Журнал «» 2 (34) 2014

Статья опубликована на с. 59-65

Артериальная гипертензия (АГ) сегодня является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что определяется ее высокой распространенностью (от 25 до 40 % взрослого населения развитых стран), влиянием на состояние здоровья и продолжительность жизни пациентов [18, 65, 66]. С возрастом увеличивается риск осложнений АГ — ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной и почечной недостаточности и внезапной смерти [23]. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) — инсульт и сосудистая деменция являются финальными событиями, отражающими влияние долговременного повышения артериального давления (АД) на структурные и функциональные изменения в головном мозге. К последним относят микроаневризмы, атеросклероз, ремоделирование сосудов, повреждение белого вещества мозга (демиелинизация) и лакунарные повреждения. Инсульт в структуре причин смерти в большинстве развитых стран Европы и в США занимает третье место и является основной причиной инвалидизации и смертности у лиц старше 60 лет. АГ повышает риск возникновения инсульта в 2–4 раза.

В Украине зарегистрировано 12 млн больных с АГ, из них 5 млн — трудоспособного возраста, при этом нельзя сказать, что АД контролируется удовлетворительно: только 16,5 % пациентов с АГ лечатся эффективно, то есть достигают целевых значений АД. В 2012 г. в Украине зарегистрировано 111 615 инсультов, которые более чем в 50 % случаев возникали на фоне АГ (Коваленко В.Н. и соавт., 2013).

В клинических исследованиях было показано, что относительный риск развития инсульта уменьшается, если АД контролируется с помощью антигипертензивных препаратов [27, 35, 46]. Еще в 1990 г. R. Collins и R. Peto в метаанализе 14 исследований, включавшем 37 000 человек, показали, что снижение диастолического АД на 5–6 мм рт.ст. в течение 5 лет способствует уменьшению относительного риска развития инсульта на 42 %. В более поздних исследованиях (SHEP — Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991; Syst-Eur — Systolic Hypertension in Europe, 1996, и Syst-Сhina — Systolic Hypertension in China, 1996) были получены аналогичные результаты: снижение систолического АД на 10–12 мм рт.ст. на протяжении 3–5 лет приводило к уменьшению риска развития инсульта на 37 % [37, 57, 58, 64].

Особенного искусства врача требует выбор антигипертензивного препарата у пожилых больных в связи с наличием множественной сопутствующей патологии и особенностями фармакодинамики лекарственных препаратов [11].

В исследованиях Syst-Eur и Syst-China, проведенных соответственно в Европе и Китае, участвовали больные пожилого возраста с изолированной систолической АГ (ИСАГ) [13, 64].

В многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование Syst-Eur было включено 4695 пациентов пожилого возраста (60 лет и старше) с ИСАГ (систолическое АД (САД) ≥ 160 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) < 95 мм рт.ст)., получавших нитрендипин в стартовой дозе 10 мг/сут с последующим повышением до 20–40 мг/сут в 2 приема или плацебо [58]. При необходимости в обеих группах как вторую линию терапии назначали эналаприл до 20 мг/сут и гидрохлортиазид до 25 мг/сут. Средняя доза нитрендипина и эналаприла составила 28 и 13,5 мг соответственно. Средний период последующего наблюдения составил 2 года, основной конечной точкой был инсульт (фатальный и нефатальный), дополнительными конечными точками являлись фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события [47, 58].

Результаты показали, что в группе пациентов, получавших нитрендипин, АД снизилось в среднем на 23/7 мм рт.ст., тогда как в контрольной группе — на 13/2 мм рт.ст. Общая частота мозговых инсультов в основной группе уменьшилась на 42 % (р = 0,003), нефатальных инсультов — на 44 % (p = 0,007), частота всех фатальных и нефатальных сердечных осложнений (инфаркт миокарда, внезапная смерть, сердечная недостаточность) — на 26 %(р = 0,03) и частота всех сердечно-сосудистых осложнений — на 31 % (р < 0,001) по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. Под влиянием активной терапии недостоверно уменьшились смертность от сердечно-сосудистых причин (на 27 %; р = 0,07) и общая смертность (на 14 %; р = 0,22). В целом по результатам Syst-Eur было подсчитано, что лечение 1000 пациентов с АГ на протяжении 5 лет при помощи блокатора кальциевых каналов (БКК) нитрендипина в качестве первой линии терапии с последующим добавлением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) эналаприла и диуретика позволяет предупредить 29 инсультов или 53 серьезных сердечно-сосудистых события.

