Международный неврологический журнал 3 (65) 2014

Статья опубликована на с. 117-123

Зигмунд Фрейд в свое время указал на роль патологии беременности и интранатальной травмы в развитии церебрального паралича (ЦП) у детей. Высказанное им предположение об этиологии ЦП актуально и сегодня.

Д. Гайдушек несколько позже высказал мнение о роли вирусов в возникновении церебрального паралича (хотя получил Нобелевскую премию совместно со Стенли Прусинером за открытие прионных болезней). К.А. Семенова (которая первая показала роль аутоиммунного начала в генезе ЦП) создала отечественную школу детских неврологов-реабилитологов и постоянно совершенствовала методы интенсивных технологических приемов в реабилитации подобных детей.

Количество детей с ЦП в Украине в абсолютных цифрах составляет 28 532 чел. (т.е. 2,1 на 1000 детского населения). Ориентировочно ежегодно в Украине регистрируется до 2500 детей, угрожаемых по ЦП, но в возрасте до 1 года подобный диагноз не ставится. По итогам 2013 года в Донецкой области распространенность церебрального паралича составляет 2 : 1000, в Украине — 2,4 : 1000. 15 лет назад в Канаде, Англии, Германии, Франции также был отмечен рост ЦП (в связи с принятой программой по выхаживанию недоношенных и маловесных детей). И только после этих 15 лет рост развития ЦП у детей начал уменьшаться.

В связи с вышеназванными обстоятельствами в постсоветских странах сложилась парадоксальная ситуация: большие силы сосредоточены преимущественно на разработке методов социальной реабилитации. И это правильно! Но как же тогда быть с раскрытием причин самой распространенной детской инвалидности? Та же этиология церебрального паралича остается далеко не уточненной! Сегодня выделяются базисные факторы развития ЦП (рис. 1).

При проведении О.С. Евтушенко (1996–2000) иммуногенетического скрининга (НLА-антигены) у детей с ЦП обнаружено семь ведущих антигенов: А11, В5, В7, В12, В18, В22, В40, из них антигены В5, В7, В12 имели положительную ассоциацию, а антигены А11, В18, В22, В40 — отрицательную ассоциацию с популяцией особенно тяжелых больных детей. Эти данные позволили распределить выделенные НLА-антигены (А11, В5, В7, В12, В18, В22, В40) по варианту ассоциации на две группы. Первая группа — НLА-антигены «протекторы-защитники» — А11, В18, В22, В40; вторая группа — НLА-антигены «агрессоры» (В5, В7, В12), играющие агрессивную (провоцирующую) роль в патогенезе развития церебрального паралича.

Выявленные НLА-антигены-агрессоры, по определению О.С. Евтушенко (2000), играют роль своеобразных маркеров отдельных форм церебрального паралича и влияют на степень его тяжести. На непосредственную роль генетических и других факторов в возникновении церебрального паралича у детей указывают работы последних лет. Об этом важном факте был сделан ряд сообщений на последней сессии Американской академии церебрального паралича, проходившей в г. Лас–Вегасе (США) в ноябре 2011 г. (табл. 1) (автор данной лекции, как член академии, участвовал в ее работе).

Уточнение базисных предгравидарных факторов риска в генезе ЦП у детей также важно, поскольку их значимость наиболее существенна.

Предгравидарные базисные факторы риска

1. Предыдущие замершие беременности и мертворождения.

2. Привычное невынашивание беременности.

3. Антифосфолипидный синдром.

4. TORCH-инфекция.

5. Другие факторы (до 25 %).

Сегодня уже является доказанным, что одной из ведущих причин привычного невынашивания является вовремя не диагностированный антифосфолипидный синдром у беременной. Именно он медленно формирует аутоиммунную воспалительную васкулопатию трансплацентарных сосудов, что и приводит к их тромбозу и спонтанному выкидышу — 45 %.

