Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (58) 2014

Статья опубликована на с. 148-153

Пациент 55 лет доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» каретой скорой медицинской помощи с диагнозом «ИБС: острый коронарный синдром без элевации сегмента ST». На момент поступления жалобы на боль за грудиной давящего характера, умеренную одышку. Возникновение дискомфорта (болей) за грудиной отмечает после физической нагрузки в течение последней недели, боли сопровождались умеренной одышкой. В день поступления после подъема по лестнице почувствовал резкую одышку, позже развилась боль давящего характера, что и послужило причиной обращения за медицинской помощью. У пациента в анамнезе артериальная гипертензия, хронический гастродуоденит, варикозное расширение и тромбофлебит вен нижних конечностей (в 2010 году проводились флебэктомия и удаление тромба из глубоких вен нижних конечностей). Регулярно терапию не принимал.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы телесной окраски, акроцианоз, слизистые оболочки с цианотичным оттенком. АД — 120/80 мм рт.ст., ЧСС — 90 ударов в 1 минуту, насыщение артериальной крови кислородом при пульсоксиметрии (SpO₂) — 87 % (93 % на фоне оксигенотерапии). Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Живот безболезненный, мягкий. Нижний край печени чувствительный, на 4 см ниже края реберной дуги. Пастозность голеней с обеих сторон. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

ЭКГ и данные лабораторных исследований представлены на рис. 1 и в табл. 1.

Таким образом, анамнестические, клинические и лабораторные данные свидетельствовали о необходимости проведения дифференциальной диагностики между тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и острым коронарным синдромом. Клиническая вероятность ТЭЛА была оценена как средняя (4,5 балла по шкале Wells и 6 баллов по шкале Женевского счета) [1, 7]. Пациенту назначена полнодозовая антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (аспирин и клопидогрель в нагрузочных дозах получил догоспитально), бета–блокаторы, статины, блокаторы протонной помпы. Для проведения дифференциальной диагностики была проведена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), которая подтвердила отсутствие нарушений сегментарной сократимости левого желудочка и выявила признаки дилатации и перегрузки правых отделов сердца (рис. 2, ЭхоКГ при поступлении). Систолическое давление в легочной артерии составило 65 мм рт.ст. У пациента отмечен положительный признак Мак-Конелла (выраженное нарушение сократимости свободной стенки ПЖ при сохраненной сократимости верхушки ПЖ), который является высокоспецифичным признаком острой ТЭЛА [7].

Для окончательной верификации диагноза (так как состояние пациента оставалось гемодинамически стабильным) была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МсКТ), которая подтвердила наличие ТЭЛА и выявила множественные тромбы в основных ветвях обеих легочных артерий (рис. 3, МсКТ при поступлении).

С учетом клинической картины заболевания (нормальные параметры центральной гемодинамики), данных инструментальных (признаки дисфункции ПЖ) и лабораторных (повышение уровня тропонина) методов исследования данная ТЭЛА была классифицирована как субмассивная, или промежуточного риска [1, 7]. В то же время наличие одышечного (SpO₂ — 87 %) и болевого синдромов, массивность тромботической закупорки основных ветвей легочной артерии, выраженная степень дисфункции ПЖ, а также отсутствие видимых факторов риска развития кровотечений явились основанием для проведения тромболитической терапии (ТЛТ). ТЛТ проводилась альтеплазой в дозе 100 мг в течение 2 часов. Во время проведения ТЛТ отмечалась кровоточивость десен, которую удалось остановить полосканием полости рта раствором аминокапроновой кислоты. Других кровотечений не было. Через 12 часов после окончания ТЛТ состояние пациента существенно улучшилось, боли в грудной клетке и одышка прекратились. Насыщение артериальной крови кислородом при пульсоксиметрии (SpO₂) возросло до 96 % (дыхание воздухом), ЧСС снизилась до 70 ударов в 1 минуту. Повторная ЭхоКГ выявила существенное уменьшение размеров и перегрузки ПЖ, снижение степени легочной гипертензии (рис. 2, ЭхоКГ после проведения ТЛТ). Контрольная мультиспиральная КТ, проведенная на 5-е сутки после ТЛТ (рис. 3), выявила значительное улучшение легочного кровотока с наличием единичных тромбов в субсегментарных ветвях легочной артерии. При компрессионной сонографии вен нижних конечностей тромбы в глубоких венах нижних конечностей не выявлены (признаки посттромбофлебитической болезни). Пациент был переведен на длительный прием пероральных антикоагулянтов и выписан в удовлетворительном состоянии. ЭКГ при выписке представлено на рис. 4.

Обсуждение

Терапия больных ТЭЛА определяется клиническим статусом пациента, объемом эмболизации, наличием сопутствующей патологии, уровнем маркеров некроза миокарда (тропонин), а также степенью дисфункции правых отделов сердца. Основополагающим моментом является состояние центральной гемодинамики [1, 7].