Исследование Syst-China включало 2394 больных с ИСАГ, которые были рандомизированы к приему нитрендипина или плацебо [64]. В качестве второй линии терапии использовали каптоприл, гидрохлортиазид или их комбинацию. Через два года наблюдения в группе получавших нитрендипин частота инсульта уменьшилась на 38 %, общая и сердечно-сосудистая смертность — на 39 % (Р = 0,03), смерть от инсульта — на 58 % (Р = 0,02), частота всех неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов — на 37 % [37]. Положительное влияние нитрендипина на прогноз сохранялось и в группах пациентов с ассоциированными факторами риска, в том числе у курильщиков [64]. По результатам Syst-China было подсчитано, что лечение 1000 пациентов с АГ на протяжении 5 лет позволяет предупредить 55 смертей, 39 инсультов или 59 серьезных сердечно-сосудистых событий.

Таким образом, в исследованиях Syst-Eur и Syst-China были не только получены убедительные доказательства высокой антигипертензивной эффективности нитрендипина, но и продемонстрирована его способность достоверно снижать риск осложнений: общей и сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта у пожилых пациентов с ИСАГ [29, 42]. Через 18 месяцев снижение систолического АД менее 150 мм рт.ст. или на 20 мм рт.ст. и более было достигнуто у 40 % больных, получавших нитрендипин, по сравнению с 15 % в группе плацебо [59].

Для достижения целевых уровней АД в соответствии с рекомендациями большинству пациентов требуется комбинированная терапия, включающая два и более препарата [35, 44]. Комбинация антигипертензивных препаратов предоставляет больше возможностей для контроля АД и предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний [25, 60]. Добавление второго препарата в 5 раз повышает эффективность антигипертензивной терапии по сравнению с удвоением дозы при монотерапии [27].

Проблема подбора антигипертензивной терапии вытекает из многофакторности заболевания [24]. При АГ одновременно вовлекается ряд патогенетических механизмов повышения АД, среди которых активация нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой), дисфункция эндотелия, снижение растяжимости сосудистой стенки, нефросклероз, повышенная чувствительность к поваренной соли, хронический стресс, генетические факторы и др. [7]. Комбинированная терапия призвана обеспечить усиление антигипертензивного эффекта в результате воздействия на разные патогенетические механизмы АГ; улучшение переносимости лечения и уменьшение частоты побочных эффектов, а также улучшение приверженности больного к лечению вследствие удобства применениия фиксированных комбинаций и улучшения контроля АД [7, 23].

Среди современных комбинаций антигипертензивных препаратов особое место занимает сочетание БКК и ингибитора АПФ, которое, по результатам крупных международных исследований, позволяет дополнительно снизить риск основных сердечно-сосудистых осложнений [43].

Опубликованный в 2003 году метаанализ 29 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включавших 162 341 пациента с АГ, показал несомненное преимущество иАПФ и БКК по сравнению с плацебо в снижении риска больших кардиоваскулярных событий (иАПФ — на 22 % и БКК — на 18 %) [43, 61]. Сочетанное применение иАПФ и БКК доказанно способствует не только нормализации уровня АД, но и улучшению прогноза жизни больных с АГ, в связи с чем в современных рекомендациях по лечению АГ эта комбинация является одной из приоритетных [18, 45].

В основе антигипертензивного действия БКК лежит механизм неконкурентной блокады медленных кальциевых каналов L-типа в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, в результате чего происходит стойкое снижение тонуса крупных артерий и артериол, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, системного систолического и диастолического АД.

В соответствии с современными данными дигидропиридиновые БКК длительного действия благодаря своей метаболической нейтральности, антиишемическим и органопротективным свойствам являются одним из самых эффективных классов антигипертензивных средств в профилактике инсультов при АГ [26]. Метаанализ, включавший 13 крупных исследований и 103 793 больных с АГ, показал, что риск инсульта в группе БКК (производных дигидропиридина) был достоверно ниже, чем при приеме других препаратов, независимо от степени снижения АД [62]. В плацебо-контролируемых клинических исследованиях БКК достоверно уменьшали риск сердечно-сосудистых осложнений на 28 %, инсультов — на 39 % и сердечно-сосудистой смертности — на 28 %. Важным аспектом органо- и нейропротективного эффекта БКК, не зависящим от антигипертензивного действия, является предупреждение или замедление ремоделирования сосудов, способность позитивно влиять на дисфункцию эндотелия (снижать жесткость сосудистой стенки, улучшать эндотелийзависимую вазодилатацию за счет увеличения продукции NO). У пожилых больных с АГ БКК высокоэффективны и хорошо переносимы.

