Газета «Новости медицины и фармации» 9-10 (503-504) 2014

Статья опубликована на с. 30-31 (Укр.)

Учітесь, читайте, і чужому научайтесь…

Т.Г. Шевченко

Загальна інформація

Чеська Республіка (ЧР) — країна Центральної Європи, член Європейского Союзу. Адміністративно поділена на 14 районів (країв) і місто Прагу. Прагу виділено окремо як столицю і найбільше місто держави. Площа Чехії — 79 тис. км². Межує з Німеччиною, Польщею, Словакією, Австрією. Населення ЧР — 10 мільйонів чоловік, серед них 95 % — чехи. Українці, словаки, в’єтнамці становлять іммігрантську діаспору. Офіційна мова — чеська.

До 1918 року Чехія входила до складу Австро-Угорської імперії. Після її розпаду утворилася Чехословаччина, що проіснувала до 1938 року. Після підписання Мюнхенського договору Чехія втратила частину своєї території, а 1939 року була захоплена Німеччиною. Після Другої світової війни, у 1945 році, Чехословацька Республіка знову отримала суверенітет, але перебувала у так званому соціалістичному таборі. Короткий період лібералізації початку 60-х років закінчився у 1968 році Празькою весною та введенням військ Варшавського договору. Послаблення впливу Радянського Союзу в 1989 році призвело до активізації демократичних процесів та перших демократичних виборів. 1993 року Чехословаччина мирно розділилася на Чехію і Словаччину.

Із 2004 року ЧР стала членом Європейського Союзу, що значно вплинуло на її економіку та організацію системи охорони здоров’я. Входить у Шенгенську зону, НАТО, ООН.

Становлення системи охорони здоров’я Чехії

Перші свідчення про організацію медичної допомоги на території сучасної Чехії були знайдені в нормативних актах великих міст у XVII столітті. Тоді у зв’язку з Тридцятирічною війною були введені протиморові карантини.

Осередком медичних знань у XVI–XVII століттях були монастирі, а згодом й університети, що підтримувалися державою. Г.Й. Мендель — всесвітньо відомий чеський основоположник законів про спадковість, був абатом і свої досліди проводив у монастирському саду в місті Брно. Видатні чеські вчені-лікарі — Ян Пуркіньє, Йозеф Гамерник, Богумил Ейзельт, Емеріх Майхнер, Йозеф Тромаєр, Ладислав Силлаба, Леопольд Грубер.

Поворотним моментом в історії охорони здоров’я (ОЗ) Чехії стало правління Марії Терезії та Йосифа ІІ (1740–1790). Організовано систему медичної допомоги, описані правила роботи медичного персоналу, почав здійснюватися контроль за роботою лікарень, введені спеціальні іспити для лікарів. Лікарі стали окремим соціальним прошарком.

Законодавчо закріплена і структурована система ОЗ на території Чехії бере свій початок із 1887 року. Законом № 68 «Про медичне страхування», автором якого був Отто фон Бісмарк, право на медичну допомогу отримали широкі верстви працюючого населення. Кожен платив залежно від своїх доходів, а допомогу отримував відповідно до потреб. Уведене обов’язкове медичне страхування всіх робітників, загалом система була побудована на принципі загальносуспільної солідарності та розподілу ризиків між усіма громадянами. Близько 90 % витрат на ОЗ споживали ті, хто найбільше потребував медичної допомоги. Втілення страхової системи організації ОЗ за Бісмарком дозволило досягти значного прогресу в показниках здоров’я і якості життя, а також економічних успіхів.

Відповідно до моделі ОЗ за Бісмарком медичну допомогу надавали вільно практикуючі лікарі в амбулаторіях та клініках. Оплата проводилася різними способами: за кожен виклик до хворого, випадок захворювання, річне обслуговування. Страхували виключно первинну медичну допомогу в державних лікарнях для вільнонайманих робітників. На ринку було представлено близько 300 страхових компаній. Страховий внесок становив 6 % — по 3 % із роботодавця й робітника. Лікарні були поділені на класи. Соціальний статус застрахованого давав можливість отримувати допомогу безкоштовно відповідно до внесків, додаткові послуги оплачувалися окремо. Виплати у зв’язку із непрацездатністю в той час були одними з найвищих у Європі та світі, що відображає високий економічний рівень розвитку регіону.