Пациентам с явлениями шока или стойкой (более 15 минут) артериальной гипотензией (массивная ТЭЛА) рекомендовано назначение нефракционированного гепарина (болюс 80 Ед/кг с последующей инфузией (18 Ед/кг/ч) и коррекцией скорости в зависимости от АЧТВ). Систолическое АД необходимо поддерживать на уровне выше 90 мм рт.ст. Для этого используется введение катехоламинов (в/в инфузия норадреналина), а быстрая и массивная инфузионная терапия таким больным, напротив, противопоказана. Рекомендуется оксигенотерапия, в то же время искусственная вентиляция должна проводиться по строгим показаниям, так как может усугубить явления правожелудочковой недостаточности. У больных с массивной ТЭЛА тромболитическая терапия является методом выбора, при этом временное «окно» для проведения ТЛТ значительно шире, чем у пациентов с острыми коронарными синдромами. Хирургическая эмболэктомия и/или интервенционные методы лечения используются при противопоказаниях к ТЛТ или при ее неэффективности.

У пациентов со стабильной гемодинамикой (90–95 % пациентов) препаратами выбора являются антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, фондапарин или нефракционированный гепарин). У этой категории больных вопрос о проведении ТЛТ решается только при наличии дополнительных факторов риска — в первую очередь дисфункции правого желудочка и/или повышения уровня тропонина (субмассивная ТЭЛА — 15–20 % больных). В то же время доказательная база, подтверждающая эффективность ТЛТ у пациентов с субмассивной ТЭЛА, до последнего времени практически отсутствовала. В марте этого года на сессии Американского колледжа кардиологов были доложены результаты многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования PEITHO, посвященного этому вопросу [2]. В исследование включено 1006 пациентов (медиана возраста — 70 лет) с субмассивной ТЭЛА, которые рандомизировались для приема гепарина/плацебо или гепарина/тенектеплазы. У всех больных диагноз ТЭЛА подтверждался при помощи методов визуализации (в 95 % случаев МсКТ), а также была выявлена дисфункция ПЖ (ЭхоКГ или МсКТ) и повышение уровня тропонинов. Развитие смерти и/или гемодинамического коллапса в течение 7 дней наблюдения было выбрано в качестве первичной конечной точки. Проведение ТЛТ позволило снизить вероятность развития событий первичной конечной точки на 56 % (2,6 % в группе тенектеплазы по сравнению с 5,6 % в группе плацебо, p = 0,015). В то же время не было выявлено достоверного влияния анализируемой терапии на вероятность смерти от всех причин как через 7 (1,2 % в группе ТЛТ по сравнению с 1,8 % в группе контроля, р = 0,43), так и через 30 дней наблюдения (2,4 по сравнению 3,2 % соответственно, p = 0,42). В группе ТЛТ отмечалась тенденция к более редкому рецидивированию ТЭЛА (0,2 по сравнению с 1,0 %, р = 0,12), а также реже требовалось проведение интубации/искусственной вентиляции легких (1,6 по сравнению 3,0 %, р = 0,13) и повторного введения тромболитических агентов (0,8 по сравнению с 4,6 %, р < 0,001). Однако ТЛТ тенектеплазой приводила к достоверному повышению количества больших кровотечний (6,3 против 1,5 % в группе плацебо (p < 0,001) и геморрагических инсультов (10 против 1 в группе плацебо). Таким образом, результаты самого большого на сегодняшний день исследования оказались неоднозначными: предотвращение жизнеопасных гемодинамических осложнений при проведении ТЛТ у пациентов с субмассивной ТЭЛА было получено за счет увеличения геморрагических осложнений. В этом случае улучшения результатов ТЛТ возможно добиться либо путем выделения подгрупп пациентов с минимальным риском кровотечений, либо путем изменения режима ТЛТ. К сожалению, в настоящее время отсутствует общепринятая шкала для определения риска кровотечений у пациентов с ТЭЛА. Однако в 2010 году на основе анализа данных более 24 000 пациентов с ТЭЛА, включенных в регистр RIETE, была предложена шкала риска развития фатальных кровотечений (рис. 5).

