Газета «Новости медицины и фармации» 7-8 (499-500) 2014

Статья опубликована на с. 23 (Мир)

Согласно многолетним статистическим данным, распространенность желчнокаменной болезни в Донецкой области составляет примерно 170 на 100 000 населения, что значительно превышает аналогичные показатели других регионов Украины [6, 8].

По этим же данным, количество больных, состоящих на диспансерном учете по поводу указанной патологии, превышает 70 тыс. Ежегодно впервые выявляется дополнительно около 3 тыс. больных. При этом зачастую одни и те же больные многократно госпитализируются в отделения терапевтического профиля. В результате каждый год консервативное лечение получают свыше 16 тыс. пациентов, на что тратится более 200 тыс. койко-дней [6].

Во все хирургические отделения области ежегодно поступают 2,2–2,5 тыс. больных для планового оперативного лечения по поводу желчнокаменной болезни.

Кроме того, за тот же период времени около 4,5–5,0 тыс. больных госпитализируются по ургентным показаниям по поводу обострения заболевания, из которых оперируются примерно 50 %. Остальные больные в силу различных причин после купирования острого процесса выписываются без операции.

Следует отметить, что, как и в большинстве других регионов, поздняя доставка в хирургические стационары по поводу острого холецистита составляет 50–52 %, т.е., несмотря на довольно высокую информированность населения о сути заболевания, практически каждый второй больной с острым холециститом доставляется в стационарное отделение спустя сутки от начала заболевания. Поэтому порой даже успешно проведенная операция не всегда приводит к полному выздоровлению.

Касаясь оперативного лечения, следует подчеркнуть, что до недавнего времени операцией выбора при желчнокаменной болезни как при плановых, так и при ургентных операциях являлась классическая лапаротомная холецистэктомия, дополненная в необходимых случаях наложением билиодигестивного анастомоза или другими операциями [3, 4 и др.].

Указанная тактика соответствовала общепринятой мировой практике.

При этом средние сроки дооперационного пребывания при плановых операциях составляли по области 3–5 дней, среднее пребывание в стационаре колебалось от 12 до 20 дней.

Послеоперационная летальность в целом при желчнокаменной болезни по области составляла 1,2–2,0 % (по Украине 3,3–3,5 %).

Высокая распространенность желчнокаменной болезни, по сути являющейся для Донецкой области краевой патологией, колоссальные финансовые затраты и трудовые потери в период лечения, относительно высокая послеоперационная летальность, опасность развития послеоперационных осложнений заставили прибегнуть к более современным операциям, в частности к лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) [1, 2, 5, 6, 7, 9 и др.].

Действительно, ЛХ значительно менее травматична, поскольку сохраняются мышцы передней брюшной стенки. А это, в свою очередь, предупреждает развитие послеоперационной вентральной грыжи и связанных с ним проблем.

Указанные виды операций кардинально сократили послеоперационные сроки пребывания в стационаре, обеспечили более раннюю физическую и трудовую реабилитацию.

Немаловажное значение имеет и тот факт, что значительно сокращаются финансовые затраты на лечение.

И конечно же, особое значение имеет существенное уменьшение количества послеоперационных осложнений и снижение летальности.

Говоря о лапароскопических холецистэктомиях, думается, было бы нелишним коснуться некоторых, так сказать, исторических аспектов.

А история начала применения ЛХ в Донецкой области такова...

В 1992 г. на одном из заседаний областного научно-практического общества хирургов с информацией о поездке во Францию и посещении хирургических клиник выступил профессор Г.В. Бондарь. При этом им же был продемонстрирован подаренный французскими коллегами фильм о лапароскопической холецистэктомии.

Указанное сообщение и, конечно же, фильм произвели колоссальное впечатление на аудиторию, состоящую в основном из специалистов, имеющих большой опыт в желчной хирургии (заведующие хирургическими клиниками, главные хирурги городов и районов, заведующие хирургическими стационарами и т.д.).

Ведь это было равносильно революционному перелому установившихся многолетних концепций и традиций.

Безусловно, доклад вызвал множество вопросов, среди которых и такой: «Скажите, пожалуйста, на сколько мы отстали от западных хирургов?» Ответ был лаконичным: «Навсегда!» Правда, было добавлено: «Если не вкладывать финансовые средства».

К счастью, на этот раз пророчество крупнейшего ученого и блестящего хирурга не подтвердилось, наоборот, подстегнуло хирургическую общественность области к необходимости внедрения новейших современных технологий.

