Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (58) 2014

Статья опубликована на с. 159-163

Предменструальный синдром (ПМС), или синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклический синдром, — сложный циклический симптомокомплекс, возникающий у некоторых женщин в предменструальные дни (за 2–10 дней до менструации) и характеризующийся психоэмоциональными, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые, в свою очередь, негативно сказываются на привычном для женщины образе жизни.

Определенную роль в проявлении симптомов ПМС играют провоцирующие факторы, такие как роды и аборты, нервно-психические стрессы, инфекционные заболевания. Точная причина развития циклического синдрома до сих пор неизвестна. Помимо этого, чаще ПМС наблюдается у эмоционально лабильных женщин с недостатком массы тела и у женщин, занимающихся интеллектуальным трудом.

Частота предменструального синдрома полностью зависит от возраста женщины: чем старше — тем частота больше и колеблется от 25 до 90 %. В возрасте от 19 до 29 лет ПМС наблюдается у 20 % женщин, после 30 лет синдром встречается примерно у каждой второй женщины. После 40 лет частота достигает 55 %. Были также зарегистрированы случаи, когда предменструальный синдром наблюдался у девушек сразу по наступлении менархе.

На сегодняшний день этиопатогенетические механизмы синдрома недостаточно изучены. Существует множество теорий, объясняющих появление симптоматики ПМС:

— гормональная;

— аллергическая;

— теория водной интоксикации;

— гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона;

— психосоматических нарушений.

Самой первой сложившейся теорией предменструального синдрома является гормональная, основоположником которой был Роберт Франк. В 1931 году он предположил, что предменструальный синдром обусловлен нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла. Избыток первого гормона и недостаток второго способствуют развитию таких симптомов, как головная боль, адинамия, повышенная утомляемость, снижение диуреза. Объясняется это тем, что большое количество эстрогенов вызывает гипогликемию, что характеризуется чувством усталости, а недостаток прогестерона приводит к задержке жидкости в организме. Основным положением гормональной теории является тезис: «ПМС не существует без овариальной активности», то есть предменструальный синдром не может возникнуть до полового созревания, после менопаузы, в период беременности и у женщин, у которых отсутствуют яичники.

На сегодняшний день имеются работы, которые доказывают, что гормональный фон женщины при ПМС не изменяется. В связи с этим можно предположить, что предменструальный синдром развивается не только от дефицита прогестерона, но и от особенностей его метаболизма в центральной нервной системе (ЦНС). При нормальном метаболизме прогестерон способен образовывать аллопрегнанолон, который стимулирует ГАМК-А-рецепторы, а также повышает активность хлоридных ионных канальцев нейронных мембран, обеспечивая седативный эффект. При нарушениях метаболизма прогестерона в ЦНС гормон образует прегнанолон, который является антагонистом ГАМК-А- и -В-рецепторов, наличие которых может объяснить клинические проявления ПМС. Также прегнанолон может вызвать депрессию, часто встречающуюся при предменструальном синдроме. Помимо этого, в гормональной теории возникновения ПМС рассматриваются изменения содержания андрогенов, кортикостероидов, а также гиперпродукция задней и средней долей гипофиза.

Согласно аллергической теории, предменструальный синдром является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону. Доказать ее сущность можно с помощью положительной внутрикожной пробы с половыми стероидными гормонами в лютеиновую фазу менструального цикла.

Теория водной интоксикации гласит о том, что задержка жидкости у больных ПМС обусловливается нейроэндокринными нарушениями, например изменениями в системе «ренин — ангиотензин — альдостерон». Предполагается, что повышение секреции адренокортикотропного гормона гипофизом под влиянием стресса, а также высоких уровней гормонов серотонина и ангиотензина II влияет на увеличение образования альдостерона. Ангиотензиноген, в свою очередь, секретируется печенью под влиянием эстрогенов, а ренин является ферментом, превращающим ангиотензиноген в ангиотензин.

Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона строит гипотезу о том, что эстрогены способны увеличивать уровень ренина в плазме крови посредством увеличения ангиотензиногена печенью, в связи с чем увеличивается активность гормонов (ренина и ангиотензина II), что приводит к избытку альдостерона. В свою очередь, прогестерон увеличивает активность ренина, вследствие чего увеличивается секреция и выведение альдостерона. Так, при альдостеронизме в почечных канальцах происходит обратное всасывание натрия, в ходе которого теряется калий и кальций, а также накапливается жидкость в тканях, прогестерон — антагонист альдостерона, значит, при его недостаточности возможно развитие явления вторичного гиперальдостеронизма.

