Мобильная версия

Журнал «» 3 (35) 2014

Порівняння значення офісного, середньодобового та центрального артеріального тиску у формуванні ураження органів-мішеней

Авторы: Торбас О.О., Радченко Г.Д. - ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска», відділ симптоматичних гіпертензій, м. Київ

Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Кардиология

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Останнім часом з’являється все більше досліджень, що доводять більший вплив на прогноз саме центрального, а не периферичного артеріального тиску (АТ). Проте досліджень, у яких би проводили пряме порівняння значення центрального, периферичного офісного та амбулаторного АТ, проведено мало.
Мета. Оцінити наявність та ступінь взаємозв’язку центрального, офісного та добового артеріального тиску з показниками ураження органів-мішеней.
Матеріали та методи. Обстежені 62 пацієнти з есенціальною АГ різного ступеня віком 49,6 ± 2,1 року, яким було проведено офісне вимірювання рівня систолічного (оСАТ) та діастолічного АТ (оДАТ), добове моніторування артеріального тиску з визначенням середньодобового систолічного (24САТ) та діастолічного (24ДАТ) АТ, неінвазивне визначення центрального систолічного АТ (цСАТ), пульсового АТ (цПАТ) та швидкості поширення пульсової хвилі по артеріях еластичного (ШППХе) та м’язового типу (ШППХм). Додатково було виконано дослідження ступеня ураження органів-мішеней відповідно до протоколу нових рекомендацій ESH/ESC 2013 [1]. Кореляційний аналіз проводили за Spearman із рангуванням ступеня кореляцій, для визначення незалежності зв’язку застосовували мультифакторний лінійний регресійний аналіз.
Результати. Середній оСАТ/оДАТ становив 155,5 ± 2,9/91,5 ± 1,9 мм рт.ст., 24САТ/24ДАТ — 137,3 ± 1,8/76,1 ±
± 1,7 мм рт.ст., цСАТ/цПАТ — 141,9 ± 3,2/49,2 ± 2,0 мм рт.ст. Після проведення кореляційного аналізу за Spearman вдалося встановити, що оСАТ і оДАТ корелювали із ШППХе (r = 0,53; p < 0,001; r = 0,46, p < 0,001), ШППХм (r = 0,52, p < 0,001; r = 0,45, p < 0,001) та діастолічною функцією лівого шлуночка Е/E’ (r = 0,42, p = 0,003; r = 0,31; p = 0,03), оCАТ достовірно корелював із величиною індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) (0,37; p = 0,03) та товщиною комплексу інтима-медіа (ТІМ) (r = 0,36; p = 0,021) у правій сонній артерії, а оДАТ достовірно, але у слабкому ступені корелював із величиною фракції викиду (r = 0,28, p = 0,038). 24САТ достовірно у середньому ступені був пов’язаний із ШППХе (r = 0,39, p = 0,004), ТІМ у лівій сонній артерії
(r = 0,48, p = 0,003), співвідношенням К/А (r = 0,4, p = 0,034) та ІММЛШ (r = 0,5, p = 0,005). 24ДАТ достовірно корелював лише із співідношенням К/А (r = 0,33, p = 0,04) та гомілково-плечовим індексом (ГПІ) (r = 0,5,
p = 0,007). Рівні цСАТ та цДАТ достовірно корелювали з усіма показниками, що вивчалися, окрім тих, які характеризують ураження нирок, та ГПІ. Найсильніший зв’язок був із ШППХе (r = 0,57, p < 0,001) та ШППХм
(r = 0,45, p < 0,001).
За результатами мультифакторного регресійного аналізу виявилося, що ШППХе незалежно корелювала лише з оДАТ (β = 4,3, Р = 0,042), цСАТ (β = 6,6, Р = 0,05) та цПАТ (β = 4,5, Р = 0,03), а ШППХм — лише із рівнем цСАТ (β = 0,50, Р < 0,001). Незалежним фактором, що був пов’язаний із величиною ТІМ у лівій сонній артерії, був лише цПАТ (β = 0,40, Р = 0,011), із ТІМ у правій сонній артерії — цПАТ (β = 0,34, Р = 0,025) та 24САТ
(β = 0,40, Р = 0,009). Величина ІММЛШ більшою мірою визначалася рівнем 24САТ (β = 0,47, Р = 0,008), а величина К/А — 24ДАТ (β = 0,40, Р = 0,036). Порушення діастолічної функції, що визначалося за величиною співвідношення Е/Е’, достовірно було пов’язано лише з рівнем цСАТ (β = 0,55, Р = 0,039). Цей зв’язок зберігався також після стандартизації за величиною ІММЛШ.
Висновок. Рівень АТ в аорті впливає на формування ураження органів-мішеней, особливо на судини, що проявлялося порушеннями їх пружно-еластичних властивостей або потовщенням комплексу інтима-медіа. Рівень середньодобового АТ більшою мірою асоціювався з виникненням гіпертрофії лівого шлуночка та ураженням нирок. Офісний АТ при однофакторному кореляційному аналізі був достовірно пов’язаний з ураженням судин та серця в тому ж ступені, що й центральний.

