Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (57) 2014

Статья опубликована на с. 85-89

Психическое развитие ребенка связано с последовательным созреванием высших психических функций и является генетически детерминированным процессом. Значительное влияние на становление психических функций оказывают также различные факторы внешней среды, социальные и микросоциальные факторы. В процессе развития ребенка происходит формирование основных психических сфер: восприятия, мышления, психомоторной, эмоциональной, волевой [1, 6, 13, 20]. При ранних поражениях центральной нервной системы различного генеза возможно нарушение формирования многих психических функций или преимущественно поражаются отдельные психические функции. Наиболее часто нарушается формирование речи и других функций интеллекта. Восстановление нарушенных функций мозга вследствие поражений центральной нервной системы различного генеза у детей является одной из актуальных проблем детской психиатрии и неврологии [18].

Основными причинами нарушений формирования психических функций являются:

— перинатальные поражения центральной нервной системы (гипоксически–ишемического, травматического, инфекционного, метаболического генеза);

— эпилепсия и эпилептические энцефалопатии;

— митохондриальные дисфункции;

— гидроцефалия;

— черепно–мозговые травмы;

— пороки развития головного мозга;

— наследственные болезни;

— аутистические расстройства;

— хроническая соматическая патология;

— нарушение зрительной и слуховой функции [6, 11, 15, 18].

Диагностика нарушений интеллектуального развития ребенка проводится на основании осмотра психиатра и проведения патопсихологической диагностики с использованием психометрических методик (Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence, Kaufman Assessment Battery for Children, Stanford-Binet, Bayley Scales и др.). Диагностика включает в себя исследование речевого развития, развития восприятия, внимания, памяти, мышления, аналитико-синтетической функции, развития моторики, конструктивного праксиса, развития школьных навыков.

При проведении диагностики обязательно оценивается развитие игровой деятельности, эмоционально-волевой сферы (ответственность, критичность, регуляция поведения), развитие навыков самообслуживания, коммуникативное поведение (контактность и адекватность в общении с окружающими) [2–4, 6, 11, 15, 16, 26].

К основным видам нарушений психического развития у детей относятся:

1) темповые нарушения психологического развития (так называемые задержки психического развития);

2) общее психическое недоразвитие (олигофрения);

3) органические психические расстройства, которые формируются при наличии энцефалопатий различного генеза (психоорганический синдром, деменции);

4) дефицитарное развитие у детей с нарушениями зрения, слуха.

Подходы к коррекции и лечению этих расстройств в раннем возрасте практически идентичны и направлены на достижение максимально возможного результата в развитии и формировании психических функций ребенка [17, 18].

Нарушения психологического развития предполагают замедление нормального темпа созревания психических функций по сравнению с принятыми возрастными нормами. Главным клиническим признаком является запаздывание развития основных психофизических функций — речи, зрительно-пространственных навыков, моторики, социального поведения. Характерны эмоциональная незрелость, неравномерность развития отдельных психических функций, функциональный, обратимый характер нарушений. Распространенность нарушений психологического развития среди детского населения (как самостоятельной группы состояний) составляет 8–10 % в общей структуре психических заболеваний [1, 6, 15, 16, 29]. Патогенез формирования нарушений психологического развития у детей малоизучен. Основным механизмом является нарушение созревания, функциональная недостаточность или поражение вследствие различных патологических процессов более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают регуляцию поведения и связаны с развитием абстрактного мышления, процедурной памяти [6, 18]. Изучение процессов, происходящих в нейронах при острых и хронических заболеваниях нервной системы, позволило выяснить, что процесс гибели нейронов занимает определенное, иногда длительное время. В патогенезе этих заболеваний ключевое значение имеет патологическая (некроз) и физиологическая (апоптоз) гибель значительной части нейронов при экзо- или эндогенных влияниях. Даже если патогенное воздействие кратковременно, происходит уменьшение объема тел клеток, приводящее к потере межклеточных контактов с одновременной реструктуризацией мембранных образований клетки, ядерного хроматина и повреждением цитоплазматических органелл нейронов. Некроз завершает процесс нейродегенерации, сопровождающийся перицеллюлярным отеком, набуханием, распадом и лизисом нейронов. При повреждении плазматическая мембрана претерпевает морфологические и химические изменения, которые делают ее узнаваемой для фагоцитов, включающихся в процесс невоспалительной санации мозговой ткани в области поражения. Выживающие нейроны образуют аномальные связи, формируя новые кланы нейронов, которые предрасположены к патологии из-за недостаточных функциональных возможностей и слабой резистентности к воздействию новых патогенных факторов. Гибель нейронов приводит к формированию функционального или морфологического дефекта, клинически проявляющегося энцефалопатией [14, 22, 23, 25].

Существование физиологического пути клеточной гибели при развитии гипоксического каскада дает возможность ингибирования механизмов апоптоза на ранних этапах терапевтического вмешательства [21, 27].

