Журнал «» 3 (35) 2014

Статья опубликована на с. 45-48

Вступ

Ниркова денервація (НДН) — це новий немедикаментозний підхід до лікування резистентної артеріальної гіпертензії (АГ) у вигляді двобічної деструкції ниркових нервів, що супроводжують ниркову артерію, методом радіочастотної абляції із використанням спеціальних катетерів різного дизайну, які вводяться шляхом пункції через стегнову артерію.

За результатами перших випробувань (Symplicity HTN-1 та Symplicity HTN-2), НДН має достатній рівень безпечності і призводить до клінічно значимого зниження артеріального тиску (АТ) [19, 20]. Поряд із цим у наступному дослідженні Simplisity HTN-3 та в регістрі Luebeck RDN не було встановлено значимої переваги НДН порівняно з підсиленою антигіпертензивною терапією [13, 21]. Тривале спостереження за пацієнтами, яким було проведено НДН, показало, що в частини хворих зниження АТ навіть збільшувалося впродовж першого року [19]. Тоді як у Halle-RDN-Registry відмічено стійке зниження АТ після процедури, що не зростав із часом [15]. У деяких хворих ефект від процедури взагалі не відмічений [19, 20]. У даний час ефективність та безпечність НДН продовжують вивчати. У 2012 році розпочато Dener-HTN — багатоцентрове проспективне відкрите рандомізоване контрольоване дослідження ефективності й рентабельності ниркової денервації на додаток до терапії порівняно з тільки стандартизованою оптимальною антигіпертензивною терапією в пацієнтів із доведеною резистентною гіпертензією [17]. Також досліджується вплив ренальної денервації не тільки на АТ, а й на перебіг таких захворювань, як цукровий діабет (ЦД), хронічна серцева недостатність, хронічна хвороба нирок, синдром обструктивного апное уві сні [10, 25, 26]. Відбувається активне удосконалення та випробовування нового обладнання для процедури. Триває набір пацієнтів у проспективний мультицентровий глобальний регістр ренальної денервації Symplicity, у який планують включити 5000 осіб. Досі обговорюються предиктори успішності процедури, всі дослідники погоджуються із необхідністю ретельного відбору хворих для НДН [3, 8, 10, 14, 19, 20].

На підставі вищезазначених клінічних досліджень експерти Європейського товариства гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) та Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) рекомендують вдаватися до НДН лише за чітких показань: при наявності тяжкої резистентної есенціальної АГ (систолічний АТ (САТ) при вимірюванні в лікаря й самоконтролі більше ніж 160 мм рт.ст. або 150 мм рт.ст. у хворих на цукровий діабет), незважаючи на проведену трикомпонентну терапію, включаючи діуретик, і задовільну прихильність пацієнта до лікування, звісно, за відсутності протипоказань. До них належать: будь-яка вторинна форма АГ, ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) менше 45 мл/хв/1,73 м²), судинні події (інфаркт міокарда, епізод нестабільної стенокардії, транзиторна ішемічна атака, інсульт) впродовж 6 міс. до процедури, стеноз більше ніж 50 % та маніпуляції на ниркових артеріях (ангіопластика, стентування) в анамнезі, неприйнятна анатомія ниркових артерій: діаметр менше ніж 4 мм і довжина основного стовбура менше ніж 20 мм [18].

В Україні ренальна денервація виконується з середини 2012 р., на сьогодні вже накопичено певний досвід її застосування [3].

Мета нашого дослідження — визначити профіль хворих, які підлягають НДН, та особливості з боку пацієнтів, що обмежують широке впровадження цього методу лікування.

Матеріали і методи

Статистичні дані відділення симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» за період із 2010 по березень 2014 р. лягли в основу роботи.

Ми відібрали хворих, які лікувалися в нашому відділенні з 2012 по березень 2014 р. та не досягли цільового рівня АТ на фоні прийому щонайменше трьох антигіпертензивних препаратів, включаючи діуретик. Кількість пацієнтів, які ввійшли в прескринінг, — 674 особи. Усім хворим поряд із загальноклінічними обстеженнями проводили розрахунок ШКФ, за потреби — сцинтиграфію нирок (17 хворим). Через низький рівень ШКФ не пройшли у подальший відбір 8 хворих.

Оптимізація та підсилення антигіпертензивної терапії проводилися згідно з клінічними рекомендаціями з артеріальної гіпертензії ESH/ESC та Уніфікованим клінічним протоколом первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» [6, 11]. Під час роботи з покращення прихильності пацієнтів до лікування та корекції медикаментозної терапії за результатами добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) нормалізація АТ відбулась у 392 хворих (58 %), тобто в них мала місце так звана псевдорезистентна АГ.