Наиболее современной теорией генеза ПМС является теория нарушения обмена нейромедиаторов в ЦНС. Согласно данной теории, предменструальный синдром можно рассматривать как функциональное расстройство центральной нервной системы из-за действия внешних факторов на фоне врожденной или же приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы.

В последние годы в патогенезе ПМС значительное внимание уделяют пептидам интермедиальной доли гипофиза — меланостимулирующему гормону. Данный гормон под влиянием половых стероидов и при взаимодействии с эндорфином может способствовать изменениям настроения. Эндорфины также могут быть причиной изменения настроения, поведения, повышения аппетита и чувства жажды.

В отдельных случаях результатом вызванного эндорфинами увеличения уровней пролактина, вазопрессина и ингибирующего влияния их на действие простагландина Е могут быть нагрубание молочных желез, запоры, задержка жидкости в организме и метеоризм.

Помимо всего прочего, развитие предменструального синдрома может быть связано с наличием авитаминоза в лютеиновую фазу менструального цикла.

Менструальные циклы женщины непосредственно связаны с яичниками и, соответственно, с эстрогенами. Самый активный гормон группы эстрогенов — эстрадиол, синтезирующийся в фолликулах, два остальных эстрогена, являющихся производными эстрадиола, синтезируются еще в надпочечниках и плаценте. В период менструального цикла эти гормоны индуцируют пролиферацию эндометрия и эпителия влагалища, а также усиление секреции слизи цервикальными железами. Помимо этого, секреция эстрогенов стимулирует проявление вторичных половых признаков у женщин, увеличение молочных желез в период беременности, синтез ряда транспортных белков и регулирует лютеинизирующий гормон и гонадолиберин.

Прогестерон, в свою очередь, вырабатывается желтым телом яичника, плацентой и надпочечниками. Он образуется во второй половине менструального цикла, действуя на эндометрий и индуцируя секрецию слизи. Так же как и эстроген, прогестерон отвечает за увеличение молочных желез женщины во время беременности.

Клиническая картина предменструального синдрома характеризуется своим симптоматическим многообразием. Она включает в себя:

— психоэмоциональные симптомы (раздражительность, депрессию, плаксивость);

— симптомы вегетососудистых нарушений (головная боль, тошнота, рвота, боли в сердце);

— симптомы, отражающие обменно-эндокринные нарушения (нагрубание молочных желез, отеки, зуд, повышение температуры тела и др.).

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют четыре основные клинические формы болезни: нервно-психическую, отечную, цефалгическую и кризовую. Помимо этого, в зависимости от количества, длительности и интенсивности симптомов во время ПМС различают легкую и тяжелую формы течения заболевания. К легкой форме ПМС относят состояние, при котором наблюдается 3–4 симптома за 2–10 дней до менструации, к тяжелой форме относят состояние, для которого характерно проявление 5–12 симптомов за 3–14 дней до начала менструации. Также выделяют три стадии синдрома: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Клиника нервно–психической формы ПМС выражена такими симптомами, как раздражительность, депрессия, слабость, агрессивность, плаксивость, а также повышенная чувствительность к запахам и звукам, онемение конечностей, нагрубание молочных желез и метеоризм. Отмечено, что если у молодых женщин при данной форме предменструального синдрома преобладает депрессия, то в переходном возрасте превалирует агрессивность. Нервно-психическая форма занимает первое место по распространенности среди других форм, она наблюдается примерно у 43,3 % больных женщин. Средний возраст пациенток с данной формой ПМС составляет 33 ± 5 лет. В раннем репродуктивном возрасте данная форма регистрируется у 18 %, в активном репродуктивном — у 69 %, в позднем — у 40 % страдающих предменструальным синдромом.

В клинической картине отечной формы ПМС преобладают болезненность молочных желез, отечность лица и конечностей, вздутие живота, зуд кожи, а также потливость, раздражительность и слабость. У большинства женщин с ПМС в лютеиновую фазу наблюдается задержка жидкости до 500–700 мл. Отечная форма предменструального синдрома занимает третье место по распространенности среди других форм циклической болезни, уступая нервно-психической и цефалгической (встречается у 20 % женщин). Данная форма ПМС является наиболее распространенной у женщин раннего репродуктивного возраста (≈ 46 %), а реже всего отечная форма встречается у женщин активного репродуктивного возраста (≈ 6 %).

