Журнал «» 3 (35) 2014

Статья опубликована на с. 54-58

Підвищення артеріального тиску (АТ) часто спричиняє гіпертензивне ураження нирок — гіпертензивну нефропатію, у розвитку якої ключову роль відіграють не тільки високий рівень АТ, але й інші фактори, зокрема системне запалення та порушення метаболізму [1, 2, 18].

Мета дослідження: встановити фактори, що пов’язані зі зниженням функції нирок у хворих на гіпертонічну хворобу.

Матеріали та методи

У дослідження включені 104 хворі на гіпертонічну хворобу (ГХ) II–III стадії 1–2-го ступеня з гіпертензивною нефропатією: швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) 30–89 мл/хв, мікроальбумінурія (МА) 30–300 мг/добу, серед яких 51 жінка та 53 чоловіки віком від 48 до 73 років (у середньому 65,8 ± 1,2 року). ШКФ визначали за кліренсом ендогенного креатиніну.

Усім пацієнтам проводили добове моніторування АТ, визначення мікроальбумінурії, рівня загального холестерину (ЗХ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності, ліпопротеїдів високої щільності, тригліцеридів, сечової кислоти та С-реактивного протеїну (СРП) в плазмі крові. Для оцінки інсулінорезистентності використовували визначення рівня імунореактивного інсуліну в крові натще та на тлі глюкозотолерантного тесту (ГТТ) та індекс НОМА. Обстеження здійснювали наприкінці 7-денного безмедикаментозного періоду.

Результати

При обстеженні хворих після 7-денного безмедикаментозного періоду офісний систолічний АТ (САТ) і діастолічний АТ (ДАТ) становили 154,8 ± 1,3 мм рт.ст. та 93,2 ± 0,9 мм рт.ст. відповідно. ШКФ у середньому по групі — 58,5 ± 1,5 мл/хв, МА — 88,3 ± 5,9 мг/добу. У досліджуваних нами хворих виявлено порушення ліпідного обміну: рівні ЗХ та ЛПНЩ (5,98 ± 0,12 ммоль/л та 3,93 ± 0,12 ммоль/л відповідно) перевищували цільові значення для даних пацієнтів.

Із метою вивчення особливостей добового ритму АТ, вуглеводного та ліпідного обміну у хворих на ГХ залежно від функціонального стану нирок усі пацієнти були розподілені у дві підгрупи: у 1-шу підгрупу ввійшли 55 пацієнтів із ШКФ 60–89 мл/хв, у 2-гу — 49 хворих із ШКФ 30–59 мл/хв.

Аналіз отриманих даних показав, що у хворих другої підгрупи офісний САТ і ДАТ, показники середньодобового САТ і ДАТ за добу, день і ніч були достовірно вищими порівняно з даними хворих першої підгрупи (р < 0,001 у всіх випадках).

Пацієнти з більш суттєвим ураженням нирок мали достовірно вищу варіабельність САТ і ДАТ за добу (р < 0,004 та р < 0,05 відповідно), а також варіабельність САТ за денний період (р < 0,05). Величина та швидкість ранкового приросту САТ і ДАТ суттєво не відрізнялась в обох підгрупах.

Добовий індекс САТ у першій підгрупі становив 10,3 ± 0,9 %, що вказує на адекватне зниження САТ у нічний період у цій підгрупі. У другій підгрупі добовий індекс САТ становив 5,8 ± 1,1 % і був суттєво нижчим порівняно з таким у пацієнтів першої підгрупи (р < 0,03), що свідчить про недостатнє зниження САТ у нічний період та порушений добовий ритм АТ у даній підгрупі хворих.

Із метою визначення зв’язку між величиною ШКФ та показниками офісного АТ, а також показниками ДМАТ був проведений кореляційний аналіз за Спірменом. Було встановлено, що ШКФ прямо пов’язана з добовим індексом САТ (r = 0,268; Р < 0,01), що може свідчити про вплив добового ритму АТ на функцію нирок. При індивідуальному аналізі виявлено, що ШКФ сповільнювалась тим суттєвіше, чим меншим було значення добового індексу САТ. Негативний характер зв’язку ШКФ спостерігався з офісним САТ та ДАТ (r = –0,251; р < 0,05 та r = –0,328; р < 0,01 відповідно), середньодобовим САТ і ДАТ (r = –0,296; p < 0,001 та r = –0,384; р < 0,001 відповідно), а також середньоденним та середньонічним САТ (r = –0,291; р < 0,01 та r = –0,358; р < 0,001 відповідно). Вищенаведені результати свідчать про пошкоджуючу дію підвищеного АТ на нирки, що виявилась у зниженні ШКФ. Установлено достовірний негативний кореляційний зв’язок між ШКФ і варіабельністю САТ за добу (r = –0,227; р < 0,05), що вказує на вплив підвищеного коливання САТ на фільтраційну функцію нирок.