Кроме того, ряд авторов (Hughes G., 1999; Евтушенко С.К., Москаленко М.А., 2000) не исключают трансплацентарную передачу плоду антифосфолипидных антител, что способствует возникновению у новорожденных васкулопатий хориоидальных внутрижелудочковых сплетений и сосудов перивентрикулярной области и в дальнейшем приводит к органическому поражению мозга и ЦП (до 10 %) (рис. 2).

Пренатальные основные факторы риска, способствующие возникновению ЦП у детей

1. Гестоз I половины беременности.

2. TORCH-инфекция.

3. Антифосфолипидный синдром.

4. Нейрональная дисплазия — trans-mentale.

5. Угроза прерывания беременности с последующим ее сохранением.

6. Соматические заболевания беременной.

7. Нежеланная беременность.

8. Острые и хронические психоэмоциональные стрессы.

9. Экологические, профессиональные и бытовые вредности.

10. Невыясненные факторы риска — 40 %.

Перинатальные факторы, способствующие возникновению церебрального паралича

1. Гестоз II половины беременности.

2. Нарастающая внутриутробная гипоксия плода.

3. Патологическая централизация мозгового кровотока плода.

4. Микроаномалии развития мозга.

5. Недоношенность и малый вес новорожденного.

6. Затянувшийся безводный период.

7. Не сделанное вовремя и по показаниям кесарево сечение.

8. Интенсивная родостимуляция и акушерские пособия.

9. СДР, пневмопатии, кардиопатии и др.

10. Преждевременная отслойка плаценты, кровотечение.

11. Сочетанные (45 %) и невыясненные (25 %) факторы.

Асфиксия, регистрируемая у новорожденных, часто является лишь продолжением гипоксии, начавшейся в периоде внутриутробного развития, сохраняя свое последующее пожизненное влияние в диапазоне от минимальных мозговых дисфункций до грубых двигательных расстройств, объединяемых под общим названием «церебральный паралич», у детей. Гипоксия и ишемия запускают каскадно–триггерные реакции нейронального повреждения, приводя к формированию цитотоксического и вазогенного отека головного мозга, выбросу прокоагулянтов и формированию деструктивных зон невосстановленного кровотока в мозге (табл. 2).

В основе гипоксически-ишемического повреждения мозга лежат также цереброваскулярные расстройства и нарушения механизма ауторегуляции мозгового кровообращения. Известно три пути гибели клеток: апоптоз, аноикис и некроз. Гибель (апоптоз) клеток происходит генетическим путем и при повреждении мозга (ишемия, травма, воспаление). При апоптозе речь идет о растянутой во времени, «запрограммированной» смерти нейрона. Именно выраженность апоптотических изменений и формирует риск развития феномена отсроченных неврологических нарушений у детей с перинатальными поражениями ЦНС. Отсроченные повреждения мозга в острой фазе коррелируют с тяжестью неврологических и познавательных функций при отдаленном наблюдении. Аноикис — это эквивалент апоптоза, но как реакция на повреждение любой этиологии.

При тяжелой форме гипоксически-ишемического повреждения встречаются также полиорганные дисфункции, в частности снижение сократительной способности миокарда, персистирующая легочная гипертензия, что, в свою очередь, сопровождается угнетением дыхательной и сердечной деятельности, нарушаются процессы перистальтики кишечника, может развиться преренальная форма почечной недостаточности.

В табл. 3 суммарно представлены основные причины повреждения головного мозга у плода и младенца.

Выявленные нами основные этиологические факторы в определенной степени коррелируют с данными других авторов.

Основные этиологические факторы ЦП (Menke, 2010, Germany)

Антенатальные факторы риска:

— преждевременная отслойка плаценты;

— нарушение маточно-плацентарного кровообращения;

— недоношенность менее 32 недель;

— антифосфолипидный синдром у матери;

— артериальная гипертензия.

Интранатальные/перинатальные факторы риска:

— стимуляция родовой деятельности;

— родовая травма;

— асфиксия. По шкале Апгар менее 5 баллов;

— судороги более 2 дней;

— ИВЛ более 2 суток.

