Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (57) 2014

Статья опубликована на с. 134-139

Хроническая тазовая боль составляет 10 % всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу, а в некоторых случаях, ввиду безуспешности консервативной терапии, даже подвергаются оперативному лечению [1]. Постоянные тазовые боли у женщин часто вызывают физические и моральные страдания, приводят к утрате трудоспособности. Высокая частота, трудности диагностики, отсутствие оптимальных схем патогенетического лечения, а также большое социальное значение этой патологии и обусловило введение в обиход понятия синдрома хронических тазовых болей (СХТБ) [1, 2].

У женщин, обращающихся к гинекологу по поводу хронических тазовых болей, частота варикозной болезни малого таза достигает 30 %. Венозная недостаточность, приводящая к тазовым болям в 38–40 % случаев, вызывает у 10–12 % пациенток временную утрату трудоспособности, правильный диагноз при этом ставится лишь у 2 % [1].

В настоящее время для обозначения варикозной болезни вен малого таза в литературе используется большое количество терминов: тазовый варикоз, тазовая варикозная недостаточность, тазовая венозная патология, тазовое варикоцеле, варикозная болезнь вен малого таза, варикозное расширение вен малого таза, синдром венозного полнокровия малого таза, застойный тазовый синдром [1–4].

Распространенность варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) колеблется в широких пределах и составляет от 5,4 до 80 %, что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов [1, 4]. Частота развития ВРВМТ обусловлена возрастом пациенток, локализацией процесса, а также наличием сопутствующей гинекологической патологии. На основании сонографических исследований установлено, что варикозное расширение вен таза встречается у 5,4 % условно здоровых женщин, у 15,7 % женщин с выявленной гинекологической патологией [5, 6].

Разнообразие клинических проявлений ВРВМТ часто приводит к тому, что варикозная болезнь протекает под маской других гинекологических заболеваний [4, 5]. Пациентки с варикозной болезнью вен малого таза часто и длительно лечатся от «хронических воспалительных заболеваний органов малого таза». Поэтому наиболее часто диагностические ошибки совершаются на этапе оценки клинических данных заболевания [6].

В настоящее время использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет установить правильный диагноз. В клинической практике диагноз устанавливается на основании результатов ультразвукового исследования. Применение ультразвуковых методов исследования представляет существенные возможности в диагностике нарушений венозной гемодинамики в органах малого таза у женщин. Основным критерием выраженного флебостаза в органах малого таза, который играет ведущую роль в диагностике ВРВМТ, является увеличение диаметра основных венозных коллекторов — маточных, яичниковых, дугообразных и внутренних подвздошных вен [5, 7].

Этиологическим лечением ВРВМТ является устранение рефлюкса по гонадным венам, что может проводиться как хирургическим, так и консервативным методом [3, 6, 8].

Основные задачи патогенетического лечения: восстановление венозного тонуса, улучшение гемодинамики и трофических процессов в органах малого таза. Симптоматическая терапия ВРВМТ направлена на устранение отдельных клинических проявлений заболевания, в первую очередь болевого синдрома [1, 2].

В лекарственной терапии ВРВМТ используются препараты различных фармакологических групп [1]. В основном применяется сочетание одного из венотропных препаратов с препаратами, обладающими антиагрегантными свойствами [1].

Сохранение болевого синдрома служит показанием к хирургическому вмешательству, основной целью которого является ликвидация патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены [1, 9, 10].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности венотоника нормовен у женщин репродуктивного возраста с варикозным расширением вен малого таза и синдромом хронических тазовых болей.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи было обследовано и пролечено 60 женщин репродуктивного возраста. Критерии включения в исследование: наличие нерегулярных тазовых болей в течение 6 месяцев и более на фоне варикозного расширения вен малого таза. Критерии исключения из исследования: острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза; беременность; онкологические заболевания; заболевания печени; эндометриоз; миома матки; опухоли яичников; наличие тромбов в сосудах малого таза при обследовании.