Аналіз функціонального стану нирок у хворих на ГХ, проведений у двох підгрупах хворих, свідчить про більш виражені його зміни в пацієнтів другої підгрупи: рівень креатиніну крові був достовірно вищим (р < 0,001) порівняно з даними першої підгрупи. Про більш суттєве пошкодження нирок свідчить також достовірно вищий рівень МА (р < 0,001) у хворих другої підгрупи. Рівень урикемії був також достовірно вищим у представників другої підгрупи хворих (р < 0,001), що обумовлено зниженням ШКФ у даних пацієнтів.

У хворих на ГХ із гіпертензивним ураженням нирок виявлено достовірне підвищення вмісту СРП у крові (р < 0,01), рівень якого зворотно корелює з ШКФ (r = –0,314, р < 0,05) і прямо з величиною середньодобового САТ і ДАТ (r = 0,274, р < 0,01 та r = 0,241, р < 0,03 відповідно) та мікроальбумінурією (r = 0,291, р < 0,01).

За допомогою кореляційного аналізу встановлено, що ШКФ хворих на ГХ зворотно пов’язана з рівнем креатиніну крові (r = –0,395; p < 0,01), сечовою кислотою (r = –0,311; p < 0,05) та мікроальбумінурією (r = –0,412; p < 0,01).

Ці зв’язки свідчать про те, що сповільнення ШКФ супроводжується підвищенням рівня креатиніну крові та мікроальбумінурії, а також активацією системного запалення і, відповідно, зростанням рівня маркера системного запалення СРП.

Дослідження стану вуглеводного обміну у хворих на ГХ із гіпертензивним ураженням нирок показало, що в цілому по групі показники глюкози натще та її динаміка при навантаженні глюкозою не виходили за межі нормальних значень в обох підгрупах. Разом із тим у хворих другої підгрупи зафіксовано достовірно вищий порівняно з даними хворих 1-ї підгрупи рівень глюкози натще (р < 0,05) на 60-й (р < 0,05), а також на 120-й хвилині ГТТ (р < 0,05). Пацієнти з більш суттєвим ураженням нирок (друга підгрупа) характеризувалися достовірно вищим рівнем інсуліну в усіх трьох точках ГТТ: натще (р < 0,001), на 60-й хвилині ГТТ (р < 0,001), а також через 120 хв ГТТ (р < 0,05). Більшою була площа під кривою глюкози (р < 0,04) та під кривою інсуліну (р < 0,001).

При кореляційному аналізі виявлено негативний зв’язок ШКФ із рівнем глюкози та інсуліну натще (r = –0,248, р < 0,05; r = –0,397, р < 0,001 відповідно), а також із рівнем інсуліну на 60-й хвилині ГТТ (r = –0,308; р < 0,001) та індексом НОМА (r = –0,417; р < 0,001). Рівень МА був прямо пов’язаний із рівнем глюкози та інсуліну натще (r = 0,344, р < 0,001; r = 0,316, р < 0,002 відповідно), а також із рівнем інсуліну на 60-й хвилині ГТТ (r = 0,350; р < 0,001) та індексом НОМА (r = 0,396; р < 0,001).

Обернений достовірний зв’язок ШКФ зі значеннями глюкози та інсуліну натще може свідчити про взаємопов’язаність зниженої функції нирок та показників вуглеводного обміну.

Пацієнти з більш вираженим ураженням нирок мали виражені порушення ліпідного обміну. Так, хворі 2-ї підгрупи мали достовірно вищі, ніж у 1-ї підгрупі, рівні загального холестерину крові, ЛПНЩ (р < 0,001 та р < 0,002 відповідно) та тригліцеридів (р < 0,01), що перевищували цільові значення для даних пацієнтів.

При аналізі зв’язку ШКФ із показниками ліпідного обміну встановлено достовірну обернену кореляцію ШКФ із загальним холестерином (r = –0,367; p < 0,01), холестерином ліпопротеїдів низької щільності (r = –0,381; p < 0,01) та рівнем тригліцеридів (r = –0,249; p < 0,05).

Отримані дані свідчать, що зниження ШКФ асоціюється з прогресуванням розвитку дисліпідемічних зрушень, що збігається з даними інших авторів [12, 17].

За допомогою багатофакторного регресійного аналізу встановлено, що факторами, пов’язаними незалежно від рівня АТ зі зниженою швидкістю клубочкової фільтрації у хворих на ГХ, є СРП (β = –0,285, р < 0,01), загальний холестерин (β = –0,249, р < 0,03), мікроальбумінурія (β = –0,242, р < 0,05) та індекс НОМА (β = –0,238, р < 0,05).

