10 %), инсультов (на 15 %) и сердечной недостаточности (на 19 %) по сравнению с хлорталидоном [5]. Исследование ни в коей мере не подрывает позиции ИАПФ, но скорее свидетельствует о сравнимой эффективности основных групп антигипертензивных препаратов (в том числе и диуретиков), что отражено и в последних рекомендациях ЕОК по АГ (2013) [23].

ИАПФ являются золотым стандартом лечения больных с хронической СН. В данной клинической ситуации эналаприла малеат продемонстрировал высокую эффективность в отношении улучшения качества жизни и прогноза пациентов. В исследовании SOLVD prevention (1992) эналаприла малеат в дозе 2,5–20 мг/сутки назначался в дополнение к базисной терапии у пациентов с асимптомной дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ≤ 35 %). Лечение с добавлением эналаприла малеата способствовало достоверному снижению смертности из-за прогрессирования СН на 29 % за 3 года. Также отмечена тенденция к уменьшению общей смертности на 8 % и кардиоваскулярной смертности на 12 %. В исследовании SOLVD Prevention при превентивном лечении пациентов с асимптомной дисфункцией ЛЖ эналаприла малеатом на 14 % снизился риск развития нестабильной стенокардии и на 24 % — риск развития острого инфаркта миокарда. Использование эналаприла малеата у этих пациентов позволило избежать 164 госпитализаций на 1000 больных в год [9–11]. Таким образом, результаты исследования демонстрируют значимые превентивные эффекты эналаприла малеата у больных с асимптомной дисфункцией ЛЖ.

В SOLVD Treatment (лечебная ветвь исследования SOLVD, 1991) при назначении эналаприла малеата пациентам с уже развившейся умеренной сердечной недостаточностью (II–III функциональный класс по NYHA) общая смертность снижалась достоверно на 16 % по сравнению с плацебо, а смертность по причине прогрессирования ХСН — на 22 %, что было более значимо, чем в превентивной ветви исследования. Важным фактором уменьшения прогрессирования ХСН было и снижение числа больных с развившейся фибрилляцией предсердий. В группе эналаприла малеата частота развития мерцательной аритмии составила 5,4 %, а в группе плацебо — 24 %, что было высоко достоверно. В лечебной ветви исследования SOLVD риск развития нестабильной стенокардии снизился на 27 %, а острого инфаркта миокарда — на 23 %. В исследовании V-HeFT II у пациентов с клинически манифестированной СН за 2 года лечения было отмечено достоверное снижение смертности на 28 % в группе эналаприла по сравнению с комбинацией гидралазина и изосорбида динитрата [6]. В исследовании CONSENSUS (1987) было показано, что у больных с тяжелой ХСН (IV ФК) присоединение эналаприла малеата к сердечным гликозидам и диуретикам позволяет существенно снизить смертность как при краткосрочном наблюдении, так и при длительном лечении. В течение одного года отмечено уменьшение общей смертности на 31 %, а смертности от прогрессирующей ХСН — на 50 %. Анализ длительного наблюдения за пациентами показал, что эналаприла малеат достоверно увеличивал продолжительность жизни больных с тяжелой ХСН в 1,5 раза [8].

Исследования, посвященные изучению эффективности эналаприла малеата у больных с различной степенью тяжести сердечной недостаточности, демонстрируют важность включения ИАПФ, и в частности эналаприла малеата, не только в схемы лечения клинически манифестированной СН, но и в качестве превентивной терапии больных с асимптомной дисфункцией ЛЖ (например, у пациентов с АГ и гипертензивным сердцем). Положительное влияние эналаприла малеата на прогноз больных с ХСН показано и при СН неишемического генеза (дилатационная кардиомиопатия).

В плане кардиопротекторного действия ИАПФ эналаприла малеата довольно показательным является исследование OVERCOME. В исследование было включено 90 пациентов, получавших высокие дозы химиотерапевтических препаратов в связи со злокачественными гематологическими заболеваниями (острые лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь). 45 пациентов не получали дополнительного кардиопротекторного лечения, а 45 пациентам были назначены эналаприла малеат и бета-блокатор. В группе активного лечения через 6 месяцев фракция выброса ЛЖ (по данным ЭхоКГ) не изменилась, а в группе, не получавшей кардиопротекторной терапии, снизилась на 3,1 % (Р = 0,035). Наиболее значимый кардиопротекторный эффект эналаприл и бета-блокатор показали у больных с острым лейкозом, получавших наиболее кардиотоксичную химиотерапию. У них разница в показателях ФВ составила 6,4 % между группой контроля и активного лечения эналаприла малеатом и бета-блокатором [22]. И хотя исследование оставляет много вопросов открытыми (например, эффективность ИАПФ и бета-блокатора в отдельности), результаты его заставляют задуматься о возможности кардиопротекции ИАПФ и бета-блокаторами у онкологических пациентов, получающих кардиотоксическую химиотерапию.