Після Другої світової війни Чехія потрапила під вплив Радянського Союзу. У 1948 році системи медичного та пенсійного страхування об’єднали. У 1949 році законом № 99/1949 створено Національну страхову компанію. Розпочалася націоналізація лікарень, курортів, фармацевтичної промисловості. Але подолати поствоєнні проблеми не вдалося. Тому у 1951 році законами № 102 і 103 у Чехословаччині була законодавчо закріплена радянська система ОЗ за Семашком. Медичні заклади стали державною власністю, медична допомога та ліки — безкоштовними, створено широку мережу санітарно-гігієнічних установ.

Соціалістична модель ОЗ з адміністративним регулюванням і централізованою організацію за короткий строк справилася з поставленими завданнями, але до кінця 60-х років вичерпала себе, оскільки не могла гнучко реагувати на нові проблеми. Обмежений вибір лікаря, малодоступність медичного обладнання, формалізовано вільний доступ громадян до медичної допомоги, колективна безвідповідальність, низька мотивація медичних працівників, корупція та відсутність прозорості в регулюванні системою збільшували невдоволення як пацієнтів, так і лікарів. З 1960 до 1990 року показники стану здоров’я населення застигли на місці.

Вихід Чехословаччини з-під впливу Радянського Союзу ознаменувався змінами і в організації ОЗ. Був уведений принцип вільного вибору медичного закладу, ліквідовано бюрократичні структури у краях та районах. У 1991 році прийнято нові закони, основними з яких були Закон про всезагальне медичне страхування, Закон про фонд всезагального медичного страхування. Відбулося повернення до моделі Бісмарка — обов’язкового медичного страхування, при котрій надання медичних послуг фінансується страховими організаціями на основі укладених договорів.

На початку 90-х років засновано палату лікарів, палату стоматологів і палату фармацевтів, відновлено професійні об’єднання лікарів, медичних сестер та інших працівників системи. Поновлено надання медичної допомоги патронажною службою. Одночасно була проведена приватизація закладів первинного медичного обслуговування, фармацевтичної промисловості, аптек, курортів. У 1992 році засновано Фонд всезагального медичного страхування, а згодом й інші фонди.

Реформи відбувалися доволі швидко й не зустрічали значних перепон. Перед вступом до Євросоюзу у 2004 році чеське законодавство, зокрема у галузі ОЗ, відповідало юридичним вимогам ЄС.

Демографічні показники і здоров’я населення

Станом на 01.01.2013 року населення ЧР становило 10,5 млн чоловік, із них 49,1 % — чоловіки, 50,9 % — жінки. Зростання чисельності населення відбувається переважно за рахунок міграції, за 2012 рік народилося живими 108,6 тис. дітей, а середній вік матерів становив 29,8 року. Частка жителів віком понад 65 років становить 16,8 %. Середня тривалість життя чоловіків — 75,0 року, жінок — 80,9 року.

Протягом 2012 року померло 108,2 тис. осіб, що на 1,3 тис. менше, ніж у 2011 році. Загальна смертність збільшилася на 0,1 і досягла 10,3 на 1000 населення.

Структура причин смертності: хвороби системи кровообігу (49 %), новоутворення (25,6 %), хвороби дихальної системи і травматизм (5,4 %). За останні десятиліття смертність від інсульту зменшилася більше ніж на 30 %, а від інфаркту — на 50 %. Завдяки ранній діагностиці частота виявлення онкологічної патології зросла на 4 %, але тривалість життя хворих збільшилася. Причини смертності від новоутворень у чоловіків — рак передміхурової залози, бронхів та легень, товстого кишечника, підшлункової залози та шлунка; у жінок — рак молочної залози, бронхів та легень, товстого кишечника, підшлункової залози, яєчників. Причиною високої частоти новоутворень шлунково-кишкового тракту є не лише спадкова схильність, але й національні особливості харчування, паління та вживання значної кількості пива.

Найпоширеніші інфекційні захворювання та території ЧР — сальмонельоз, кашлюк, епідемічний паротит. Кількість хворих на туберкульоз залишається сталою — 5,8 на 100 тис. населення. Захворюваність на цукровий діабет щороку зростає, кожний 13-й житель Чехії має цукровий діабет, із них 92 % — 2-го типу і 6,7 % — 1-го типу.

Кількість трансплантацій має позитивну тенденцію, за останній рік було проведено 432 пересадки нирок, 114 — печінки, 73 — серця, 26 — підшлункової залози і 20 — легень. Кількість діалізних ліжок досягла 12,1 на 100 тис. населення і становить 1272 ліжка, на 1 ліжко проводиться 667,5 діалізу.