Ингибиторы АПФ, по данным многочисленных клинических и экспериментальных исследований, по антигипертензивной активности сопоставимы с другими основными классами препаратов, применяемыми для лечения АГ, но превосходят большинство из них по органопротективному действию, могут предотвращать, а также вызывать обратное развитие изменений, происходящих в органах-мишенях при АГ, и этому классу лекарственных средств отводится важное место в лечении пациентов высокого кардиоваскулярного риска [2, 38].

Ретроспективный анализ исследования Syst-Eur, проведенный в 2010 г. по двум группам — монотерапия нитрендипином в дозе 24,9 мг/день (n = 1552) и комбинация эналаприла в дозе 12,4 мг/день и нитрендипина в дозе 35,6 мг/день (n = 871), показал, что в группе комбинированной терапии достигнуто снижение показателя общей смертности на 46 % и кардиоваскулярной смертности — на 25 %, на 28 % снижалась частота развития сердечно-сосудистых осложнений и на 50 % — частота возникновения инсультов. Полученные данные свидетельствуют о преимуществах применения комбинированной антигипертензивной терапии по сравнению с монотерапией.

В последние годы растет интерес к разработке новых комбинаций антигипертензивных препаратов [52, 58]. Фиксированная комбинация нитрендипина и эналаприла была реализована при создании препарата Энеас (эналаприл 10 мг + нитрендипин 20 мг), выбор составляющих для этой комбинации основан на результатах исследования Syst-Eur. При разработке препарата Энеас анализировались различные варианты соотношения доз нитрендипина и эналаприла для подбора наилучшей комбинации с точки зрения эффективности и безопасности. Было проведено двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование с факториальным дизайном «4 х 4» в параллельных группах при участии 414 пациентов с АГ 1–2-й степени. Длительность исследования составила 3 месяца. Из 16 возможных комбинация эналаприл 10 мг + нитрендипин 20 мг показала наибольшее снижение диастолического АД — на 14 мм рт.ст. и значительное снижение систолического — на 16,9 мм рт.ст.

При совместном применении БКК и иАПФ высвобождение ренина и рефлекторная активация симпатической нервной системы, вызванная БКК, контррегулируется соответственно антагонизмом ренин-ангиотензиновой системы и модулированием симпатической активности, вызванным ингибированием АПФ. Оба компонента препарата Энеас (эналаприл и нитрендипин) быстро всасываются после перорального приема. Биодоступность компонентов составляет 60 и 88 % от принятой дозы, причем биодоступность нитрендипина при применении комбинированного препарата выше, чем при применении компонентов по отдельности.

Максимальная концентрация достигается через 3–4 и 1–3 ч соответственно. Разница в достижении максимальной концентрации связана с тем, что эналаприл является пролекарством, которое после перорального приема и абсорбции гидролизуется в печени, превращаясь в активное вещество — эналаприлат. В кишечнике всасывается 60–70 % эналаприла малеата, 60 % которого трансформируется в эналаприлат. После приема эналаприла период полувыведения составляет 11 часов.

Нитрендипин — активная форма лекарства, поэтому проявляет гипотензивное действие сразу же после всасывания. Перед стадией выведения он претерпевает значительный метаболизм в печени (катализируется цитохромом P450). В результате этого с мочой выводятся 4 основных неактивных метаболита. Эналаприл выводится главным образом с мочой, а неактивные метаболиты нитрендипина выводятся с мочой и через желчные пути с калом.

Важным преимуществом комбинации эналаприл + нитрендипин является хорошая переносимость. Необходимо отметить, что кроме повышения эффективности антигипертензивной терапии использование комбинации иАПФ с БКК позволяет значительно уменьшить частоту появления побочных эффектов каждого из препаратов [53, 58, 64]. Отеки в области лодыжек остаются важной проблемой, которая ограничивает применение БКК у значительного числа пациентов. Появление периферических отеков обусловлено преимущественной дилатацией артериол при отсутствии существенного влияния на венозное русло и не связано с системной задержкой жидкости в организме. Комбинированная терапия с включением ингибитора АПФ значительно снижает частоту развития отеков, связанных с применением БКК. Расширяя посткапиллярные венулы и нормализуя гидростатическое давление в капиллярах, обусловленное дилатацией прекапиллярных артериол на фоне применения БКК, иАПФ уменьшают выраженность отечного синдрома. Применение БКК позволяет уменьшить частоту сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам лечения иАПФ.