Актуальность. В последнее время появляется все больше исследований, которые доказывают большее влияние на прогноз именно центрального, а не периферического артериального давления (АД). Однако исследований, в которых бы проводили прямое сравнение значения центрального, периферического офисного и амбулаторного АД, проведено мало.
Цель. Оценить наличие и степень взаимосвязи центрального, офисного и суточного артериального давления с показателями поражения органов-мишеней.
Материалы и методы. Обследованы 62 пациента с эссенциальной АГ разной степени в возрасте 49,6 ± 2,1 года, которым было проведено офисное измерение уровня систолического (оСАД) и диастолического АД (оДАД), суточное мониторирование артериального давления с определением среднесуточного систолического (24САД) и диастолического (24ДАД) АД, неинвазивное определение центрального систолического АД (цСАД), пульсового АД (цПАД) и скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического (СРПВэ) и мышечного типа (СРПВм). Дополнительно было проведено исследование степени поражения органов-мишеней в соответствии с протоколом новых рекомендаций ESH/ESC 2013 [1]. Корреляционный анализ проводили по Spearman с ранжированием степени корреляции, для определения независимости связи применяли мультифакторный линейный регрессионный анализ.
Результаты. Средний оСАД/оДАД составлял 155,5 ± 2,9/91,5 ± 1,9 мм рт.ст., 24САД/24ДАД — 137,3 ± 1,8/76,1 ±
± 1,7 мм рт.ст., цСАД/цПАД — 141,9 ± 3,2/49,2 ± 2,0 мм рт.ст. После проведения корреляционного анализа по Spearman удалось установить, что оСАД и оДАД коррелировали со
СРПВэ (r = 0,53; p < 0,001; r = 0,46, p < 0,001), СРПВм (r = 0,52, p < 0,001; r = 0,45: p < 0,001) и диастолической функцией левого желудочка Е/E’ (r = 0,42, p = 0,003; r = 0,31; p = 0,03), оCАД достоверно коррелировало с величиной индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (0,37; p = 0,03) и толщиной комплекса интима-медиа (ТИМ) (r = 0,36; p = 0,021) в правой сонной артерии, а оДАД достоверно, но в слабой степени коррелировало с величиной фракции выброса (r = 0,28, p = 0,038). 24САД достоверно в средней степени было связано со СРПВэ (r = 0,39, p = 0,004), ТИМ в левой сонной артерии (r = 0,48, p = 0,003), соотношением К/А (r = 0,4, p = 0,034) и ИММЛЖ (r = 0,5, p = 0,005). 24ДАД достоверно коррелировало только с соотношением К/А (r = 0,33, p = 0,04) и лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) (r = 0,5, p = 0,007). Уровни цСАД и цДАД достоверно коррелировали со всеми показателями, которые изучались, кроме тех, которые характеризуют поражение почек, и ЛПИ. Наиболее сильная связь была с СРПВэ (r = 0,57, p < 0,001) и СРПВм (r = 0,45, p < 0,001).
По результатам мультифакторного регрессионного анализа определено, что СРПВэ независимо коррелировала только с оДАД (β = 4,3, Р = 0,042), цСАД (β = 6,6, Р = 0,05) и цПАД (β = 4,5, Р = 0,03), а СРПВм — только с уровнем цСАД (β = 0,50, Р < 0,001). Независимым фактором, связанным с величиной ТИМ в левой сонной артерии, было лишь цПАД (β = 0,40, Р = 0,011), с ТИМ в правой сонной артерии — цПАД (β = 0,34, Р = 0,025) и 24САД (β = 0,40, Р = 0,009). Величина ИММЛЖ в большей мере определялась уровнем 24САД (β = 0,47, Р = 0,008), а величина К/А — 24ДАД (β = 0,40, Р = 0,036). Нарушение диастолической функции, которое определялось по величине соотношения Е/Е’, достоверно было связано лишь с уровнем цСАД (β = 0,55, Р = 0,039). Эта связь сохранялась также после стандартизации по величине ИММЛЖ.
Вывод. Уровень АД в аорте влияет на формирование поражения органов-мишеней, особенно на сосуды, что проявлялось нарушениями их упруго-эластических свойств или утолщением комплекса интима-медиа. Уровень среднесуточного АД в большей мере ассоциировался с возникновением гипертрофии левого желудочка и поражением почек. Офисное АД при однофакторном корреляционном анализе было достоверно связано с поражением сосудов и сердца в той же степени, что и центральное.

