Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (505-506) 2014

Статья опубликована на с. 13 (Укр.)

Продолжающееся увеличение распространенности артериальной гипертензии и отсутствие адекватного лечения приводят к росту числа гипертонических кризов, являющихся опасными осложнениями заболевания.

Гипертонический криз — это состояние, вызванное выраженным повышением артериального давления, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого и контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов–мишеней (JNC VI, 1997; JNC VII, 2004). В их основе лежит дисфункция коры головного мозга и подкорковых центров, в результате чего происходит значительное снижение адаптационных возможностей центральной нервной системы к воздействию этиологических факторов [6].

К экзогенным факторам относятся психоэмоциональные перегрузки, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, внезапная отмена гипотензивных средств, злоупотребление алкоголем, курение, чрезмерная физическая нагрузка. К эндогенным — вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия сердца и мозга, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов, гормональные расстройства у женщин в климактерическом периоде, нарушение уродинамики у мужчин, синдром апноэ во сне. Также немаловажную роль играет неправильно подобранная плановая терапия артериальной гипертензии, невыполнение больными назначений врача (62,5 % пациентов принимают препараты нерегулярно) и отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой [6, 7].

В настоящее время известны два механизма развития гипертонических кризов: сосудистый и кардиальный. Сосудистый развивается при возрастании общего сосудистого сопротивления при повышении вазомоторного (нейрогуморального влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол. Кардиальный механизм обусловлен увеличением сердечного выброса и объема кровотока при повышении частоты сердечных сокращений, увеличении объема циркулирующей крови, сократимости миокарда, а также увеличении наполнения камер сердца при клапанной патологии, сопровождающейся регургитацией [3].

В 1971 году Н.А. Ратнер была разработана классификация гипертонических кризов, получившая наибольшее распространение в медицинской практике. Согласно данной классификации принято выделять кризы двух типов [6].

Криз I типа характерен для ранних стадий артериальной гипертензии и обусловлен выбросом адреналина. Его продолжительность измеряется часами, иногда минутами, при этом артериальное давление повышается преимущественно за счет систолического. Основными клиническими проявлениями являются: дрожь в теле, частый пульс, головная боль, общее возбуждение, гиперемия, локальный гипергидроз кожных покровов и полиурия.

Криз II типа чаще развивается на поздних стадиях артериальной гипертензии и связан с выбросом норадреналина. Для него характерно длительное развитие и течение, при котором отмечается повышение как систолического, так и диастолического АД либо преимущественно диастолического. Клинически характерна сильная головная боль, тошнота, рвота (центрального генеза), заторможенность и нарушения зрения.

Согласно данным проспективных наблюдений, возникновение гипертонических кризов может приводить к осложнениям, наиболее распространенными из которых являются поражения со стороны ЦНС (инфаркт мозга — 25,5 %, гипертоническая энцефалопатия — 16,3 %) и внутримозговое или субарахноидальное кровотечение (4,5 %), а также острая сердечная недостаточность (36,8 %), острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия (12 %), расслоение аорты (2 %), эклампсия (4,5 %) (Zampaglione B. et al., 1996) [7].

Таким образом, гипертонический криз относится к состояниям, представляющим непосредственную угрозу жизни больного и требующим неотложной терапии, зависящей от механизма возникновения и типа гипертонического криза. Однако, как правило, возникновение кризов происходит внезапно и нередко в домашних условиях, а не в условиях стационара, поэтому очень важно, чтобы в аптечке экстренной помощи пациента находились комбинированные препараты, способные оказывать влияние на все механизмы и типы криза [2–4].

К таким препаратам относится уникальный трехкомпонентный антигипертензивный препарат Тонорма, разработанный Институтом кардиологии им. Н.Д. Стражеско и созданный фармацевтической фирмой «Дарница». В его составе объединены три антигипертензивных препарата первого ряда: b1-кардиоселективный адреноблокатор — атенолол 100 мг, дигидропиридиновый вазодилататор — нифедипин 10 мг и тиазидоподобный диуретик длительного действия — хлорталидон 25 мг [1, 2].

Атенолол является основным действующим веществом препарата, которое обусловливает антигипертензивный эффект. Он нарушает передачу импульса на b1-адренорецепторах, что снижает стимулирующее влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы и катехоламинов на сердечно-сосудистую систему. Благодаря кардиоселективному действию очень редко провоцирует бронхоспазм и хорошо переносится при приеме. Также атенолол снижает частоту сердечных сокращений (ЧСС) при физических нагрузках и в покое, уменьшая сокращение и возбуждение миокарда, снижает ударный и минутный объем сердца, одновременно замедляя атриовентрикулярную проводимость. Антиангинальное действие связано со снижением потребности миокарда в кислороде на фоне приема атенолола. Нифедипин относится к группе дигидропиридиновых антагонистов кальция. Снижая поступление кальция в гладкомышечные клетки сосудов, вызывает расширение периферических сосудов и коронарных артерий, ослабляет постнагрузку на сердечную мышцу, улучшает кровообращение и кровоснабжение в миокарде, уменьшая потребность в кислороде, что оказывает не только антигипертензивное действие, но и антиангинальный эффект. Также нифедипин снижает степень брадикардии, возникающей на фоне атенолола.