Внутриутробные инфекции:

— TORCH-инфекция;

— ядерная желтуха.

Перивентрикулярные лейкомаляции (внутриутробные и постнатальные):

— перинатальные инсульты;

— перивентрикулярные кровоизлияния 3–4-й степени;

— последствия гипоксии, асфиксии, родовой травмы, разрывы сосудистых мальформаций.

Дисплазии мозга:

— гемимегалоцефалия;

— лиссэнцефалия;

— пахигирия;

— аномалии миграции клеток мозга.

Постулируется, что внутриутробная гипоксия, патологическая централизация мозгового кровообращения, асфиксия, гипокапния, которая осложняется некрозом белого вещества мозга преимущественно вокруг передних рогов и тел боковых желудочков мозга, — это и есть перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ).

В генезе ПВЛ играет роль не только гипоксия, но и наличие внутриутробной инфекции (ЦМВ, хламидии, коревая краснуха и др.) и особенно наличие антифосфолипидного синдрома у матери. Пренатально ПВЛ возникает в 30 % случаев, постнатально — в 30, сочетанно — в 18 %, и в 22 % случаев время возникновения ПВЛ неизвестно.

О пренатальном генезе ПВЛ свидетельствуют кисты в белом веществе мозга при проведении МРТ в антенатальном периоде (Zupain V., 2006). 50 % новорожденных, имеющих ПВЛ, умирают в первые 5–7 суток после родов.

Клинические признаки перивентрикулярной лейкомаляции

1. Мышечная гипотония до 6 месяцев.

Недоношенный ребенок с ПВЛ отличается от недоношенного без ПВЛ такими признаками:

1.1. Выраженная мышечная гипотония сочетается с нарушением сосания и глотания (не соответствует степени недоношенности).

1.2. Страбизм.

1.3. Рефлекторная возбудимость при мышечной гипотонии!

1.4. В течение 2–4 месяцев присоединяется:

— моторно-психическая задержка;

— дефицит сенсорного развития;

— не редуцируются безусловные рефлексы.

2. Рубеж гипотонии мышц — 6 месяцев, далее происходит ее трансформация в дистонические атаки и повышение мышечного тонуса или их редукция.

2.1. При ПВЛ с локализацией в теменных областях и задних рогах высока вероятность возникновения диплегической формы ЦП.

2.2. При ПВЛ в лобных долях — ЦП + нарушения когнитивных функций и статики.

2.3. При ПВЛ в зрительных областях — ЦП + нарушение зрения.

2.4. При ПВЛ в височной области — ЦП + нарушение слуха, судорожный синдром, нарушение статики.

2.5. При ПВЛ в задних рогах и аплазии червя — атонически-астатическая форма.

2.6. При ПВЛ в гемисфере мозга — гемипаретическая форма ЦП чаще всего без существенных нарушений других функций.

Среди новорожденных с массой тела 1000 г (и ниже) количество выживших детей составляет 30 %, доля тяжелых инвалидизирующих расстройств достигает 28 %, а менее грубых — 44 %. Таким образом, из 100 родившихся в последующем здоровыми оказываются не более 10 %.

Основными формами современной неврологической патологии (табл. 4) при ЦП чаще всего являются спастическая диплегия (70 %), гемиплегия (17 %) и тетрапарез (29 %).

В классификации наследственных спастических параплегий существует два основных принципа: клинический принцип и тип наследования.

Для клинициста важно выделять так называемые чистые (простые) наследственные спастические параплегии, при которых спастическая параплегия — доминирующий, хотя и не единственный симптом, и сложные формы (сложные неврологические фенотипы с вовлечением других составляющих нервной системы).