И вот уже в мае 1993 г. доктор К.К. Скворцов (ЦГКБ № 6 г. Донецка) впервые в Донецкой области выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Вскорости А.Д. Шаталов (ОКБ им. Калинина), а затем — Бураков И.А. (ГБ № 2 г. Енакиево) успешно выполнили аналогичные операции.

Некоторое время спустя ЛХ были внедрены в ЦГКБ № 16 г. Донецка (Кондратенко П.Г.), ЦГБ № 21 (Верхулецкий И.Н.), И11ВХ (Миминошвили О.И.) и в других лечебных учреждениях.

Накопленный опыт ЛХ в Донецкой области (первые 1000 операций) был доложен на III конференции хирургов-гепатологов России, стран ближнего и дальнего зарубежья в 1995 г. в г. Санкт-Петербурге, опубликован в материалах конференции [5] и в других литературных источниках [6].

За последние годы ЛХ в лечебных учреждениях Донецкой области заняла прочное место в лечении больных с желчнокаменной болезнью и острым холециститом.

Достаточно сказать, что по состоянию на 2013 г. во всех хирургических отделениях функционировало 34 лапароскопические стойки.

Это позволило существенно улучшить качество оказания помощи больным с этой весьма распространенной в регионе патологией.

В частности, увеличилась хирургическая активность у этих больных — с 53,7 до 64 %.

При этом процент ЛХ среди ургентных операций на желчевыводящих путях составил 67 %, а при плановых он достиг 97 %.

Существенно снизились и сроки пребывания в стационаре: в различных отделениях области они колеблются от 3,8 до 10,4 дня, в том числе дооперационные — от 0 до 0,4 дня.

И что особенно важно, значительно уменьшилась послеоперационная летальность.

Так, при плановых операциях она составила 0,069 % (умерла 1 больная от тромбоэмболии легочной артерии).

Что касается экстренных операций, послеоперационная летальность при них составила 0,3 % (за счет поздно доставленных в хирургические стационары).

К сожалению, приходится констатировать, что не все вопросы, касающиеся указанной патологии, решены. При этом следует подчеркнуть, что для их решения не всегда требуется дополнительное финансирование. Зачастую достаточно реанимировать некоторые хорошо зарекомендовавшие себя ранее положения.

Конечно, необходим и пересмотр ряда устаревших концепций.

Авторы взяли на себя смелость предложить алгоритм действий для врачей терапевтов, гастроэнтерологов и хирургов, который, на наш взгляд, будет в какой-то мере способствовать дальнейшему улучшению качества оказания помощи больным с желчнокаменной болезнью. Авторы будут рады, если указанные рекомендации будут полезными.

В частности, мы предлагаем:

• всех больных с УЗИ или рентгенологически подтвержденным камненосительством в желчных путях обязательно ставить на учет у врачей-терапевтов (гастроэнтерологов);
• возобновить ранее оправдавшую себя методику ежегодного совместного осмотра всех больных с желчным камненосительством терапевтами (гастроэнтерологами) и хирургами с выработкой индивидуальной тактики наблюдения и лечения;
• всех больных с желчным камненосительством, с хотя бы одним эпизодом обострения желчнокаменной болезни передавать на списочный учет врачам-хирургам, которые должны активно предлагать оперативное санирование желчных путей;
• операцией выбора должна быть лапароскопическая холецистэктомия, дополненная в необходимых случаях другими эндоскопическими операциями;
• запретить выполнение плановых лапаротомных холецистэктомий при желчнокаменной болезни, кроме случаев, когда имеются противопоказания или при отсутствии условий выполнения лапароскопической холецистэктомии;
• рекомендовать руководству ЦГБ, ЦРВ, имеющих в составе хирургические отделения, занимающиеся лечением больных с желчнокаменной болезнью, за счет привлечения внебюджетных средств приобрести оборудование и аппаратуру для выполнения лапароскопических операций на желчных путях;
• в крупных городах создать городские специализированные лапароскопические центры;
• организационно-методическое, консультативное, учебное и научное руководство указанными центрами сосредоточить в аналогичном центре ДОКТМО (клиника факультетской хирургии им. К.Т. Овнатаняна), которому придать статус областного;
• усилить среди населения и медицинских работников разъяснительную работу о необходимости своевременного оперативного санирования желчных путей с использованием современных технологий еще до развития необратимых изменений;
• совместными усилиями специалистов всех профилей снизить сроки поздней доставки в хирургические отделения больных с обострением желчнокаменной болезни.