Для клинической картины цефалгической формы предменструального синдрома характерны головные боли, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение, повышенная чувствительность к запахам и звукам, депрессии, боли в сердце, нагрубание молочных желез, онемение рук, потливость. Головная боль при данной форме болезни пульсирующая, дергающая и начинается в височной доле. Цефалгической форме ПМС присуще тяжелое течение с постоянными рецидивами. По распространенности данная форма занимает второе место и встречается примерно у 20 % страдающих синдромом женщин. Наиболее часто наблюдается у больных раннего и позднего репродуктивного возраста (≈ 32 и 20 % соответственно).

При кризовой форме ПМС ярко выражены симпатоадреналовые кризы, которые начинаются с повышения артериального давления, появления страха смерти, чувства сдавления груди, онемения конечностей. Кризы, как правило, возникают вечером или ночью и заканчиваются обильным мочеотделением. Такие кризы могут быть результатом продолжительных стрессов, усталости, инфекций. Данная форма — наиболее тяжелое проявление предменструального синдрома, однако наименее распространенное. Всего у 4 % больных женщин раннего репродуктивного возраста наблюдается кризовая форма ПМС, у 12,5 % больных активного фертильного возраста и у 20 % позднего.

Однако помимо этих основных четырех форм предменструального синдрома существует атипичная форма, включающая в себя гипертермическую, гиперсомническую формы, офтальмоплегическую форму мигрени, а также циклические аллергические реакции.

Для гипертермической формы характерно повышение температуры тела во вторую фазу и ее снижение с началом менструации, гиперсомнической формы — сонливость в эту фазу менструального цикла. Офтальмоплегическая форма мигрени характеризуется односторонним закрытием глаза, а также гемипарезом в лютеиновую фазу. Циклические аллергические реакции включают в себя язвенный гингивит и стоматит, рвоту, бронхиальную астму, иридоциклит, менструальную мигрень.

На сегодняшний день известно более 200 симптомов предменструального синдрома, однако наиболее распространенными считаются раздражительность, напряженность и дисфория.

В связи с тем, что симптомов ПМС насчитывается огромное количество, в диагностике заболевания имеются некоторые трудности. Основой проведения диагностики является цикличность патологических симптомов, возникающих за несколько дней до менструации. Женщины, страдающие данным синдромом, зачастую обращаются к разным специалистам в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, однако иногда врачи, не подозревая у пациентки ПМС, считают лечение этих симптомов положительным, хотя на самом деле такой же эффект будет и без лечения сразу после начала первой фазы менструального цикла, а с наступлением через месяц лютеиновой фазы отмечается только ухудшение состояния больной.

Нередко установлению диагноза помогает ведение женщиной своеобразного дневника, в котором ежедневно в течение всего менструального цикла отмечаются все симптомы. Помимо этого, необходимо проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) и реоэнцефалографии (РЭГ) сосудов головного мозга, определение пролактина, прогестерона в крови до и во время менструации. В зависимости от тяжести заболевания и возраста больной также оценивают состояние центральной нервной системы, уточняют уровни поражения головного мозга с помощью рентгенологических и нейрофизиологических исследований.

При нервно-психической форме ПМС необходимо проконсультироваться у невролога и психиатра, которые, как правило, назначают проведение ЭЭГ, РЭГ и краниографию. При отечной форме необходимо следить за диурезом и количеством выпитой жидкости в течение 3–4 дней до и во время менструации (в нормальном состоянии жидкости выделяется на 300–400 мл больше, чем выпивается). При данной форме циклического синдрома возможно назначение маммографии, также определяют показатели остаточного азота и креатинина, исследуют выделительную функцию почек. При цефалгической форме предменструального синдрома наблюдаются изменения костей свода черепа и турецкого седла, в связи с чем проводят их рентгенографию, выполняются ЭЭГ, РЭГ, изучается состояние глазного дна. Рекомендуется проконсультироваться у невропатолога, окулиста и аллерголога. При кризовой форме ПМС измеряются диурез, количество выпитой жидкости и артериальное давление. Проводятся ЭЭГ, РЭГ сосудов головного мозга, краниография.