При простых формах клиническая симптоматика сводится к кортикоспинальным неврологическим симптомам (включая псевдобульбарные). При сложных формах наряду со спастической параплегией, имитирующей ЦП, наблюдаются умственная отсталость и деменция, снижение остроты слуха, дегенерация сетчатки и атрофия дисков зрительного нерва, эпилепсия, церебеллярная атаксия, периферические нейропатии. Считается, что частота сложных спастических параплегий не превышает 10 % от общего числа заболеваний данной группы. Сложные спастические параплегии имеют общие клинические проявления с другими нейродегенеративными заболеваниями, в частности с церебеллярными атаксиями. При формулировании диагноза спастической параплегии указывают символ гена заболевания. В англоязычной традиции он обозначается как SPG (сокр. от англ. spastic paraplegia gene — ген спастической параплегии), затем добавляется число от 1 до 32, указывающее на пораженный хромосомный локус (всего известно более 30 локусов на разных хромосомах, постоянно описываются новые). Число обозначает хронологический порядок описания локуса: так, локус SPG1 был описан первым (SPG1-SPG31).

К простым доминантным параплегиям с картированными генами относятся SPG3A u SPG3B, SPG4, SPG6, SPG8, SPG10, SPG12, SPG13,SPG19. К сложным доминантным параплегиям — SPG9 и SPG17. Наиболее распространенной и хорошо изученной из них является спастическая параплегия SPG4.

Аутосомно–рецессивные спастические параплегии. Картированы следующие гены: SPG5, SPG7, SPG11, SPG14, SPG15, SPG20, SPG23, SPG24, SPG26, SPG27, SPG28, SPG30, SPG32.

Наиболее частой из всех рецессивных параплегий является спастическая параплегия SPG11. Наибольший интерес представляет один из ее фенотипов — наследственная спастическая параплегия с уменьшенным мозолистым телом. Характерно появление и постоянное прогрессирование пирамидной симптоматики в пубертатном возрасте с последующим снижением когнитивных функций. Возможно сочетание этих симптомов с полинейропатией, врожденной катарактой или дофамин-чувствительным паркинсонизмом.

Х–сцепленные спастические параплегии. Выделяют три отдельных синдрома и заболевания с Х-сцепленным типом наследования:

— спастическая параплегия 1 (синдромы SPG1/MASA/CRASH);

— адреномиелонейропатия (аллель на Х-сцепленной адренолейкодистрофии);

— спастическая параплегия 2 (SPG2).

Более тяжелым вариантом является синдром MASA (от англ. mental retardation, adductedthumb, shuffinggait, aphasia) — умственная отсталость, приведение большого пальца кисти, спастическая походка, афазия.

МРТ головного мозга необходима в основном для дифференциальной диагностики, нередко у больных обнаруживаются атрофия коры головного мозга и другие изменения. МРТ спинного мозга также демонстрирует его атрофию.

Классификация церебрального паралича (по M. Bax, 1984, 1990)

1. Гемиплегическая (врожденная и приобретенная) форма.

2. Спастическая.

3. Тетраплегическая.

4. Атетоидная.

5. Атактическая.

6. Смешанная.

Под врожденной (но не генетической) формой ЦП мы понимаем форму, которая проявляется с момента рождения, чаще у недоношенных и маловесных детей, стигматизированных и родившихся от матерей с патологически протекающей беременностью и АФС, длительным бесплодием в анамнезе и лечением по этому поводу, 3 и более спонтанными выкидышами, а также с наличием у близких или дальних родственников детей с ЦП или другими заболеваниями мозга.

Классификация церебральных параличей у детей по МКБ-10

G 80.0 — спастический церебральный паралич (двойная гемиплегия, тетраплегия).

G 80.1 — спастическая диплегия (синдром Литтля).

G 80.2 — детская гемиплегия (гемиплегическая форма).

G 80.3 — дискинетический церебральный паралич (дистонический, гиперкинетический).

G 80.4 — атактический церебральный паралич (атонически-астатическая форма).

G 80.8 — другой вид ЦП (смешанные формы).

G 80.9 — церебральный паралич у детей неуточненный.