Relevance. Recently, there are more studies that prove a greater impact on prognosis of central, but not peripheral blood pressure (BP). However, there are few studies that have carried out a direct comparison of the values of the central, peripheral office and ambulatory BP.
Objective. To evaluate the presence and degree of relationship of the central, office and diurnal blood pressure with indicators of target organ damage.
Materials and Methods. The study included 62 patients with essential hypertension за varying degrees, aged 49.6 ± 2.1 years, who underwent office measurement of systolic (oSBP) and diastolic BP (dSBP), daily blood pressure monitoring with the determination of average daily systolic (24SBP) and diastolic (24DBP) BP, noninvasive measurement of central systolic blood pressure (cSBP), pulse BP (cPBP) and pulse wave velocity in the elastic (PWVe) and muscular (PWVm) arteries. Additionally, we have carried out a study of the degree of target organ damage in accordance with the protocol of the new ESH/ESC 2013 guidelines [1]. Correlation analysis was performed by Spearman by ranking the degree of correlation to determine the independence of correlation we used multifactorial linear regression analysis.
Results. Average oSBP/oDBP was 155.5 ± 2.9/91.5 ± 1.9 mmHg, 24SBP/24DBP — 137.3 ± 1.8/76.1 ± 1.7 mmHg, cSBP/cPBP — 141.9 ± 3.2/49.2 ± 2.0 mmHg. After the Spearman correlation analysis it was found that the oSBP and oDBP correlated with PWVe (r = 0.53; p < 0.001; r = 0.46, p < 0.001), PWVm (r = 0.52, p < 0.001; r = 0.45: p < 0.001), and left ventricular diastolic function E/E’ (r = 0.42, p = 0.003; r = 0.31; p = 0.03), oSBP significantly correlated with left ventricular mass index (LVMI) (0.37; p = 0.03) and intima-media thickness (IMT) (r = 0.36; p = 0.021) in the right carotid artery, and oDBP significantly, but to a lesser degree correlated with ejection fraction (r = 0.28, p = 0.038). 24SBP reliably in average degree has been associated with PWVe (r = 0.39, p = 0.004), IMT at the left carotid artery (r = 0.48, p = 0.003), K/A ratio (r = 0.4, p = 0.034) and LVMI (r = 0.5, p = 0.005). 24DBP significantly correlated only with K/A ratio (r = 0.33, p = 0.04) and an ankle-brachial index (ABI) (r = 0.5, p = 0.007). Levels and cSBP and cDBP significantly correlated with all indicators that were studied, except those characterize renal damage, and ABI. The strongest association was with PWVe (r = 0.57, p < 0.001) and PWVm (r = 0.45, p < 0.001).
According to the results of multivariate regression analysis it was determined, that PWVe independently correlated only with oDBP (β = 4,3, P = 0.042) cSBP (β = 6.6, p = 0.05) and cPBP (β = 4.5, P = 0.03), and PWVm — only with cSBP level (β = 0.50, p < 0.001). Independent factor associated with the value of IMT in the left carotid artery was only cPBP (β = 0.40. P = 0.011), with IMT in the right carotid artery — cPBP (β = 0.34, P = 0.025) and 24SBP (β = 0.40. P = 0.009). LVMI to a greater extent was determined by the level of 24SBP (β = 0.47, P = 0.008), while K/A ratio — 24DBP (β = 0.40. P = 0.036). Diastolic dysfunction, which is determined by E/E’ ratio was significantly associated only with the level of cSBP (β = 0.55, P = 0.039). This association persisted even after adjustment for the value of LVMI.
Conclusion. BP level in the aorta affects the formation of target organ damage, especially on the blood vessels, as demonstrated by violations of their viscoelastic characteristics or thickening of the intima-media complex. The level of daily average BP to a greater extent associated with the occurrence of left ventricular hypertrophy and renal disease. Office BP in univariate correlation analysis was significantly associated with lesions of vessels and heart to the same extent as the central one.