Нарушения психологического развития могут также возникать на фоне хронических соматических заболеваний (пороки сердца, хронические заболевания почек и пр.), сопровождающихся церебральной недостаточностью. В последние годы выявлена закономерная связь когнитивных расстройств развития с эпилепсией и эпилептической активностью мозга. Достаточно часто наблюдаются эпилептиформные разряды на ЭЭГ у детей, никогда не имевших эпилептических припадков. Распространение спонтанных эпилептических разрядов с вовлечением потенциально нормальных нейронов в патологическую синхронизацию вне припадков ведет к невозможности выполнения ими нормальных функций, что проявляется всем спектром когнитивных расстройств. По данным многих исследований, эпилептиформная активность наблюдается на ЭЭГ пациентов с когнитивными нарушениями от 20 до 90 % в зависимости от формы патологии. Выявлена связь расстройств психического развития и фенотипа с эпилептиформной и эпилептической активностью на ЭЭГ. В классификацию эпилептических синдромов и терминологию Международной противоэпилептической лиги введена рубрика «Эпилептические энцефалопатии», куда отнесены эпилепсии и эпилептические синдромы, при которых эпилептические разряды в мозге приводят к прогрессирующей мозговой дисфункции.

Клинические проявления. У детей с нарушениями психологического развития наблюдаются:

— ограниченные познавательные интересы;

— низкая информативность;

— бедный запас сведений об окружающем мире;

— медленно формирующиеся понятия о количестве, форме и величине предметов;

— трудности усвоения счета, пересказа прочитанного;

— непонимание скрытого смысла простых рассказов.

У таких детей преобладает конкретно-образный тип мышления. Психические процессы инертны. Выражены истощаемость и пресыщаемость психических процессов. Поведение незрелое, часто нарушена регуляция поведения. Уровень наглядно-образного мышления довольно высок, абстрактно-логический уровень мышления оказывается недостаточным. У большинства пациентов страдают непроизвольная память, процедурная память, запоминание, долговременная память. Выраженные нарушения всех видов памяти значительно затрудняют восстановление интеллектуальных функций. В некоторых случаях они обусловлены нарушением межнейронального взаимодействия [1, 6, 11, 20].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ–10) в раздел «Нарушения психологического развития» (F80–F89) включены следующие синдромы, которые диагностируются при темповых нарушениях формирования психических функций [19]:

F80 Специфические расстройства развития речи: F80.0 Специфическое расстройство артикуляции; F80.1 Расстройство экспрессивной речи; F80.2 Расстройство рецептивной речи.

F81 Специфические расстройства развития школьных навыков: F81.0 Специфическое расстройство чтения (дислексия); F81.1 Специфическое расстройство спеллингования (дисграфия); F81.2 Специфическое расстройство навыков счета (дискалькулия); F81.3 Смешанное расстройство школьных навыков; F81.8 Другие расстройства школьных навыков.

F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций (диспраксия).

F83 Смешанные специфические расстройства психического развития.

Нарушениям психологического развития часто сопутствуют состояния, приведенные в разделе МКБ-10 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте» (F90-F98):

F90 Гиперкинетические расстройства: F90.0 Нарушение активности и внимания; 90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения.

F91 Расстройства поведения.

F93 Эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста.

F95 Тикозные расстройства.

F98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства: F98.0 Энурез неорганической природы; F98.1 Энкопрез неорганической природы; F98.5 Заикание и др.

В основе лечения нарушений психологического развития лежит мультидисциплинарный подход с активным участием психиатра, невролога, психолога, логопеда, коррекционного педагога. Коррекция проводится длительно. Основное направление — разносторонняя психолого–педагогическая коррекция, направленная на улучшение когнитивного развития, эмоциональной и коммуникативной сфер. В случае недостаточной эффективности психолого-педагогической и логопедической коррекции применяется медикаментозная терапия. При этом препаратами выбора являются средства с ноотропным действием (от греч. noos — мышление, интеллект; tropos — направление). По определению ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее действие на ЦНС, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Их общее свойство — действие на высшие интегративные и когнитивные функции головного мозга: память, восприятие, внимание, мышление, речь, эмоционально-волевые функции [5, 7, 10, 17, 28].

Выбор лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка и наличия коморбидных состояний.

При нарушениях психологического развития детям достаточно часто назначается отечественный препарат Глиятон (холина альфосцерат). Как показывает практика применения препарата у пациентов в возрасте от года и старше, медикамент переносится достаточно хорошо. Глиятон для детей является средством, способствующим нормализации психического развития. Эффективен при длительном приеме (два-три месяца).

В экспериментах холина альфосцерат улучшает межполушарное проведение нервных импульсов, корригирует нарушения обучения и координации. Улучшает все виды памяти [8, 32, 43]. В открытых исследованиях выявлены возможности фармакотерапии пациентов с задержкой общего и речевого развития, дислексией, дисграфией, диспраксией и трудностями обучения [10, 18].