Только в постсоветских странах остался не международный термин — ДЦП, что утвердило данную патологию как болезнь, а не как синдром!!! В связи с чем и замедлился поиск этиологии этого тяжелого заболевания, а все устремления направлены на паллиативную реабилитацию (включая реабилитационные центры, где этиология не уточняется!). Поэтому возникает мысль: «Мы не знаем, что лечим».

Стандарт инструментального обследования детей с подозрением на церебральный паралич

1. Мр-ангиография (режимы tof и flair).

2. Допплерография магистральных сосудов головного мозга, включая мониторинг.

3. Дуплексное сканирование магистральных сосудов.

4. Электроэнцефалокартирование.

5. Электронейромиография.

6. Эхокардиография + ЭКГ.

Таким образом, на основании данных мировой литературы и собственных 30–летних наблюдений мы выделили основные факторы в возникновении ЦП у детей.

Обобщенные основные этиологические факторы и формы церебрального паралича (Евтушенко С.К., 1983–2013)

1. Церебральный паралич как результат гипоксически-асфиксического и травматического поражения головного мозга, включая перивентрикулярную лейкомаляцию, — 42 %.

2. Врожденная форма (как следствие генетических мутаций, различных мальформаций мозга и сосудов, дисгенезий, гетеротопий, патологического спраутинга, перивентрикулярной лейкомаляции и transmantle) — 21 %.

3. Церебральный паралич как следствие инфекционных, интоксикационных, метаболических и других факторов — 17 %.

4. Идиопатическая форма церебрального паралича — 20 %.

Действительно, церебральный паралич у детей — собирательный термин, при котором ведущим является нарушение функций развивающегося головного мозга в результате его интра- и/или постнатального повреждения. К сожалению, в понимании сути церебрального паралича мы продвинулись, но не настолько далеко, как хотелось бы. И тому подтверждение — цитата из учебника по нервным болезням (Захарченко М.А. — Москва, 1930, 960 с.):

«Детский церебральный паралич (Paralysis cerebralis infantilis)

Под этим названием подразумевают все случаи болезней головного мозга, возникшие или еще во внутриутробной жизни, или в момент родов, или в самом раннем детстве! Анатомический субстрат болезни бывает самым разнообразным: и энцефалиты (развившиеся в первые месяцы жизни), и повреждение мозга во время трудных родов, и различные темные в своей сущности заболевания зародыша. Клиническая картина также довольно разнообразна и не укладывается в рамки одного типа. Таким образом, дело здесь идет об очень широком симптомокомплексе с различным патогенезом, этиологией и анатомической подкладкой. В сущности, самое главное, что объединяет рассматриваемую группу болезней, — это младенческий и детский возраст, в котором они развиваются».

Достаточно емко сказал Зигмунд Фрейд: «Церебральный паралич у детей развивается в утробе матери, а травма в родах его проявляет».

На основании изученных литературных данных и собственных исследований мы сформулировали следующее определение церебрального паралича: «Церебральный паралич — это возникшие (преимущественно не прогрессирующие) расстройства моторики и когнитивных функций в незрелом или аномально развивающемся мозге ребенка на фоне иммуногенетической предрасположенности».

Сегодня более важно на основе выделенных этиологических факторов применить новые критерии для отбора больных на прогнозируемую эффективную реабилитацию, а не пытаться оказать всем помощь, тем самым давая псевдонадежду родителям. Трудных детей нельзя оставить без помощи, но она должна быть другой — без каких-либо интенсивных технологий.

В настоящее время внимание детских неврологов необходимо акцентировать на выявлении причин органического неврологического дефицита (синдром ЦП), особенно у детей в возрасте от 2 мес. до 2 лет.

Именно в этом возрасте генетически заложенная пластичность мозга способствует регрессу органических симптомов за счет миелинизации и постнатального спраутинга нейронных связей при целенаправленной, патогенетически обоснованной медикаментозной и немедикаментозной терапии и комплексной реабилитации.

Список рекомендованной литературы

для более креативного овладения учебным материалом

находится на сайте «Международного

неврологического журнала»