Статья опубликована на с. 49-53

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) — це захворювання, що, з одного боку, характеризується високою поширеністю та частотою виникнення серцево-судинних ускладнень, з іншого — достатньо легко лікується сучасними антигіпертензивними препаратами (АГП). Основним фактором, що зумовлює розвиток ускладнень, є підвищений артеріальний тиск (АТ). Будь-який засіб, що знижує рівень АТ, апріорі буде покращувати прогноз у пацієнтів з АГ. Проте останніми роками в декількох великих рандомізованих дослідженнях було продемонстровано, що при однаковому зниженні так званого офісного АТ різні препарати по-різному впливають на прогноз. Завдяки додатковим інструментальним методам вдалося встановити, що ця різниця може бути обумовлена недостатнім контролем середньодобового та центрального АТ. Почали проводити дослідження з вивчення впливу різних АГП на центральний АТ. Окрім того, з’явилися дані, що свідчать про більш значущу роль саме центрального АТ у виникненні ускладнень та формуванні ураження органів-мішеней [5]. Вивчати роль саме центрального АТ стало модно, роль офісного АТ стали трохи зменшувати. Тому нам здалося цікавим визначити та порівняти зв’язок з ураженням органів-мішеней (УОМ) (серця, судин, нирок) офісного, середньодобового та центрального АТ у пацієнтів із різним ступенем АГ [4]. Окрім того, ми спробували визначити, чи дійсно центральний АТ має незалежне значення у формуванні змін у різних органах-мішенях.

На даний момент найбільш актуальною проблемою світових наукових досліджень з артеріальної гіпертензії є пошук доказової бази з визначення оптимального рівня артеріального тиску, що, у свою чергу, знайшло відображення і в нещодавніх рекомендаціях [1].

Окрім визначення прогностичної цінності окремих біохімічних маркерів або генетичних факторів фундаментальних досліджень, на сьогодні виникла потреба в проведенні клінічних досліджень із визначення цільових та граничних рівнів артеріального тиску, їх зв’язку із ступенем УОМ [2].

Якісно новий підхід діагностики пацієнтів з АГ пропонує неінвазивне визначення центрального систолічного, діастолічного та пульсового АТ. Триває багато досліджень із використанням методик неінвазивного вимірювання центрального АТ (манжеткова або апланаційна тонометрія), метою яких є створення доказової бази та рекомендацій із використання цих показників в рутинній практиці [3].