У больных с психоорганическим синдромом препарат положительно влияет:

— на познавательные и поведенческие реакции;

— улучшение концентрации внимания;

— запоминание и воспроизведение информации;

— улучшение настроения;

— устранение эмоциональной неустойчивости, раздражительности и апатии;

— активизацию умственной деятельности.

В действии холина альфосцерата присутствует сосудистый компонент. Остается открытым вопрос, в какой мере вазотропные свойства являются первичными (непосредственное влияние на метаболические процессы в стенке мозговых сосудов), а в какой — вторичными в результате нормализующего воздействия на нейроны сосудодвигательных центров головного мозга. В острый период черепно-мозговой травмы у больных с сохраненными механизмами регуляции мозгового кровотока холина альфосцерат вызывает увеличение линейной скорости кровотока на стороне поражения, способствует нормализации биоэлектрической активности мозга, регрессу неврологической симптоматики и восстановлению сознания. Активируя ретикулярную формацию, существенно повышает функциональную активность головного мозга [9, 33, 34].

Эффективность холина альфосцерата была доказана в целом ряде крупных исследований. L. Parnetti и соавт. провели ретроспективный анализ тринадцати опубликованных клинических исследований пациентов с острым инсультом и транзиторными ишемическими атаками. У всех пациентов была достигнута значительная компенсация неврологического дефицита. Показана хорошая переносимость препарата [30, 31, 35–42]. G. Barbagallo и соавт. провели анализ воздействия препарата на пациентов с острым инсультом и транзиторными ишемическими атаками в открытом многоцентровом клиническом исследовании [34, 39]. Достоверное улучшение интеллектуальных функций было выявлено у 71 % пациентов. Неблагоприятные побочные реакции отмечены только у 2 % больных в виде тошноты, бессонницы и головных болей.

Холина альфосцерат относится к группе нейрометаболических стимуляторов, оказывает нейропротекторное действие. Холина альфосцерат — ноотропный, нейропротекторный препарат, холиномиметик центрального действия с преимущественным влиянием на холиновые рецепторы в ЦНС. Холина альфосцерат является предшественником ацетилхолина и фосфатидилхолина. В состав холина альфосцерата входит 40,5 % метаболически защищенного холина.

Механизм действия основан на том, что при попадании в организм холина альфосцерат расщепляется под действием ферментов на холин и глицерофосфат. Холин участвует в биосинтезе ацетилхолина — одного из основных медиаторов нервной системы; глицерофосфат участвует в синтезе мембранного фосфолипида нейрона — фосфа-т-идилхолина. Фосфатидилхолин влияет на процессы восстановления структурной и функциональной целостности нейрональных мембран и мембран клеточных органелл. Холина альфосцерат (Глиятон):

— стимулирует холинергическую нейротрансмиссию — улучшает синаптическую передачу в холинергических нейронах;

— восстанавливает измененный фосфолипидный состав мембран нейронов;

— улучшает пластичность нейрональных мембран, функцию рецепторов;

— усиливает метаболические процессы в ЦНС;

— улучшает церебральный кровоток;

— активирует структуры ретикулярной формации головного мозга.

При приеме внутрь абсорбируется в среднем около 88 % введенной дозы. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается преимущественно в мозге (концентрация в мозге достигает 45 % от уровня в крови), легких и печени. Элиминация происходит главным образом через легкие в виде двуокиси углерода. Лишь 15 % препарата выводится почками и через кишечник. Не влияет на репродуктивный цикл, не обладает тератогенным и мутагенным действием.

Противопоказаниями являются индивидуальная гиперчувствительность к препарату, период беременности и кормления грудью. Побочные эффекты возможны в виде тошноты (главным образом как следствие допаминергической активации), в этом случае снижают дозу препарата. Те же рекомендации при передозировке. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд редко. Клинически значимого лекарственного взаимодействия холина альфосцерата с другими лекарствами не выявлено [12].

В официальной аннотации нет противопоказаний к применению холина альфосцерата при эпилепсии, а анализ литературы не выявил публикаций о действии препарата на усиление эпилептической активности.

Важнейшей клинической характеристикой холина альфосцерата является безопасность, что особенно актуально с учетом детского возраста потребителей данного препарата. Для данной категории пациентов проблемы безопасности не уступают по своей значимости оценке эффективности. Побочные реакции возникают редко. Симптомы практически всегда носят преходящий характер и не требуют отмены препарата. Дозировка обычно составляет 250–1000 мг в сутки в зависимости от возраста, стадии патологического процесса и индивидуальной реакции. Хотя первые результаты клинического действия могут проявляться уже через 2 недели приема препарата, оптимальные результаты, как правило, достигаются при длительности курса в 6–12 недель.