ИАПФ являются препаратами, уменьшающими риск развития новых случаев сахарного диабета 2-го типа. Эналаприла малеат продемонстрировал эту способность ИАПФ в исследовании SOLVD, ретроспективный анализ которого показал, что в группе больных, принимавших эналаприла малеат, частота развития СД составила 5,9 %, тогда как в группе плацебо — 22,4 % (р < 0,0001). У пациентов с уровнем глюкозы натощак в пределах 6,1–7,0 ммоль/л эналаприл оказывал наиболее значимое протективное действие — частота развития СД у этих пациентов, принимающих эналаприла малеат, составила 3,3 %, тогда как в группе плацебо — 48 % (р < 0,0001) [9–11].

У пациентов с СД 2-го типа назначение эналаприла малеата позволяет уменьшить скорость прогрессирования нефропатии. Это было подтверждено в исследовании DETAIL: прием эналаприла малеата в течение 5 лет у больных с СД 2-го типа и АГ позволил замедлить снижение скорости клубочковой фильтрации даже по сравнению с телмисартаном (разница между эналаприла малеатом и телмисартаном составила 3,0 мл/мин/1,73 м²). Это подтверждает не только эффективность эналаприла малеата в качестве антигипертензивного препарата, но и его нефропротекторные свойства (присущие в целом классу ИАПФ). Следует отметить, что последние рекомендации по ведению пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) не выделяют преимущества какого-либо отдельного представителя ИАПФ, а указывают на необходимость назначения ИАПФ или сартанов (KDIGO, 2012) [15]:

1. ИАПФ или сартаны рекомендуется назначать больным с СД и хронической болезнью почек при экскреции альбумина 30–300 мг/сут (класс доказательности 2D).

2. ИАПФ или сартаны рекомендуется назначать пациентам с СД или без СД при наличии ХБП и суточной экскреции альбумина более 300 мг/сут (класс доказательности 1В).

Для улучшения прогноза заболевания пациентов с АГ важен не столько выбор стартового препарата из основных антигипертензивных классов, сколько длительное поддержание целевого уровня АД. Именно к такому выводу в 2013 году подводят последние наиболее авторитетные рекомендации по АГ как в Европе (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension), так и за океаном (2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)) [23, 24]. Достигнуть целевого уровня АД, который для подавляющего большинства гипертоников составляет ниже 140/90 мм рт.ст., — в ряде случаев нелегкая задача, но значительно сложнее его удержание в течение длительного времени. Поэтому при выборе стартовой терапии необходимо учитывать тот факт, что больной должен принимать выписанный препарат не несколько недель до достижения целевых уровней, а годы. Одним из важных факторов, оказывающих влияние на приверженность к назначенному лечению, является его доступность. Собственный опыт применения Берлиприла^® позволяет подчеркнуть оптимальное соотношение его стоимости и качества. Наш опыт применения Берлиприла^® (Берлиприл^® 5, Берлиприл^® 10 и Берлиприл^® 20) и фиксированной комбинации с диуретиком (Берлиприл^® плюс) демонстрирует возможность индивидуальной титрации доз и улучшения приверженности к лечению больных с АГ [25].

Таким образом, эффективность ИАПФ как класса препаратов давно доказана. Определенные представители этого класса имеют дополнительную доказательную базу при некоторых патологических состояниях благодаря результатам исследований со специфическим дизайном (например, SOLVD prevention у больных с изолированной дисфункцией левого желудочка с эналаприла малеатом). Невозможно провести прямое сравнение отдельных ИАПФ и выделить «лучший» среди равных в отношении влияния их на прогноз пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. Доказательная база хорошо изученных ИАПФ (эналаприла малеат) является надежной и не нуждается в дополнительном подтверждении, поскольку эффективность и безопасность препаратов проверена временем. При хорошей переносимости и адекватной антигипертензивной эффективности отдельных ИАПФ их не следует заменять на «новые» препараты, мотивируя это их большей прогностической ценностью. Количество больных с АГ в Украине настолько велико, а эффективность терапии настолько недостаточна, что приоритетом для врачей должно быть выявление АГ в популяции, своевременное назначение терапии и контроль ее эффективности, в том числе с учетом приверженности больного к лечению, а не конкуренция между различными классами антигипертензивных средств, которую следует оставить в компетенции представителей фармацевтических компаний.