Тому проведення досліджень прямого порівняння методів вимірювання артеріального тиску за їх впливом на ступінь УОМ є актуальним.

Метою дослідження була оцінка та порівняння кореляційного зв’язку офісного, середньодобового та центрального артеріального тиску із показниками, що характеризують ураження органів-мішеней при АГ. Завдання дослідження: встановити наявність та ступінь кореляційного зв’язку між рівнем офісного, середньодобового та центрального АТ та показниками, що характеризують ураження судин, серця, нирок; виявити, чи дійсно центральний АТ має більше (або додаткове) значення у формуванні ураження органів-мішеней, ніж АТ, виміряний на плечовій артерії.

Матеріали і методи

Обстежені 62 пацієнти з есенціальною АГ різного ступеня. Середній вік — 49,6 ± 2,1 року. Усім пацієнтам було проведено офісне вимірювання рівня систолічного (оСАТ) та діастолічного АТ (оДАТ), добове моніторування артеріального тиску (АВРМ-04, фірми «МЕДІТЕК», Угорщина) із визначенням середньодобового систолічного (24САТ) та діастолічного (24ДАТ) АТ, неінвазивне визначення центрального систолічного АТ (цСАТ), пульсового АТ (цПАТ) та визначення швидкості поширення пульсової хвилі по артеріях еластичного (ШППХе) та м’язового типу (ШППХм) за допомогою методики апланаційної тонометрії (SPHYGMOCOR-PVx, фірма AtCor Medical Pty Ltd., Австралія). Додатково було виконано: Д-ехокардіографію (визначення кінцево-діастолічного, кінцево-систолічного об’ємів, фракції викиду (ФВ), діастолічної функції (E/E’) та індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ), ультразвукове дослідження сонних артерій із визначенням товщини комплексу інтима-медіа (ТІМ), визначення мікроальбумінурії та креатиніну сечі з визначенням співвідношення креатинін/альбумін (К/А), визначення креатиніну сироватки крові з розраховуванням кліренсу креатиніну (КК), визначення гомілково-плечового індексу (ГПІ). Для того, щоб встановити взаємозв’язок вивчених параметрів із показниками ураження органів-мішеней, ми провели кореляційний аналіз за Spearman. Високим ступінь зв’язку вважали при значенні коефіцієнта кореляції > 0,7, середнім — 0,3–0,699, низьким — 0–0,299. У подальшому проводився мультифакторний лінійний регресійний аналіз для визначення незалежності зв’язку.

Результати і їх обговорення

Середній оСАТ/оДАТ становив 155,5 ± 2,9/91,5 ± 1,9 мм рт.ст., 24САТ/24ДАТ — 137,3 ± 1,8/76,1 ± 1,7 мм рт.ст., цСАТ/цПАТ — 141,9 ± 3,2/49,2 ± 2,0 мм рт.ст. Коефіцієнти кореляції за Spearman між рівнем офісного, середньодобового та центрального АТ та показниками ураження органів-мішеней наведені в табл. 1.

Як видно з табл. 1, оСАТ і оДАТ корелювали з показниками, що характеризують пружно-еластичні властивості артерій м’язового (ШППХм) та еластичного (ШППХм) типу та діастолічну функцію лівого шлуночка (Е/E’). Окрім того, оCАТ достовірно корелював із величиною ІММЛШ та ТІМ у правій сонній артерії, а оДАТ достовірно, але у слабкому ступені корелював із величиною ФВ.

24САТ достовірно у середньому ступені був пов’язаний із величинами ШППХе, ТІМ у лівій сонній артерії, співвідношення К/А та ІММЛШ. 24ДАТ достовірно корелював лише з величиною співвідношення К/А та ГПІ.

Рівні цСАТ та цДАТ достовірно корелювали з усіма показниками, що вивчалися, окрім тих, що характеризують ураження нирок, та ГПІ. Найсильніший зв’язок був із ШППХе та ШППХм.