У хворих на ГХ нирки є одним із головних органів-мішеней, пошкодження яких високим артеріальним тиском призводить до цілого ряду змін у їх структурі та функції. Показники функціонального стану нирок дозволяють не тільки оцінити ступінь та оборотність ураження, але й визначити подальший прогноз таких хворих.

Наші дані свідчать, що більш суттєве зниження ШКФ асоціюється з вищим рівнем мікроальбумінурії, урикемії та креатинемії, більш вираженою активацією системного запалення, а також із порушеннями вуглеводного та ліпідного обміну.

На сьогодні немає єдиної думки стосовно питання щодо чіткого зв’язку між зниженням ШКФ та виникненням мікроальбумінурії у хворих на ГХ [7]. Так, J.C. Verhave та співавтори (2004) зазначають, що підвищення рівня МА в загальній популяції асоціюється зі зниженням ШКФ [4], тоді як I.H. de Boer (2007) вказує, що зменшення ШКФ не пов’язане з рівнем МА [6].

Нами виявлена достовірна обернена кореляція ШКФ із рівнем мікроальбумінурії (r = –0,412; p < 0,01). Очевидно, вищий рівень МА, що ми спостерігали в групі хворих із більш суттєвим ураженням нирок, обумовлений значнішими патологічними змінами гломерулярного апарату за рахунок того, що вони мали вищі порівняно з даними хворих 1-ї підгрупи середньодобові показники САТ і ДАТ в усі періоди доби. При підвищенні системного АТ на всі структури ниркового клубочка чиниться більший гідравлічний тиск, порушуються умови ультрафільтрації, унаслідок чого відбувається посилення проникнення альбуміну через гломерулярну мембрану. Мікроальбумінурія, у свою чергу, спричиняє нефротоксичну дію, викликаючи фіброзуючі зміни в паренхімі нирки, ушкодження мезангію та гіаліноз судин, що веде до зменшення кількості функціонуючих нефронів і ШКФ [14, 19].

У нашому дослідженні ШКФ була достовірно та обернено пов’язана не тільки з мікроальбумінурією (r = –0,412; p < 0,01), а й із сечовою кислотою (r = –0,311; p < 0,05), креатиніном крові (r = –0,395; p < 0,01), а також маркером системного запалення СРП (r = –0,314; p < 0,05), що, очевидно, свідчить про наявність тісного патогенетичного зв’язку між ними [10, 11].

Аналіз особливостей вуглеводного обміну залежно від стану функції нирок показав, що пацієнти другої підгрупи (ШКФ 30–59 мл/хв) характеризувалися достовірно вищими порівняно з хворими 1-ї підгрупи рівнями глюкози та інсуліну в крові на всіх етапах ГТТ і розвитком інсулінорезистентності за даними індексу НОМА.

Нирки відіграють важливу роль у вуглеводному обміні, що визначається їх участю в метаболізмі вуглеводів, а також інсуліну [5, 8, 15]. Вони беруть участь у регуляції рівня глюкози крові шляхом ниркового глюконеогенезу, виведення надлишку глюкози у випадку, коли її концентрація в плазмі крові перевищує ниркову межу глюкози (10 ммоль/л), а також у виведенні інсуліну з системного кровотоку шляхом ниркового кліренсу (близько 50 % циркулюючого інсуліну піддається нирковому кліренсу) [8], тому високий АТ і гіпертензивне ураження нирок призводять до суттєвих змін вуглеводного обміну.

Дослідження останніх років підтверджують, що зниження функції нирок асоціюється зі станом інсулінорезистентності [9, 16], проте дискусійним залишається питання, що є первинним — дисфункція нирок чи стан інсулінорезистентності. Існують докази, що інсулінорезистентність сприяє розвитку ураження нирок унаслідок супутніх їй порушень ендотеліальної функції та активації системного запалення [3, 13]. У той же час ряд авторів вважають, що патологія нирок у багатьох випадках супроводжується розвитком інсулінорезистентності [9].

Отже, дані нашого дослідження свідчать, що хворі з більш суттєвим ураженням нирок мали не тільки більш високий АТ та інвертований добовий ритм, але й порушення ліпідного та вуглеводного обміну. З огляду на це можна припустити, що всі вищенаведені процеси взаємопов’язані і мають спільну патогенетичну основу.

Висновок

Формування гіпертензивної нефропатії у хворих на ГХ залежить не лише від високого рівня артеріального тиску, а й від порушення його циркадного ритму та зростання його варіабельності. Суттєвими факторами, що незалежно від рівня артеріального тиску пов’язані зі зниженням ШКФ, є активність системного запалення, інсулінорезистентність та рівень мікроальбумінурії.