Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (59) 2014

Статья опубликована на с.  108-110

Введение

Под политравмой, согласно современным представлениям, понимают сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения и обязательным нарушением витальных функций организма.

Непрерывный технический прогресс, увеличение количества техногенных катастроф, локальные военные конфликты и террористические акты, наблюдаемые в последние годы, привели к значительному увеличению числа пострадавших с политравмой. Эта проблема приобрела эпидемический характер в связи с неуклонным ростом заболеваемости и летальности во всем мире. В Украине ежегодно получают травму разной степени тяжести более 4,5 млн человек, то есть 10 % от общего числа жителей [1]. В Германии в течение года около 8000 человек поступают в больницу с диагнозом «политравма». Летальность у таких больных равна 13–34 % [2]. Пациент с диагнозом «политравма» в 65–80 % случаев — мужчина, средний возраст которого — около 40 лет, профессионально активный. В США от травм ежегодно страдают около 17 млн человек, из них 1 % гибнут, 2 % становятся инвалидами [1].

Экстренная медицинская помощь (ЭМП) пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе (ДГЭ), к сожалению, не всегда оказывается в полном объеме. Основными причинами этого являются: недостаточная подготовка всех участников несчастного случая к оказанию помощи, недостаточный навык медицинской сортировки большого количества пострадавших, недооценка тяжести состояния пострадавшего и связанный с этим неадекватный объем ЭМП.

Материалы и методы исследования

В проспективное клиническое исследование, которое было проведено на базе КУ «Запорожская станция экстренной (скорой) медицинской помощи» Запорожского областного совета, были включены 46 больных. Средний возраст пострадавших составил 44,6 ± 5,0 года. 59,2 % пострадавших — мужчины. Для оценки общей тяжести состояния пациентов была использована TS (Trauma Score — травматическая шкала) [3] (табл. 1).

В табл. 2 показано распределение пострадавших с политравмой по возрасту, полу и тяжести состояния. Как видно из табл. 2, пострадавших в тяжелом состоянии (10–8 баллов по TS) было 32 (69,2 %), крайне тяжелом (7–4 балла по TS) — 12 (26,4 %), в агональном состоянии (3–0 баллов по TS) — 2 (4,4 %). Среди них преобладали мужчины молодого трудоспособного возраста.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета Statistica 6.0. Различия считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Врачами специализированных бригад СМП был использован следующий алгоритм оказания ЭМП пострадавшим с политравмой:

1. Оценка ситуации с контролем соблюдения безопасности оказания ЭМП:

1.1. Обязательное использование индивидуальных средств защиты (перчатки, маски, очки, каска и т.д.) в зависимости от конкретной ситуации.

1.2. Оценка безопасности работы бригады СМП.

1.3. Вызов помощи (дополнительные бригады СМП, бригада спасателей и т.д.).

2. Проведение медицинской сортировки (по системе START) [4] при чрезвычайных ситуациях с большим количеством пострадавших.

3. Проведение первичного осмотра с оценкой витальных функций (с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника) пострадавшего:

3.1. Оценка сознания по шкале AVPU [4]:

— при уровне сознания AV — проведение оксигенотерапии с FiO₂ 0,3;

— при уровне сознания PU — восстановление проходимости ДП [5].

3.2. Оценка дыхания:

— при апноэ, патологическом дыхании, ЧДД меньше 8 или больше 30 в 1 мин — восстановление проходимости ДП [5] с ИВЛ (FiO₂ 0,5);

— при наличии признаков напряженного пневмоторакса — пунктирование плевральной полости.

3.3. Оценка сердечной деятельности:

— при визуализации кровотечения — проведение временной остановки кровотечения;

— при отсутствии пульса на локтевой артерии — начало инфузионной терапии.

4. Первичный осмотр пострадавшего «с головы до ног» с общей оценкой тяжести травмы по TS. Одновременное определение уровня сознания по ШКГ, артериального давления (АД), выраженности болевого синдрома по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), контроль уровня гликемии.

5. Коррекция медикаментозной терапии. Транспортная иммобилизация конечностей.

6. Мониторирование пострадавшего во время транспортировки (кардиомониторирование, пульс-оксиметрия, капнометрия).

В табл. 3 приведены данные временных характеристик оказания ЭМП пострадавшим с политравмой на ДГЭ. Видно, что при использовании данного алгоритма длительность оказания ЭМП пострадавшим с политравмой на ДГЭ была меньше.

В алгоритм оказания ЭМП была включена обязательная оценка интенсивности болевого синдрома по десятибалльной ВАШ. Основные характеристики интенсивности болевого синдрома приведены в табл. 4.

В основе купирования болевого синдрома у пострадавших с политравмой лежали принципы мультимодальной анальгезии. Так, врачами специализированных бригад СМП широко использовались наркотические анальгетики (промедол 2% — 1,0 мл, фентанил 0,005% — 2,0 мл), ненаркотические анальгетики (кетолонг — 30–60 мг, кетамин 5% — 2,0 мл) и их комбинации с сибазоном 0,5% — 2,0 мл, ГОМК 20% — 10,0 мл.

Также применялись комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков с методами регионарной анальгезии (блокада плечевого сплетения из межлестничного и подмышечного доступов, селективные блокады нервов). Эффективность анальгезии оценивали через 10 минут. Данные табл. 5 свидетельствуют об эффективности проводимой анальгезии.

Для транспортной иммобилизации использовали современные средства — ортопедические доски со стабилизаторами головы и стабилизирующими поясами типа Spine board, пневмошины, KED-системы, что также облегчало ЭМП и сокращало время ее оказания пострадавшим с политравмой на ДГЭ.

Выводы

1. Использование данного алгоритма способствовало сокращению длительности оказания ЭМП пострадавшим с политравмой на ДГЭ.

2. Включенная в алгоритм оценка интенсивности болевого синдрома способствовала проведению адекватной анальгезии у пострадавших с политравмой на ДГЭ.

3. Использование современных средств транспортной иммобилизации также способствовало сокращению времени оказания ЭМП пострадавшим с политравмой.