Таким чином, більшість показників, що характеризують ураження судин (ШППХе, ШППХе, ТІМ) та серця (ІММЛШ, Е/Е’) корелювали з рівнем АТ, виміряним усіма способами. Показник, що характеризує функцію нирок (КК), не мав достовірного зв’язку з рівнем АТ на відміну від іншого показника, який також визначає ураження нирок (К/А), що був пов’язаний лише із рівнем середньодобового АТ.

Для визначення незалежності кореляційного зв’язку нами було проведено лінійний кореляційний регресійний аналіз. Виявилося, що ШППХе незалежно корелювала лише із оДАТ (β = 4,3, Р = 0,042), цСАТ (β = 6,6, Р = 0,05) та цПАТ (β = 4,5, Р = 0,03), а ШППХм — лише із рівнем цСАТ (β = 0,50, Р < 0,001). Незалежним фактором, що був пов’язаний із величиною ТІМ у лівій сонній артерії, виявився лише цПАТ (β = 0,40, Р = 0,011), із ТІМ у правій сонній артерії — цПАТ (β = 0,34, Р = 0,025) та 24САТ (β = 0,40, Р = 0,009). Величина ІММЛШ більшою мірою визначалася рівнем 24САТ (β = 0,47, Р = 0,008), а величина К/А — 24ДАТ (β = 0,40, Р = 0,036). Порушення діастолічної функції, що визначалося за величиною співвідношення Е/Е’, достовірно було пов’язано лише з рівнем цСАТ (β = 0,55, Р = 0,039). Цей зв’язок зберігався також після стандартизації за величиною ІММЛШ, що говорить про додаткове значення саме центрального АТ у виникненні порушення діастолічної функції лівого шлуночка.

Висновки

1. Рівень АТ в аорті дійсно впливає на формування ураження органів–мішеней незалежно від так званого офісного АТ, що свідчить про його патогенетичну роль у виникненні змін в органах.

2. Найбільший вплив рівень аортального АТ здійснював на судини, що проявлялося порушеннями їх пружно-еластичних властивостей або потовщенням комплексу інтима-медіа. Окрім того, збільшення центрального АТ асоціювалося із порушенням діастолічної функції лівого шлуночка незалежно від ступеня гіпертрофії останнього.

3. Рівень середньодобового АТ більшою мірою асоціювався з виникненням гіпертрофії лівого шлуночка та ураженням нирок, що свідчить про важливість для формування ураження цих органів саме підвищення АТ протягом доби.

4. Те, що офісний АТ при однофакторному кореляційному аналізі достовірно був пов’язаний із ураженням судин та серця у тому ж ступені, як і центральний АТ, дозволяє говорити про його значення для скринінгу пацієнтів з АГ і відсутність необхідності відмовлятися від його вимірювання на користь більш вартісних методів оцінки рівня АТ.

Список литературы

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // Blood Press. — 2014 Feb. — 23(1). — 3–16. doi: 10.3109/08037051.2014.868629. Epub 2013 Dec 20.

2. Coutinho T., Turner S.T., Kullo I.J. Aortic pulse wave velocity is associated with measures of subclinical target organ damage // JACC Cardiovasc. Imaging. — 2011 Jul. — 4(7). — 754–61. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.04.011.

3. Cheng H.M., Chen C.H. The barriers to clinical application of non-invasively obtained central blood pressure // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. — 2013. — 2013. — 233–6. doi: 10.1109/EMBC.2013.6609480.

4. Gómez–Marcos М., Recio-Rodríguez J.I., Rodríguez-Sánchez E. Central blood pressure and pulse wave velocity: relationship to target organ damage and cardiovascular morbidity-mortality in diabetic patients or metabolic syndrome. An observational prospective study. LOD-DIABETES study protocol // BMC Public Health. — 2010 Mar 18. — 10. — 143. doi: 10.1186/1471–2458–10–143.

5. Williams B., O’Rourke M., Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. The Conduit Artery Functional Endpoint (CAFE) study in ASCOT // J. Hum. Hypertens. — 2001 Aug. — 15, Suppl. 1. — S69–73.