У цілому показники здоров’я населення ЧР мають виражену тенденцію до поліпшення, але відстають від середніх у розвинених країнах ЄС.

Організація системи охорони здоров’я Чехії

Система ОЗ у ЧР побудована на трьох принципах: всезагальне соціальне медичне страхування, різноманітність форм власності закладів медичної допомоги, спільне обговорення фінансових питань зацікавленими сторонами.

Структуру інституцій ОЗ в ЧР формують міністерство охорони здоров’я, Фонд всезагального медичного страхування та мережа закладів медичної допомоги — лікарні та амбулаторії.

Централізоване управління галуззю проводить міністерство охорони здоров’я, його очолює міністр. З 29.01.2014 цю посаду займає Сватоплук Немечек (Svatopluk Němeček). Міністерство забезпечує єдине керування державною системою ОЗ та видає регулюючі нормативно-правові акти, що є обов’язковими для виконання. Сфера діяльності міністерства охоплює організацію медичної допомоги, громадську ОЗ, науково-дослідну діяльність, безпосереднє управління деякими медичними закладами (у т.ч. університетськими клініками), процесами забезпечення, медичного страхування та інформатизації. Принцип управління — планування, організація, контроль.

Міністерство охорони здоров’я є центральним органом виконавчої влади галузі, а адміністрації країв реалізують його політику на місцях, маючи широкі можливості самоврядування. Дворівнева система керівництва дозволяє швидко втілювати реформи й реагувати на нові завдання.

Другим учасником процесу надання медичної допомоги у ЧР є фонди медичного страхування. Найбільший серед них — Фонд всезагального медичного страхування (ФВМС, Všeobec ná zdravotní pojišťovna), засновником і гарантом діяльності якого є держава. ФВМС має складну систему управління, у якій є представники від держави, застрахованих та роботодавців. Генерального директора ФВМС обирає парламент, що свідчить про важливість даної посади. Загалом в ЧР існує ще 8 страхових фондів (наприклад, медичний страховий фонд міністерства внутрішніх справ, міністерства оборони, компанії «Шкода»), але вони страхують виключно своїх співробітників. Основне завдання фондів — фінансування галузі на основі страхових внесків.

Медичну допомогу в ЧР надає широка мережа закладів ОЗ, що мають декілька форм власності: приватна (амбулаторна медична допомога — самостійно практикуючі лікарі та їх об’єднання — поліклініки, центри первинної допомоги); державна — стаціонарна медична допомога (лікарні, університетські клініки).

На даний момент у ЧР нараховується 28 тис. постачальників медичних послуг: лікарі загальної практики для дорослих, –дітей та підлітків, гінекологи та стоматологи первинної медичної допомоги, спеціалісти, які проводять амбулаторний прийом, лікарні (у тому числі й інтернати для хронічних хворих, психіатричні лікарі, реабілітаційні центри та санаторії, туберкульозні лікарні та курорти), служба невідкладної допомоги, аптеки, інститути громадського здоров’я, санітарно–епідеміологічні станції.

На одного лікаря загальної практики для дітей, підлітків та дорослих припадає 1400 жителів, на стоматолога — 1600, а гінеколога — 3840 жінок. У державних закладах працюють 20 % лікарів, інші — у приватних або ведуть прийом одноосібно. Середня тривалість перебування хворого на ліжку — 6,9 дня, зайнятість ліжка на рік — 255,6 дня.

Усі особи, які постійно проживають на території ЧР, а також робітники компаній, зареєстрованих у Чехії, мають право на медичне страхування. У даному випадку воно є загальним. Страховий фонд не має права відмовити клієнту, якщо він відповідає чинним вимогам. Змінити страхову компанію можна один раз на рік. Якщо ж особа не має права на державне страхування від ФВМС, то вона може оформити добровільне медичне страхування, що має додатковий характер. У зв’язку з тим що ЧР входить до ЄС, усі застраховані у чеських страхових фондах мають право на обслуговування у будь-якій державі ЄС, і навпаки.

Страхова система фінансується внесками фізичних осіб, роботодавців і державою, що платить за безробітних, пенсіонерів, дітей, студентів, вагітних, військових — приблизно за 56 % населення. Держава виступає гарантом страхової системи. Вийти із системи медичного страхування в ЧР неможливо.