Главной целью лечения предменструального синдрома является нормализация функций гипоталамуса, дегидратация, а также устранение сопутствующих женских заболеваний, инфекций и токсикоза. Лечение ПМС зависит от тяжести течения синдрома, начальный курс длится около одного года. Улучшения состояния можно добиться только путем трехмесячного цикла терапии с перерывом в 2–3 месяца, а при появлении рецидива курс лечения необходимо вновь продолжить.

Основными методами лечения предменструального синдрома являются фармакотерапия, гормональная терапия и немедикаментозное лечение. При положительном эффекте от проводимой терапии рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витаминные препараты и транквилизаторы.

Немедикаментозное лечение включает всевозможные виды массажа, бальнеотерапию, физиотерапию, а также рефлексотерапию. Помимо этого, назначают до 10 процедур эндоназального электрофореза с витаминами В₁ с пятого дня менструального цикла. Сеансы рефлексотерапии проводятся через каждые 1–2 дня. В зависимости от тяжести течения заболевания план лечения может меняться. Так, при легких формах ПМС сначала назначаются аэротерапия, бальнеотерапия, затем рекомендуется проводить гидроаэроионотерапию, общую франклинизацию, электросон, гальванизацию. После перерыва в 6–8 недель применяют курс электрофореза кальция, бальнеотерапию и санаторно-курортное лечение.

Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы менструального цикла и заключается в применении гормонов, таких как прогестерон, эстроген-гестагенные препараты, бромокриптин и другие. Как правило, прогестерон назначают на фоне применения диуретиков в лютеиновую фазу менструального цикла ежедневно до менструации. Девушкам переходного возраста гестагены назначают в сочетании с андрогенами. При ановуляции в репродуктивном возрасте или в пременопаузе в первую фазу цикла назначают эстрогены, а во вторую — гестагены с андрогенами по 10–15 мг в сутки.

Основной целью фармакотерапии ПМС является облегчение симптомов, присутствующих почти у 80 % женщин. Фармакологический метод должен сочетаться с правильно дозированной физической нагрузкой, полноценным сном и отдыхом, а также правильным питанием. Фитопрепараты, психотропы, антиоксиданты, микроэлементы и некоторые другие помогают снять симптомы и улучшить качество жизни.

Организм женщины следует поддерживать следующими препаратами:

— кальций и витамин В₆, влияющие на эндокринную систему, которые, в свою очередь, приносят облегчение и уменьшают повышенную агрессивность и депрессивность;

— препараты, оказывающие ангиопротекторное действие (витамины С, А, Е, принимающие участие в реакции тканевого метаболизма, и микроэлементы, такие как цинк, медь, селен, осуществляющие контроль над реакциями окисления и предотвращающие появление в организме токсических продуктов);

— препараты, обладающие психотропными и седативными свойствами (группы ноотропов);

— фитопрепараты.

Дефицит Mg и В₆ вызывает дистресс, тревогу, депрессию.

Нарушение обмена Mg играет одну из ключевых ролей в патогенезе и клинических проявлениях ПМС. Применение препаратов Mg оказывает выраженный клинический эффект у женщин с ПМС. 6 из 10 больных имеют гипомагниемию, пик дефицита магния совпадает с патологическим дисбалансом половых гормонов, отмечается идентичность нервно-психической и вегетососудистой симптоматики, четкий потенцирующий эффект магния с витамином В₆ на любые виды терапии ПМС.

Препараты магния нормализуют баланс магния в организме:

— при предменструальном синдроме;

— психовегетативных расстройствах;

— прегравидарной подготовке к беременности;

— гиперплазии эндометрия;

— длительном стрессе.

Профилактика предменструального синдрома заключается в изменении привычного образа жизни и витаминотерапии. Необходимо исключить стрессовые ситуации, резкие смены климата, аборты и применение комбинированных оральных контрацептивов. Положительно сказывается регулярное выполнение различных аэробных упражнений, сеансы релаксации, медитация или йога. Помимо этого, ни в коем случае нельзя злоупотреблять кофеином и алкоголем, также желательно принимать пищу небольшими порциями в течение всего дня, чтобы исключить длительные периоды времени без еды. Желательно следить за приемом витаминов, для профилактики раздражительности и усталости рекомендуется принимать 100 мг витамина В₆, 400 мг магния и 1000 мг кальция, а витамин E может быть полезен для молочных желез.