Таким образом, анализируемое сочетание демонстрирует главные качества рациональной комбинации: повышение эффективности и безопасности терапии [1, 3, 6, 14, 15, 39, 40].

Эффективность препарата Энеас по сравнению с монотерапией каждым из компонентов данной комбинации изучали в исследовании ENEAS-1 и ENEAS-2 [51]. В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом с параллельными группами исследовании [51], включавшем пациентов с легкой и умеренной АГ, у которых на фоне ранее проводимой терапии эналаприлом в дозе 10 мг/сут (ENЕAS-1) или нитрендипином 20 мг/сут (ENЕAS-2) целевые уровни АД не достигались, назначалась фиксированная комбинация эналаприл 10 мг/сут плюс нитрендипин 20 мг/сут. Данные этих двух исследований в дальнейшем были объединены. В результате объединенного анализа двух фаз исследования было установлено, что прием Энеаса продемонстрировал более значительное снижение систолического и диаcтолического АД, более высокий показатель пациентов, ответивших на лечение в отношении систолического и диастолического АД, чем в группе, принимавшей эналаприл или нитрендипин в виде монотерапии [51, 52].

В ходе последующих этапов разработки Энеаса изучалась его антигипертензивная эффективность при однократном назначении по сравнению с фиксированной комбинацией лозартан + гидрохлортиазид, что было оценено с помощью амбулаторного мониторинга АД и изучения соотношения Т/Р [55]. Соотношение между степенью снижения АД на момент до приема следующей дозы и степенью снижения на пике действия получило название «корыто/пик» (Т/Р) и отражает антигипертензивную эффективность в течение 24 часов. Согласно действующим требованиям в США и Европе, антигипертензивный препарат разрешается принимать один раз в день, если он сохраняет не менее 50 % антигипертензивной эффективности в момент «корыто» по сравнению с «пиком» для обеспечения контроля АД в ночное время и ранние утренние часы. Применение Энеаса продемонстрировало значительно более высокий показатель контроля систолического АД, чем комбинации лозартана и гидрохлортиазида, и соотношение T/P, составляющее 90 %, обеспечивало антигипертензивное действие в течение 24 часов при приеме один раз в день [55].

Важной частью общей программы исследований с препаратом Энеас было проведение многоцентрового рандомизированного двойного слепого клинического исследования EN-VIDA в 2 параллельных группах, изучавшего эффективность и безопасность Энеаса и монотерапии амлодипином в начальной дозе 5 мг, которую затем удваивали, а также частоту возникновения побочных эффектов, в частности отеков на лодыжках. В исследовании участвовали 245 пациентов с АГ 1–2-й cтепени, длительность лечения составила 12 недель. В обеих группах наблюдался сопоставимый уровень снижения и контроля АД, однако возникновение отеков у пациентов, получавших 10 мг эналаприла + 20 мг нитрендипина, было на 1/3 ниже, чем у тех, кто получал удвоенную дозу амлодипина.

Три наблюдательных постмаркетинговых исследования IV фазы с Энеасом в Испании, Германии, Австрии по эффективности, безопасности и экономической целесообразности позволили сделать вывод о том, что препарат является вариантом осуществления эффективной стратегии контроля АД у пациентов, нуждающихся в сочетанной терапии. Через 3 месяца лечения было отмечено значительное снижение систолического и диастолического АД, что подтвердило клиническое значение препарата Энеас для достижения контроля АД и снижения сердечно-сосудистого риска. Частота возникновения нежелательных явлений была сопоставимой в исследованиях в Испании и Австрии, в Германии была отмечена более низкая частота возникновения этих явлений, что связывают с более высоким процентным соотношением пациентов, ранее принимавших нитрендипин в виде монотерапии, в немецкой популяции. Результаты фармакоэкономического исследования в Испании, Австрии и Германии продемонстрировали, что при приеме комбинированного препарата Энеас соотношение стоимость/эффективность является самым низким. Это указывает на то, что стоимость комбинированной терапии для каждого пациента, достигшего контроля АД, ниже, чем стоимость других вариантов лечения.