Оценивались данные соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза. Обследование включало: оценку объективного статуса, в том числе гинекологическое исследование; общеклинические анализы (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, цитологический мазок, анализ выделений из влагалища на флору).

Ультразвуковое исследование проводилось на сканере Medison SA-8000 EX с использованием интравагинального датчика в режимах эхографии и допплерографии, включающей цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерометрию.

Комплексное ультразвуковое исследование: определение внутреннего диаметра вен сосудистых сплетений (максимальный диаметр в мм); определение пиковой систолической скорости кровотока (см/с). Все измерения производились на 7–11-й день менструального цикла.

Общепринятой классификации варикозного расширения вен малого таза в настоящее время не существует. В связи с тем, что изолированная эктазия какого–либо одного венозного сплетения из–за особенностей системы венозных анастомозов в практике встречается чрезвычайно редко [7, 8], оценку гемодинамики вен малого таза проводили без учета конкретных сплетений. По результатам сонографических исследований мы использовали наиболее распространенный в настоящее время подход и выделяли 3 степени варикоза: первую диагностировали при диаметре вен 5–6,99 мм, вторую — 7–9,99 мм, третью — 10 мм и более. Выраженность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале. Все обследования проводили до и после лечения [8].

Все женщины с ВРВМТ методом случайной выборки были разделены на две группы: основную и сравнения (по 30 пациенток). Пациентки основной группы получали нормовен по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 10 дней, а затем 1 раз в сутки, полный курс терапии — 3 месяца. Нормовен (флавоноидная фракция, содержащая диосмин, гесперидин) — ангиопротектор, оказывает разностороннее действие, что позволяет избежать полипрагмазии в лечении больных с ВРВМТ. С одной стороны, препарат оказывает флеботонизирующее действие: уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус, уменьшает венозный застой, улучшает лимфатический дренаж, с другой — улучшает микроциркуляцию: повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость; а также оказывает противовоспалительное действие: усиливает сосудосуживающий эффект адреналина, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана.

Женщины группы сравнения получали лечение гидроксипрогестерона капроатом, который, согласно международным рекомендациям, является первой линией терапии хронической тазовой боли. Препарат назначали внутримышечно — 1  мл 12,5% раствора 1 раз в неделю на протяжении 3 месяцев.

В контрольной группе обследованы 15 гинекологически здоровых женщин, которые обратились в отделение планирования семьи ДРЦОМиД для подготовки к беременности. Женщины в контрольную группу подбирались по возрасту по принципу «случай — контроль».

В процессе исследования 1 женщина основной группы не явилась на контрольный визит через 3 месяца, а из группы сравнения выбыло 3 женщины, которые отказались от продолжения терапии в связи с наличием побочных явлений терапии (у 1 зарегистрирована нежелательная прибавка веса, а у 2 возникли ациклические кровотечения). Данные указанных пациенток были исключены из статобработки.

Статистическая обработка данных выполнялась на ПК с использованием пакетов программ Word и Exсel. Рассчитывались средние величины, ошибка средней и доли. Данные считались достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток c ВРВМТ составил 34,8 ± 2,4 года и не отличался от такового в контрольной группе (33,5 ± 2,7 года, p > 0,05), что объясняется критериями отбора пациенток в указанную группу.

Жалобы на ациклические боли имелись у всех 56 пациенток (100 %), дисменорею — у 10 (17,9 %) и диспареунию — у 7 (12,5 %). Большинство обследованных отмечали появление или усиление болей после длительного нахождения в вертикальном положении, поднимания тяжестей, после стрессов (49, или 87,5 %), часть также указывала на усиление болей во вторую фазу цикла (17, или 30,4 %). Боли зачастую были невыраженные, но носили достаточно постоянный характер, что нарушало качество жизни пациенток. По аналоговой шкале оценки боли они оценивали ее от 2 до 5 баллов (средний показатель составил 3,6 ± 0,4 балла).