Хлорталидон — моносульфамидный диуретик высокоактивного и длительного действия, производное бензотиадизина. Он вызывает усиление почечной экскреции натрия и воды, воздействуя на проксимальный отдел дистальных извитых канальцев почки. В результате действия препарата уменьшается объем циркулирующей крови и оказывается расслабляющее влияние на артериальные сосуды. Хлорталидон не вызывает значимых изменений водно-электролитного баланса и не требует дополнительной коррекции калия крови, так как имеет минимальный калийсберегающий эффект [1].

Все компоненты препарата обеспечивают потенцирование эффекта и нивелирование побочных действий друг друга, что оказывает мощное и продолжительное анигипертензивное действие в сочетании с безопасностью и хорошей переносимостью [4, 5].

В 2003 году на базе отдела гипертонической болезни Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско было проведено открытое клиническое исследование эффективности и переносимости препарата Тонорма у пациентов с гипертонической болезнью (Свищенко Е.П.). В нем приняли участие 50 больных, страдающих гипертонической болезнью (ГБ) II стадии и принимавших препарат Тонорма по 1 табл. 1 раз в сутки [4].

Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность препарата Тонорма — в 86 % случаев было достигнуто снижение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. и более, также отмечалась нормализация показателей суточного мониторирования АД у 66 % пациентов. Антиангинальный эффект препарата был длительным и продолжался в течение 24 часов. Об этом свидетельствовал показатель Т/Р, который для систолического артериального давления составил 76 %, а для диастолического — 72 %, что значительно превышает стандарт — 50 %. Также в ходе исследования была подтверждена хорошая переносимость препарата Тонорма, лишь у 8 % пациентов возникли побочные эффекты, не требующие отмены терапии.

В исследовании И.М. Фуштей и соавт. (2007), проведенном на базе кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ЗМАПО, была подтверждена эффективность и безопасность применения препарата Тонорма в терапии ГБ II стадии с АГ II–III степени, а также его положительное влияние на системную и интракардиальную гемодинамику [2].

В исследовании приняли участие 32 пациента с длительностью заболевания 12,15 ± 1,98 года и средним возрастом 57,12 ± 2,51 года, получающие препарат Тонорма по 1/2–1 таблетке в сутки в течение 3 месяцев.

Динамическое наблюдение за больными показало, что в процессе лечения отмечалась положительная динамика клинических проявлений. Улучшилось субъективное состояние больных — уменьшились головные боли, головокружение, ни у одного пациента не было зафиксировано гипертонических кризов и нарушения сердечного ритма. Достоверно снизилась частота таких симптомов, как боли в области сердца, перебои в его работе, сердцебиения, фотопсии, уменьшилась общая утомляемость и расстройство сна.

При приеме 1/2 таблетки препарата –Тонорма САД у обследуемых пациентов снизилось на 5,75 %, ДАД — на 5,23 %, частота сердечных сокращений — на 9,67 %. После увеличения дозы до 1 таблетки в сутки отмечалось достоверное снижение САД на 9,23 %, а показателя ЧСС — на 15,50 % по сравнению с таковыми до лечения. К концу трехмесячного лечения был достигнут целевой уровень АД, отмечалось снижение САД на 33,62 %, ДАД — на 23,76 % и ЧСС — на 23,78 % (Р < 0,001).

По данным суточного мониторирования АД, препарат оказывал стойкий антигипертензивный эффект, равномерно снижая САД и ДАД на протяжении суток. Целевой уровень АД был достигнут у 82 % больных.

Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии на фоне терапии Тонормой характеризовалось достоверным снижением кривой диссоциации оксигемоглобина на 10 %, массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка — на 16 % по сранению с исходными данными (Р < 0,05). Отмечена также тенденция к повышению фракции выброса, уменьшению толщины задней стенки и толщины межжелудочковой перегородки (Р < 0,05).

Прием препарата на протяжении 3 месяцев не вызывал негативных изменений в динамике показателей общего анализа крови, биохимических параметров, креатинина и мочевины сыворотки крови. Переносимость препарата была хорошей, побочные эффекты в виде головокружения были выявлены лишь у 2 пациентов, что не требовало отмены терапии.

 Таким образом, антигипертензивный препарат Тонорма, благодаря уникальной комбинации трех лекарственных средств — атенолола, нифедипина и хлорталидона, воздействует на все механизмы и все типы гипертонических кризов, обеспечивает эффективный контроль и высокий уровень достижения целевых показателей артериального давления, что подтверждено клиническими исследованиями. Важным аспектом является хорошая переносимость препарата, высокий профиль безопасности и удобный однократный прием, что улучшает приверженность пациентов к терапии.