После того, как стало очевидным, что не все антигипертензивные препараты оказывают одинаковое церебропротекторное действие, возникает вопрос о способности антигипертензивных препаратов предупреждать развитие деменции у пациентов с АГ.

Деменция (лат. Dementia — безумие) — недостаточность когнитивных функций (память, мышление, поведение и способность выполнять ежедневные действия). Деменция является распространенным и инвалидизирующим пациентов состоянием, особенно в пожилом возрасте. Проведенный L. Fratiglioni в 1999 году анализ 36 исследований по распространенности и 15 исследований, анализирующих заболеваемость, показал, что распространенность деменции составляет 0,3–1,0 на 100 человек в возрасте 60–64 лет и повышается до 42,3–68,3 % в возрасте старше 95 лет. С учетом растущего процента пожилых в популяции деменция становится глобальной медицинской проблемой. В связи с этим профилактику деменции и когнитивных нарушений следует рассматривать как одну из основных медико-социальных задач ближайших лет. Сосудистая деменция занимает второе место по частоте среди причин деменции после болезни Альцгеймера.

Качество жизни тесно связано с когнитивными функциями центральной нервной системы — памятью, концентрацией внимания, ориентацией в пространстве, которые являются наиболее важными в повседневной жизни человека. Их расстройство (когнитивная дисфункция) существенно влияет на процесс выздоровления и реабилитации.

Ряд популяционных исследований показал, что АГ является наиболее изученным и доказанным сердечно-сосудистым фактором риска развития болезни Альцгеймера и сосудистой деменции [28, 32, 56]. Существует прямая связь между уровнем АД в 50 лет и состоянием мышления в 70 лет: чем ниже АД, тем лучше когнитивная функция.

Значение АГ как важного фактора риска развития деменции подтверждено в длительных клинических исследованиях, и этой проблеме сегодня уделяется большое внимание, учитывая широкую распространенность деменции в популяции лиц пожилого возраста и характер этого заболевания, приводящего к инвалидизации пациентов и потере способности вести полноценную жизнь в социуме [31]. АГ является фактором риска развития инсульта, как геморрагического, так и ишемического, который сам по себе повышает риск деменции в 5–10 раз.

Известно, что повышенное АД обусловливает более значительное прогрессирование нейродегенеративных процессов и более быструю их клиническую реализацию. При этом в группу высокого риска когнитивных нарушений наряду с пожилыми пациентами входят и лица среднего возраста, наличие АГ у которых является неблагоприятным прогностическим фактором. АГ может вызывать гиалиновое перерождение сосудистых стенок, уменьшая мозговое кровообращение и вызывая ишемию в уязвимых зонах, например в глубинном белом веществе мозга. Это может приводить к разрыву ассоциативных проводящих путей между корой и подкорковыми структурами, который является одним из вероятных механизмов, приводящих к нарушению когнитивного функционирования. Считается, что АГ ассоциируется с разрушением гематоэнцефалического барьера, подвергая головной мозг воздействию системных факторов. Повышение АД, с одной стороны, служит фактором, способствующим прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов, вызывающим протромботические сдвиги, а с другой — является компенсаторной реакцией, связанной с нарушением ауторегуляции церебрального кровообращения.

Умеренные нарушения когнитивной функции могут быть начальными проявлениями патологии мозга. Установлены несколько механизмов развития когнитивной дисфункции и деменции на фоне АГ: функциональные (эндотелиальная дисфункция/оксидативный стресс; снижение клиренса бета-амилоида; нарушения циркадного ритма АД); структурные (лейкоареоз, увеличение количества амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубочков; уменьшение размеров мозга, атрофия гиппокампа); гуморальные (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы); инсультзависимые [30].

Сегодня уже ясно, что до развития явных проявлений деменции или инсульта часто обнаруживаются ранние нарушения когнитивной функции. Легкие когнитивные нарушения представляют собой переход от нормальных возрастных изменений к легкой деменции, при которой у пациентов сохраняется способность к повседневной деятельности при нарушениях краткосрочной памяти [33, 34]. Таким образом, важным является оптимальное ведение пациентов на всех стадиях когнитивных нарушений [41].

Снижения риска когнитивных нарушений при помощи антигипертензивной терапии удалось достичь лишь в немногих исследованиях. Исследование S.S. Richards показало, что назначение антигипертензивных препаратов, за исключением центрально действующих средств, приводит к существенному снижению риска когнитивных нарушений (ОR 0,64, р < 0,01) [49]. Напротив, первоначальные данные Фрамингемского исследования говорили об отсутствии связи между АД и когнитивными нарушениями [19], тогда как проспективный анализ данных в течение 8–10 лет выявил обратную связь между когнитивной функцией, уровнем АД и длительностью АГ [17]. Эти противоречивые данные свидетельствуют о сложности реальной оценки связи между лечением АГ и состоянием когнитивной функции.

