Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с.  82-84

Вступ

Відомо чимало технік хірургічного лікування hallux valgus (HV), до яких належать так звані операції на м’яких тканинах, дистальні та проксимальні корегувальні остеотомії (КО) першої плеснової кістки, КО проксимальної фаланги першого пальця, резекційна артропластика й артродез першого плеснофалангового суглоба [1]. У літературі описані алгоритми хірургічного лікування HV, що базуються на рентгенологічній оцінці кутових показників переднього відділу стопи [2]. Проте нерідкісними є випадки незадовільних результатів таких операцій, рецидивів деформації, ускладнень. За даними літератури, тільки 60 % пацієнтів можуть сподіватися на відсутність обмежень у носінні взуття після операції [3].

Проведений авторами аналіз рецидивів HV після хірургічного лікування показав, що в їх основі, як правило, лежить некоректно усунуте варусне відхилення першої плеснової кістки, неврахування її відносної довжини та ротаційної установки у фронтальній площині [4]. Тому операцію з приводу виражених форм HV без елементів адекватного виправлення вказаних параметрів положення першої плеснової кістки слід уважати недоцільною [5, 6].

Метою роботи було проведення порівняльного аналізу результатів лікування хворих із HV, оперованих за традиційними та розробленими нами методиками КО першої плеснової кістки.

Матеріал і методи дослідження

У цій роботі під спостереженням перебували 108 пацієнтів (167 стоп) із HV середнього та тяжкого ступеня, яким виконувались різні варіанти корегувальних остеотомій першої плеснової кістки в комплексі з втручаннями на м’яких тканинах стопи. Із 108 пацієнтів жінок було 92 (85,18 %), чоловіків — 16 (14,82 %), жінок віком 20–29 років — 6 (6,5 %), 30–39 років — 6 (6,5 %), 40–49 років — 21 (22,8 %), 50–59 років — 38 (41,3 %), 60–69 — 19 (20,7 %), 70 років та старше — 2 (2,2 %), чоловіків віком 20–29 років — 3 (18,8 %), 30–39 років — 2 (12,5 %), 40–49 років — 4 (25 %), 50–59 років — 4 (25 %), 60–69 — 2 (12,5 %), 70 років та старше — 1 (6,2 %).

Контрольну групу становили 69 пацієнтів (104 стоп), яким базальні корегувальні кістково-пластичні клиноподібні остеотомії першої плеснової кістки виконувались за традиційними методиками. До основної групи увійшли 34 пацієнти (58 стоп), яким корегувальні остеотомії першої плеснової кістки виконувались за вдосконаленою нами диференційованою технікою на основі математично розрахованих таблиць необхідної корекції першої плеснової кістки з відновленням її положення в усіх площинах, а також відновлення її відносної довжини.

Пацієнтам основної групи проводилась комбінована реконструкція переднього відділу стопи, що включала одну з 3 запропонованих КО першої плеснової кістки, а також втручання на м’яких тканинах переднього відділу стопи. При цьому КО основи першої плеснової кістки виконували диференційовано, з урахуванням необхідності відновлення відносної довжини першої плеснової кістки, а також її приведення і деротації. З метою відновлення відносної довжини першої плеснової кістки вважали за принципове виконання нами одного з трьох варіантів корегувальних остеотомій — клиноподібної кістково-пластичної (подовження першої плеснової кістки), клиноподібної резекційної (вкорочення першої плеснової кістки). У випадках, коли необхідним було збереження її довжини, виконувалась клиноподібна кістково-пластична корегувальна остеотомія з одночасною її частковою резекцією (рис. 1).

При виконанні корегувальних остеотомій фіксацію кісткових фрагментів здійснювали за допомогою розробленої нами гачкоподібної компресуючої пластини. У всіх пацієнтів оцінювали стан стопи до і через півроку після операції. Критеріями оцінки були бали за шкалою American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) і вираженість больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ).

При оцінці за шкалою AOFAS добрими вважали результати від 76 до 100 балів, що характеризували відсутність болю в стопі, повну функціональну активність стопи, носіння пацієнтами звичайного взуття без необхідності використання вставок. При цьому рухи в першому плеснофаланговому суглобі були повними, або відмічалось їх незначне обмеження (> 75°). Відзначено відсутність змозолілості під головкою першої плеснової кістки, добрий косметичний ефект від операції.

Для задовільних результатів (від 61 до 75 балів за шкалою AOFAS) характерними були наявність періодичних метатарзалгій, незначне обмеження денної активності, використання звичайного взуття з міжпальцьовими вставками, обмеження рухів у першому плеснофаланговому суглобі (30–74°), обмеження рухів у міжфаланговому суглобі, наявність змозолілості під головкою першої плеснової кістки, незначне вальгусне відхилення ПП.

Незадовільні результати (менше 61 бала за шкалою AOFAS) характеризувались наявністю постійного вираженого болю, серйозним обмеженням усіх видів активності, необхідністю використання спеціального ортопедичного взуття, значним обмеженням рухів у першому плеснофаланговому суглобі (менше 30°), вираженим обмеженням рухів у міжфаланговому суглобі (менше 10°), наявністю болючого натоптиша під головкою першої плеснової кістки, значним вальгусним відхиленням першого пальця.