При сравнении семейного анамнеза отмечено, что в основной и группе сравнения достоверно чаще регистрировались заболевания вен (65,5 и 55,6 % по сравнению с 20 % в контроле, p < 0,05), сердечно-сосудистой системы, в первую очередь гипертоническая болезнь (48,3 и 51,9 % по сравнению с 26,7 %, p < 0,05).

Анализ соматического анамнеза показал, что у обследованных с ВРВМТ достоверно чаще регистрировалось расширение геморроидальных вен (51,7 и 66,6 % по сравнению с 13,3 % у гинекологически здоровых женщин, p < 0,05) и вен нижних конечностей (51,7 и 66,6 % по сравнению с 6,7 %, p > 0,05). По частоте другой экстрагенитальной патологии, а также акушерскому анамнезу группы достоверно не отличались (p > 0,05).

Необходимо отметить, что большинство женщин основной и группы сравнения (89,7 и 92,6 %) имели в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, по поводу чего неоднократно получали лечение. Это можно объяснить либо тем, что воспалительные процессы гениталий создали условия для развития ВРВМТ, либо ошибками в диагностике, когда боль в результате застойного синдрома расценивали как боль вследствие воспалительного процесса.

Изучение показателей коагулограммы до начала лечения не выявило существенных различий между женщинами с ВРВМТ и здоровыми (p > 0,05), они находились в пределах референтных значений.

Инструментальное исследование показало, что диаметр вен малого таза у женщин контрольной группы не зависел от места измерения и колебался в пределах 2,0–5,0 мм (в среднем 3,6 ± 0,1 мм). Полученные результаты полностью совпадают с данными литературы о том, что диаметр сосудов венозных сплетений малого таза в норме не превышает 5 мм [1, 7].

Кривые кровотока у большинства обследованных группы контроля были монотонными (11, или 73,3 %), у остальных они были двухфазными, но ни в одном случае кривая не достигала нулевых значений. Максимальная скорость венозного кровотока колебалась от 5,0 до 15,0 см/с, средние значения составляли 8,7 ± 1,4 см/с.

Внутренний диаметр вен у пациенток с хронической тазовой болью колебался от 5,0 до 13,0 мм и в среднем составил 8,2 ± 0,6 мм. Распределение пациенток в зависимости от степени расширения вен малого таза представлено в табл. 1.

Пиковые значения венозной скорости кровотока у пациенток с ВРВМТ снижались по мере прогрессирования степени дилатации вен (6,9 ± 0,8 см/с и 6,7 ± 1,1 см/с соответственно в основной и группе сравнения при I степени дилатации, при II — 6,7 ± 1,1 см/с и 6,5 ± 0,9 см/с соответственно, а при III — 6,1 ± 1,2 см/с и 5,9 ± 1,3 см/с), но различия оказались статистически –недостоверными (p > 0,05). В то же время указанные показатели были существенно ниже таковых у здоровых женщин (p < 0,05). Просвет вен малого таза у всех обследованных пациенток был однородным, анэхогенным, что указывает на отсутствие в них тромбов. Данный результат объясняется тем, что критерием исключения из данного исследования было наличие тромбов в связи с назначением в дальнейшем гормональной терапии.

В табл. 2 представлены данные о характере кривой венозного кровотока у обследованных пациенток в зависимости от степени расширения вен. Из нее видно, что если для здоровых женщин характерны монотонные кривые скорости венозного кровотока, то у пациенток с ВРВМТ чаще регистрируются двухфазные кривые с появлением нулевых значений (связанных с дыханием) по мере прогрессирования эктазии, а при значительных степенях расширения вен у части обследованных отмечался реверсивный кровоток.