Хворим з істинною резистентною АГ (n = 274) як четвертий препарат було призначено антагоніст альдостерону спіронолактон (155 пацієнтів). За потреби також призначались альфа-адреноблокатори (28) та препарати центральної дії (155 пацієнтів). Пацієнтів, які мали офісний САТ > 160 мм рт.ст. або > 150 мм рт.ст, при супутньому ЦД на фоні відкоригованої терапії залишилось 111, вони мали рефрактерну АГ. Усім цим хворим для виключення ендокринної етіології АГ було проведено аналіз добової кількості сечі на рівень метанефринів та визначено альдостерон-ренінове співвідношення. Ендокринні форми АГ було виявлено у 40 хворих (тобто 6 % від тих, які увійшли у прескринінг, та 36 % від пацієнтів із рефрактерною АГ). Розподілились вони так: феохромоцитоми — 5 хворих; альдостероми та гіперплазії наднирникових залоз — 32, аденома гіпофіза — 3. Під час МРТ або КТ із контрастним підсиленням прицільно досліджувались наднирникові залози, нирки та ниркові артерії. Реноваскулярні АГ виявили у 20 хворих: фібромускулярна дисплазія — 2 випадки, атеросклеротичний стеноз ниркових артерій — 18. Це 3 % від тих хворих, які ввійшли у прескринінг, та 18 % від пацієнтів із рефрактерною АГ. Загалом симптоматична АГ установлена в 9 % хворих від тих, які увійшли у прескринінг. Неприйнятна для процедури НДН анатомія ниркових артерій мала місце у 47 хворих, більшість — множинні ниркові артерії (36), раніше стентовані (5), недостатній діаметр або довжина основного стовбура (4) та відгалуження під гострим кутом (2 пацієнти), останнє не є жорстким протипоказанням, але значно ускладнює проведення процедури. Із 22 хворих, які залишилися, 14 пацієнтів відмовилися від проведення НДН через особисті переконання (2 % від хворих із резистентною АГ).

У результаті НДН було проведено 8 пацієнтам (1,2 % від хворих із резистентною АГ). До процедури середній АТ за даними ДМАТ становив 150/82 мм рт.ст. на фоні лікування п’ятьма препаратами.

Обговорення

Багато дослідників відмічають, що однією з головних причин неконтрольованої АГ є псевдорезистентність унаслідок недостатньої прихильності пацієнтів до лікування [9, 12, 16, 22, 24]. Так, в одному з досліджень проводили токсикологічний аналіз сечі хворих на виявлення метаболітів призначених їм антигіпертензивних препаратів і визначили, що третина хворих взагалі не приймала нічого із призначеного, третина вибірково дотримувалася призначень, лише третина хворих приймала лікування в повному обсязі [9]. Також є проблема гіпердіагностики резистентної АГ за показниками офісного АТ, що потім не підтверджується за результатами ДМАТ [15]. Тому не дивно, що ми виявили псевдорезистентну АГ у такої кількості наших хворих (58 %). Невиявлені вторинні форми АГ посідають друге місце серед причин резистентності до стандартизованого лікування. Поширеність їх має широку варіабельність — від 2 до 10 % від усіх хворих на АГ за результатами різних авторів [7, 23]. Вторинні АГ у наших хворих становили 9 %. Через анатомічну неприйнятність ниркових артерій під час Simplicity HTN-1 і SimplicityHTN-2 не вдалося виконати НДН у 10–20 % попередньо відібраних хворих [19, 20]; французькі дослідники повідомляють про те, що стикались із подібними труднощами у 30–40 % випадків [17], аналогічна поширеність неприйнятних анатомічних особливостей ниркових артерій мала місце і в нашій практиці — 42 %. Є дослідження, у яких обговорювався зв’язок варіантів анатомії ниркових артерій із поширеністю і тяжкістю перебігу АГ [1, 4]. За даними російських колег, додаткові ниркові артерії зустрічаються в 14 % людей у загальній популяції, при цьому найбільш часто відзначається поділ ниркової артерії на вентральну і дорсальну гілки (72,5 %), верхньо- і ніжньополюсні артерії (12,5 %). Із віком кути відходження полюсних артерій та її гілок зазнають індивідуальні коливання в бік збільшення як у чоловіків, так і в жінок [2]. У різних центрах неоднаково ставляться до проведення НДН у хворих із додатковими нирковими артеріями: деякі дослідники виконують процедуру в усіх анатомічно прийнятних ниркових артеріях, незважаючи на додаткові, якщо їх внесок у кровопостачання нирок не перевищує 30 % [5]. Але в нашому центрі виключали всіх хворих із множинними нирковими артеріями. Ми не ставили собі за мету провести детальний аналіз анатомічних особливостей ниркових артерій серед хворих із резистентною АГ, але очевидно, що це ще одне досить поширене об’єктивне обмеження для проведення НДН із боку пацієнтів.

За даними досліджень Simplicity HTN-1 і Simplicity HTN-2, кількість хворих, які відповідають критеріям для виконання ниркової денервації, становить 1,7 % від загальної кількості всіх пацієнтів прескринінгу [19, 20]; у нашому дослідженні — 1,2 %. Професор Michel Azizi з госпіталю Жоржа Помпіду в Парижі (Франція) повідомляє, що в їх клініці таких хворих було 1,5 % [17]. Таким чином, ми на власному досвіді переконалися, що хворих, які повністю відповідають чинним рекомендаціям ESH/ESC щодо проведення НДН, вкрай мало.

Висновки

Дотримання чіткого алгоритму лікування з боку лікаря та достатнього рівня прихильності з боку хворого призводять до успішного контролю артеріального тиску при псевдорезистентній артеріальній гіпертензії.

Подальше детальне обстеження в абсолютній більшості випадків резистентної артеріальної гіпертензії дозволяє виявити або її вторинну етіологію, або анатомічні особливості ниркових артерій на межі норми й патології, що так чи інакше унеможливлюють проведення ниркової денервації.

Навіть при ретельному обстеженні й адекватному лікуванні залишаються хворі на резистентну АГ без ознак вторинних причин (1,2 % серед наших пацієнтів), для яких НДН є цілком виправданим та ефективним методом лікування.