Результати та їх обговорення

Аналіз віддалених результатів лікування проводився з середнім терміном обстеження в 1 рік (від 6 місяців до 3 років). Критеріями оцінки були клініко-рентгенологічні дослідження, а також отримані бали за шкалою AOFAS. Крім цього визначалась вираженість больового синдрому — метатарзалгії за ВАШ, косметичний ефект хірургічного втручання.

У пацієнтів контрольної групи аналіз віддалених результатів оперативного лікування HV ІІ–ІІІ ступеня за шкалою AOFAS показав добрі результати в 60,55 % (66 стоп) випадків, задовільні — в 23,85 % (26 стоп), незадовільні — у 15,6 % (17 стоп). У числі ускладнень спостерігались рецидиви деформації у 5 випадках (4,6 %), збереження метатарзалгії або її посилення через надмірне подовження першої плеснової кістки — у 5 випадках (6,6 %), гіперкорекція першого пальця стопи — в 1 випадку (0,92 %), міграція метатарзалгії під головки сусідніх плеснових кісток унаслідок надмірного вкорочення першої плеснової кістки — у 3 пацієнтів (2,75 %), псевдоартрози — в 3 випадках (2,75 %). У цих пацієнтів суб’єктивна оцінка больового синдрому показала його незначне зниження за ВАШ з 8,2 до 6,7 бала. Двом пацієнтам було повторно виконано клиноподібні кістково-пластичні остеотомії, 3 резекційні клиноподібні остеотомії проксимального відділу першої плеснової кістки з добрими віддаленими результатами.

Віддалені результати оперативного лікування HV ІІ–ІІІ ступеня у пацієнтів основної групи за шкалою АОFAS були: добрі — у 79,31 % випадків (46 стоп), задовільні — у 15,52 % випадків (9 стоп), незадовільні — у 5,17 % випадків (3 стопи). Характеристика цих результатів подібна до такої пацієнтів контрольної групи.

В основній групі хворих середня інтегральна оцінка функції стопи за шкалою AOFAS вірогідно збільшилася на 73,5 %, до операції становила 52,4 ± 4,9 бала, після операції на контрольних оглядах — 90,9 ± 8,8 бала. У пацієнтів контрольної групи відповідні середні цифри — 54,0 ± 4,8 бала і 74,3 ± 12,8 бала, що на 37,6 % більше за вихідний стан. При цьому вихідні рівні функціональної спроможності стоп основної і контрольної груп не відрізнялись, що підтверджено статистично (парний двовибірковий t-тест для середніх, р > 0,05).

Вираженість больового синдрому оцінювали за ВАШ. У пацієнтів основної групи тотальна оцінка показала зниження болю на 86,8 % — з 5,3 ± 1,5 до 0,7 ± 0,6 (парний двовибірковий t-тест для середніх, р < 0,05). У пацієнтів контрольної групи зниження больового синдрому становило 58,9 % (з 5,6 ± 1,1 до 2,3 ± 0,8) (парний двовибірковий t-тест для середніх, р < 0,05).

Таким чином, порівняння результатів лікування пацієнтів контрольної і основної груп демонструє вірогідно більше покращення функції стопи у пацієнтів основної групи (з 52,4 до 90,9 бала за школою AOFAS) порівняно з пацієнтами контрольної групи (з 54 до 74,3 бала за школою AOFAS) при р_1–2 > 0,05. Суб’єктивна оцінка вираженості больового синдрому до і після операції за ВАШ становила у пацієнтів основної групи 5,3 і 0,7; у пацієнтів контрольної групи була гіршою — 5,6 і 2,3 (при р_1–2 < 0,05).

Це свідчить про те, що запропонована методика оперативного лікування хворих з hallux valgus ІІ–ІІІ ступеня за допомогою раціонального передопераційного планування хірургічного втручання і вдосконаленої техніки операції дозволяє анатомічно відновити параметри переднього відділу стопи.

Висновки

1. Запропонована методика передопераційного планування виконання корегувальних остеотомій основи першої плеснової кістки при hallux valgus ІІ–ІІІ ступеня, а також удосконалена техніка операції (використання маятникоподібного рашпіля, компресуючої гачкоподібної пластини для остеосинтезу фрагментів першої плеснової кістки) підвищують ефективність лікування даної категорії хворих.

2. Використання компресуючої гачкоподібної пластини дозволяє виконати стабільний остеосинтез першої плеснової кістки після її остеотомії, рано активізувати хворих, уникнути необхідності іммобілізації кінцівок гіпсовими пов’язками, активніше виконувати функціональне лікування, знизити вірогідність розвитку рецидивів і ускладнень традиційних методик лікування.

3. Порівняння результатів демонструє вірогідне відновлення функції стопи у пацієнтів основної групи (з 52,4 до 90,9 бала за школою AOFAS) порівняно з пацієнтами контрольної групи (з 54 до 74,3 бала за школою AOFAS).