Как было отмечено ранее, все женщины с ВРВМТ в данном исследовании отмечали наличие болевого синдрома, его выраженность не зависела от показателей коагулограммы и степени расширения вен, но зарегистрирована отрицательная корреляция с пиковой скоростью кровотока (r = –0,37, p < 0,05) и положительная — с его характером (при наличии нулевого или ретроградного кровотока болевой синдром был более выраженным, r = 0,29 и r = 0,43 соответственно, p < 0,05).

Полученные данные позволяют предположить, что болевой синдром у пациенток с застойным тазовым синдромом обусловлен не только возбуждением обширных рефлексогенных зон в дилатированных венах, но и наличием нарушений кровообращения и гипоксией тканей.

На фоне проводимого консервативного лечения показатели коагулограммы в обеих группах существенно не изменились (p > 0,05).

Выраженность болевого синдрома претерпела существенные изменения. Так, если до лечения все обследованные с ВРВМТ оценивали степень выраженности боли от 2 до 5 баллов, то после 3 месяцев терапии венотоником оценка была в пределах 0–2 баллов (в среднем 0,9 ± 0,1 балла, p < 0,05), тогда как при лечении гидроксипрогестероном они остались в тех же пределах (в среднем 3,4 ± 0,7 балла, p < 0,05).

Динамика болевого синдрома в зависимости от степени расширения вен таза представлена в табл. 3. Из нее видно, что при I и II степенях эктазии практически у всех женщин исчезли жалобы на боли в низу живота, а у остальных состояние улучшилось. При значительном расширении вен такой выраженной положительной динамики достигнуть не удалось: боли исчезли только у трети больных, еще у трети зарегистрировано улучшение.

На фоне лечения гидроксипрогестерона капроатом у большинства пациенток существенных изменений не произошло, а при значительном расширении вен даже отмечено усиление болевого синдрома.

Через 3 месяца консервативной терапии у пациенток основной группы с I и II степенями эктазии зарегистрировано уменьшение просвета вен, тогда как среднее значение внутреннего диаметра при III степени практически не изменилось (табл. 4).

Кроме уменьшения диаметра вен, у женщин основной группы с I и II степенями дилатации, происходило некоторое повышение скоростных показателей кровотока (с 6,9 ± 0,8 см/с до 7,7 ± 1,1 см/с при I степени и с 6,7 ± 1,1 см/с до 6,8 ± 0,7 см/с при II степени), однако достоверными изменения оказались только при I степени (p < 0,05). При значительном расширении вен таза (III степень) существенных изменений кровотока в основной группе не зарегистрировано (6,1 ± 1,2 см/с до лечения и 5,9 ± 0,9 см/с после, p > 0,05).

Анализ состояния кровотока в венозных сплетениях малого таза у пациенток группы сравнения показал отсутствие положительной динамики при I и II степени дилатации (6,7 ± 1,1 см/с и 6,6 ± 1,3 см/с до и после лечения при I степени; 6,5 ± 0,9 см/с и 6,2 ± 1,2 см/с соответственно при II степени, p > 0,05), тогда как при III степени эктазии отмечено достоверное снижение кровотока (5,9 ± 1,3 см/с и 5,2 ± 0,7 см/с до и после лечения соответственно, p < 0,05). Надо отметить, что у 1 из 2 женщин (50 %) с выраженным расширением вен появились участки турбулентного кровотока, что может говорить об изменении сосудистой стенки у данной пациентки.

Выводы

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность препарата нормовен для устранения синдрома хронических болей у женщин с застойным тазовым синдромом. Полученный эффект обусловлен улучшением эластичности сосудистой стенки, уменьшением диаметра расширенных вен и улучшением гемодинамики, что проявляется увеличением пиковой скорости кровотока, улучшением перфузии и оксигенации тканей, особенно в местах эктазий вен.

Проведенное исследование показало необходимость пересмотра диагностических и лечебных подходов к ведению пациенток с хронической тазовой болью с внесением флеботоников (нормовена) в первую линию терапии болевого синдрома при наличии варикозного расширения вен малого таза.