Может ли сосудистая деменция быть предотвращена с помощью антигипертензивной терапии?

Роль антигипертензивной терапии в профилактике когнитивных нарушений стала изучаться относительно недавно.

Первым крупным исследованием, в котором рассматривалась эта проблема, стало исследование Syst-Eur [20], в котором 2800 пациентов в возрасте старше 60 лет с ИСАГ (САД > 160–219 мм рт.ст., ДАД < 95 мм рт.ст.) были рандомизированы на две группы — принимавших БКК нитрендипин и плацебо. Результаты показали снижение риска сосудистой деменции на 55 % в группе активной терапии (с 7,4 до 3,3 случая на 100 больных в год). В абсолютных цифрах было рассчитано, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет позволяет предотвратить 19 случаев когнитивных расстройств [50]. Данный эффект касался в равной степени болезни Альцгеймера и постинсультной деменции [20]. Исследователи высказали предположение, что церебропротективное действие нитрендипина не может быть объяснено только снижением АД [21].

В настоящее время установлен специфический антиатеросклеротический эффект БКК — их способность уменьшать толщину комплекса интима-медиа артерий и улучшать эндотелиальную функцию сосудов с увеличением синтеза оксида азота. Не менее важными являются данные, свидетельствующие о снижении на фоне терапии БКК транспорта через гематоэнцефалический барьер бета-амилоида — белка, составляющего основу синильных бляшек в сосудах головного мозга, которые играют существенную роль в развитии болезни Альцгеймера. Известно, что не все антагонисты кальция обладают способностью влиять на транспорт и клиренс бета-амилоида, наиболее выражено данное свойство у нитрендипина [12]. В то же время у амлодипина, фелодипина, исрадипина, нифедипина такая способность отсутствует.

Нейропротекторное действие нитрендипина может включать ингибирование входа кальция в нейроны головного мозга (тем самым предупреждая «кальциевые» механизмы гибели нейронов, проникновение через гематоэнцефалический барьер и накопление в участках мозга (коре, таламусе, гиппокампе), где возникает апоптоз клеток, вследствие нарушения регуляции внутриклеточного кальция) и увеличение синтеза нейротрансмиттеров, количество которых уменьшается при деменции.

Общие принципы антигипертензивной терапии при сосудистой патологии мозга в целом соответствуют общим подходам, используемым при лечении АГ: непрерывность и регулярность лечения; назначение препаратов с доказанными эффективностью и безопасностью; применение эффективных комбинаций лекарственных средств [4, 6, 10].

Экономический анализ эффективности терапии говорит о важности улучшения когнитивной функции по данным ММSЕ. Так, в шведском исследовании в популяции пожилых пациентов изменение результатов теста ММSЕ на 1 балл сопровождалось существенным уменьшением затрат на медицинское обеспечение. Дополнительное улучшение когнитивной функции на 1 балл приводило к снижению затрат на каждого пациента на 2000 долларов США (Jonsson L., 1999) [36, 48].

Таким образом, применение комбинации иАПФ и дигидропиридинового БКК у пациентов с АГ является патогенетически обоснованным методом профилактики цереброваскулярных осложнений. Взаимопотенцирующий антигипертензивный эффект нитрендипина и эналаприла обеспечивает эффективный и мягкий контроль АД на протяжении 24 ч, нормализует его циркадный ритм и устраняет риск наиболее опасного утреннего повышения АД. Фиксированная комбинация эналаприла и нитрендипина — препарат Энеас — является эффективным антигипертензивным средством, которое можно назначать пациентам с АГ с целью снижения риска как сердечно-сосудистых, так и цереброваскулярных осложнений, в том числе инсульта и когнитивных нарушений.

Кроме того, оба компонента данной комбинации обладают рядом дополнительных свойств, благоприятный метаболический профиль комбинации нитрендипина и эналаприла позволяет использовать ее у широкого круга пациентов, в том числе имеющих метаболические нарушения. Комбинация эналаприла с нитрендипином особенно эффективна у пациентов с АГ и высоким кардиоваскулярным риском, а также у лиц пожилого возраста.