Страхові внески на медичну допомогу стягуються як частина заробітку (до відрахування податків): 4,5 % платять робітники і 9 % — роботодавці, разом — 13,5 %. Приватні підприємці платять ті ж 13,5 %, але від 35 % прибутку. Міністерство фінансів щомісячно оплачує внески за непрацюючих — 13,5 % від мінімального місячного заробітку, встановленого державою.

Страхові фонди укладають договори з постачальниками медичних послуг та громадянами ЧР (потенційними пацієнтами). У випадку захворювання пацієнт звертається до лікаря, який надає необхідну медичну допомогу, а оплату проводить страховий фонд. Розроблена складна бальна система оцінки кожного випадку звернення. Медична страховка повністю покриває профілактичні послуги (огляди для дорослих 1 раз на 2 роки, вакцинацію), діагностичні процедури, амбулаторне та стаціонарне лікування, забезпечення ліками та медичними приладами, транспортування та навіть санаторно-курортне лікування за рекомендацією лікаря. Загалом застраховані отримають усі процедури, направлені на одужання та поліпшення стану здоров’я. Оплачується лише найдешевше лікування. Страховий фонд в окремих випадках може розглянути випадок захворювання і погодитися на фінансування дорожчого.

Із державної системи страхування виключені лише окремі види послуг: пластична хірургія (якщо немає медичних показань), додаткові медичні огляди (освідчення). Частково оплачується стоматологічна допомога, протези, окуляри, слухові апарати. Слід зазначити, що медико-соціальна допомога не входить у систему державного медичного страхування й оплачується окремо міністерством соціального забезпечення.

Ключові проблеми

Система ОЗ в Чехії має свої проблеми. Серед них:

- недоопрацьована правова база і суперечливість трактування законів;

- часта зміна керівництва галузі — за 20 років змінилося 18 міністрів;

- зростання вартості медичних послуг;

- зростання боргів ФВМС перед державою;

- хабарництво як у процесі закупівлі медичного обладнання, так і між лікарем та пацієнтом чи фармацевтичною компанією;

- відтік кадрів у сусідні Німеччину та Австрію у зв’язку з низькою оплатою праці лікарів та зниженням престижу професії.

Перспективи

У січні 2014 року уряд ЧР схвалив документ стратегічного розвитку системи ОЗ — «Здоров’я — 2020. Державна стратегія профілактики захворювань, охорони та зміцнення здоров’я». Документ визначає основні завдання для галузі і спрямований на втілення рішень Європейського регіонального комітету ВООЗ. Мета стратегії — первинна профілактика захворювань, створення ефективних і стійких механізмів для зміцнення громадського здоров’я. Реалізація цілей базується на аналізі даних про стан здоров’я населення в ЧР за 2003–2012 роки, досвіді інших економічно розвинених країн (Франція, Канада, США, Велика Британія) та сусідніх держав (Словенія).

Основна ідея документу сформульована у гаслі «Здоров’я — це багатство», у прямому розумінні. Попередження захворювань та ОЗ кожної людини є найважливішими пріоритетами держави. Здорова людина є економічно вигідною. Умовою позитивного впливу на здоров’я є всезагальна співпраця — від окремої особи через сім’ю, робочий колектив і державні установи. Втілення програми передбачає доопрацювання правової бази, корегування діяльності страхових фондів та пропаганду здорового способу життя.

Висновки

Система ОЗ в ЧР пройшла цілий ряд перетворень, перш ніж досягти сучасного стану: масову приватизацію і перехід до страхової системи на початку 90-х років, адаптацію законодавства галузі до норм Євросоюзу й адміністративну реформу на початку двотисячних, перегляд цілей і появу нових завдань у сьогоденні. Успіхів, без сумнівів, значно більше, головні з них — гуманізація та демократизація ОЗ вже досягнуті. Подолання труднощів і мобільне втілення прогресивних рішень — попереду. Конструктивний діалог між державою та суспільством — головний інструмент досягнення згоди. Раніше вирішення проблем фінансування ОЗ вирішувалося виключно за рахунок обмеження витрат, але тепер акцент робиться на більш ефективному управлінні системою та розвитку суміжних галузей, котрі стимулюють економічне зростання (наукові дослідження, освіта). Ставка на людський потенціал і відмова від політичних спекуляцій — одні з найважливіших завдань майбутнього.