Она не является специфичной для пациентов, которым планируется проведение ТЛТ, однако позволяет среди всех больных с ТЭЛА выделить небольшую (2,2 %) категорию с очень высоким риском фатальных геморрагических осложнений и, соответственно, высоким риском осложнений при проведении системной ТЛТ. Предпосылками для снижения дозы тромболитического препарата у больных с ТЭЛА могут быть особенности кровоснабжения легких (единственный орган, через который проходит весь объем циркулирующей крови и, соответственно, вся доза фибринолитика, введенная системно), а также высокая активность собственной фибринолитической системы в легочной ткани [6]. Такой подход также тестировался в ряде небольших исследований. В проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании C. Wang и соавт. [8] в ходе обследования 118 пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА не было выявлено существенных отличий между двумя режимами введения альтеплазы в дозах 50 мг или 100 мг (инфузия в течение 2 часов) по основным показателям эффективности — функции ПЖ и динамики систолического давления в легочной артерии по данным ЭхоКГ; степени обструкции легочных артерий по данным МсКТ; количеству дефектов наполнения по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. Оба режима ТЛТ также существенно не отличались по влиянию на летальность и вероятность развития повторных венозных тромбоэмболий (ВТЭ). В то же время использование низкодозового режима имело тенденцию к более редкому развитию больших кровотечений (3 % по сравнению с 10 % соответственно, р = 0,288), особенно у пациентов с массой тела менее 65 кг (14,8 по сравнению с 41,2 % соответственно, р = 0,049). В многоцентровом рандомизированном исследовании MOPETT у 121 больного с субмассивной ТЭЛА тестировалось введение безопасной дозы альтеплазы (50 мг у пациентов c массой тела < 50 кг или 0,5 мг/кг при массе тела < 50 кг) на фоне безопасного режима антикоагулянтной терапии (по сравнению со стандартными дозами антикоагулянтов) [5]. Проведение ТЛТ привело к достоверному снижению вероятности развития первичной конечной точки (повторная ТЭЛА + легочная гипертензия) через 28 месяцев наблюдения (р < 0,001). В группе ТЛТ также достоверно реже наблюдалось развитие смерти и повторных ВТЭ (1,6 по сравнению с 10 %, р = 0,049), а также существенно сокращались сроки пребывания пациента в стационаре (p < 0,001). В иследовании MOPETT большие кровотечения не были зарегистрированы ни в одной из групп.

Существенное снижение дозы тромболитического агента возможно также при использовании катетерного (направленного) тромболизиса. Этот метод уже используется у пациентов с массивной ТЭЛА [4] и дополнительно позволяет напрямую контролировать давление в системе легочной артерии и в онлайн-режиме оценивать эффективность терапии, однако является инвазивным и связан с дополнительным перипроцедурным риском (в т.ч. кровотечений). В марте 2013 года были доложены результаты исследования ULTIMA, в котором у больных с субмассивной ТЭЛА эндоваскулярное введение тромболитического препарата проводили специальным катетером EkoSonic с возможностью усиления эффекта терапии при помощи ультразвука. Это позволило свести применяемые дозы тромболитических препаратов к минимуму и полностью избежать развития кровотечений [3].

В дальнейшем всем больным с ТЭЛА для профилактики повторных эмболий назначают пероральные антикоагулянты (в случае применения антагонистов витамина К отмена гепаринов только после достижения МНО от 2 до 3). Длительность профилактической терапии обусловлена степенью риска повторной эмболизации. Постановка венозных кава-фильтров применяется в основном у пациентов с противопоказаниями или неэффективностью антикоагулянтной терапии.

Показания к постановке венозных кава-фильтров:

— противопоказания к антикоагулянтной терапии (класс I, уровень С);

— повторная ТЭЛА, несмотря на антикоагулянтную терапию (класс IIa, уровень С);

— плохой кардиопульмональный резерв (класс IIb, уровень С);

— рутинная установка не рекомендована (класс III, уровень С).

Мы представили вашему вниманию случай успешной ТЛТ у пациента с субмассивной ТЭЛА. В то же время вопрос применения тромболитиков у данной категории пациентов остается открытым и требует дальнейшего изучения. В рекомендациях Американской ассоциации сердца 2011 года указано, что ТЛТ может быть проведена пациентам с субмассивной ТЭЛА при отсутствии противопоказаний и наличии клинических признаков плохого прогноза. При этом класс рекомендаций (IIb) и уровень доказательной базы (С) — очень низкие.

Дополнительные факторы риска у пациентов с субмассивной ТЭЛА:

1. Гемодинамическая/респираторная недостаточность:

— эпизод гипотензии;

— шоковый индекс > 1;

— дыхательная недостаточность (SpO₂ < 95 + Borg > 8, психические нарушения).

2. Умеренная/выраженная дисфункция ПЖ:

— гипокинез ПЖ/сист. давление в ПЖ > 40 мм рт.ст.;

— BNР > 100 пг/мл;

— proBNР > 900 пг/мл;

— диагностическое повышение уровня тропонина.

Данные последних клинических исследований (PEITHO, MOPETT и др.), на наш взгляд, свидетельствуют в пользу проведения ТЛТ у этой категории больных, что, помимо уменьшения количества осложнений в острый период заболевания, позволит избежать развития хронической легочной гипертензии, легочного сердца и сердечно-легочной недостаточности. Что, безусловно, существенным образом повысит качество жизни пациента. Однако ТЛТ должна проводиться только после тщательного анализа факторов риска развития осложнений (в первую очередь кровотечений), а у некоторых категорий пациентов (низкая масса тела, высокий риск кровотечений) возможно использование низкодозовых режимов ТЛТ.