Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с.  85-88

Вступ

Лікування багатофрагментарних переломів проксимального відділу плечової кістки, які є внутрішньосуглобовими, в реаліях сьогодення все ще становить проблему для лікарів при виборі методу лікування. Ступінь ушкодження сегмента, супутні захворювання, період між отриманням травми та проведенням оперативного втручання, вимоги пацієнта до функціонування кінцівки — все це є основними складовими для отримання найкращих результатів у віддаленому післяопераційному періоді. Мультифакторність (знання анатомії плечового суглоба, біомеханічних співвідношень проксимального відділу плеча, необхідність відновлення їх ушкоджень, технічні навики) при визначені подальшого методу оперативного втручання стає точкою вагань — реконструктивний остеосинтез чи ендопротезування? Усе це далеко не кожен ортопед-травматолог може показати при лікуванні хворих із даним типом переломів.

Мобільність та міцність проксимального відділу плеча, рухи в плечовому суглобі від вибухового до надзвичайно точного є складовими оптимального функціонування верхньої кінцівки. Продуктивна соціальна, побутова життєздатність людини, її праця залежить від повного безболісного об’єму рухів у плечовому суглобі.

Актуальність

Після переломів шийки стегнової кістки та переломів променевої кістки в типовому місці переломи проксимального відділу плечової кістки посідають третє місце за частотою виникнення серед загальної кількості переломів. Із них 25 % припадає на пацієнтів працездатного віку. Від 13 до 16 % усіх переломів проксимальної частини плечової кістки є багатофрагментарними переломами та переломовивихами [9].

Обмеження рухів у плечовому суглобі, больовий синдром, що порушує сон хворого при такому типі переломів, призводять до непрацездатності пацієнта та його інвалідності. Усе це має руйнівний вплив на якість життя хворого з переломами проксимального відділу плеча, а також виключає його з числа повноцінних членів суспільства.

Велика кількість досліджень із приводу такого типу переломів і їх результатів не дає конкретної відповіді у виборі напрямку оперативного лікування: реконструктивний остеосинтез [1–6] чи ендопротезування [3, 10, 11].

Нині існує значна кількість методів остеосинтезу із застосуванням дротового чи гвинтового остеосинтезу; інтрамедулярних реконструктивних стержнів; пластин — як звичайних, так і з кутовою стабільністю. На жаль, кожен із перерахованих методів має як свої переваги, так і свої недоліки в застосуванні. Як протокол лікування даного типу переломів жоден із них не може бути використаний самостійно.

Набуває все більшого поширення застосування методу реконструктивного остеосинтезу проксимального відділу плечової кістки із використанням малотравматичних доступів та відновленням всіх анатомічних структур проксимального відділу плеча із застосуванням накісткового остеосинтезу.

Результати лікування у віддаленому післяопераційному періоді після застосування однополюсного ендопротезування плечового суглоба при багатофрагментарних переломах як метода первинного оперативного втручання показують, що питання залишається дискусійним [10].

Найкращі результати ендопротезування при лікуванні багатофрагментарних переломів плечової кістки спостерігаються при використанні реверсивного протезу. Проте, на жаль, висока собівартість імпланта, потреба у спеціальному інструментарію під час оперативного втручання, розвиток з часом нестабільності суглоба через розхитування ніжки протезу, можливість вивиху протезу, підпротезні переломи діафіза плечової кістки породжують потребу у репротезуванні через 10 років після установки [11], що майже унеможливлює його використання в широкого кола даної групи пацієнтів.

Мета роботи — покращення результатів лікування хворих із багатофрагментарними переломами проксимального відділу плечової кістки шляхом розробки системи комплексного лікування, що основане на відновлені не лише анатомічної цілісності плечової кістки, а і сухожильно-капсульного апарату плечового суглоба з розумінням структури перелому та анатомічних аспектів даного сегмента. Тим самим слід запобігти розвитку аваскулярного некрозу головки плечової кістки, відновити об’єм рухів у плечовому суглобі, зменшити розвиток посттравматичного артрозу плечового суглоба, зменшити строки непрацездатності пацієнтів, знизити відсоток їх інвалідності.

Матеріали та методи

Починаючи з 2008 року й дотепер групу, що досліджувалась, становили 48 пацієнтів. 26 хворих мали 3-фрагментарний переломом проксимальної частини плечової кістки, 2 хворих —3-фрагментарний переломом із вивихом суглобової поверхні головки плечової кістки, 13 хворих — 4-фрагментарний перелом, 7 хворих — 4-фрагментарний переломом із вивихом суглобової поверхні головки плечової кістки. Даний тип перелому у всіх пацієнтів супроводжувався ротаційним компонентом більш ніж 45° та діастазом між уламками більш ніж 1 см.

Вік пацієнтів — від 16 до 75 років (середній вік — 45,5 року). Чоловіків було 22, жінок — 26.

Усі пацієнти оперовані за авторським 2-етапним методом остеосинтезу: 1-й етап — відновлення конгруентності суглобових поверхонь; досягнення динамічної стабільності проксимального відділу плеча шляхом трансосальної фіксації уламків: головка плечової кістки — великий горбик — малий горбик — діафіз плечової кістки та відновлення цілісності сухожильно-капсульного апарату плечового суглоба, його реінсерція, ушивання дефектів із використанням якірних фіксаторів (еластична фіксація); 2-й етап — накістковий напружений остеосинтез пластиною з гвинтами, що блокуються в ній (жорстка фіксація).

У період передопераційної підготовки в деяких пацієнтів проводили комп’ютерну томографію з 3D-реконструкцією та ангіографією для отримання повного уявлення по розташуванню уламків та прогнозування можливого розвитку аваскулярного некрозу головки плечової кістки.

Контрольну групу становив 41 хворий із даним типом переломів, які оперовані лише загальноприйнятим методом накісткового остеосинтезу.

Оперативна техніка. Ми застосовуємо та вважаємо найбільш оптимальним передньолатеральний доступ до проксимального відділу плечової кістки (між I та II порціями дельтоподібного м’яза), оскільки він дає — без пошкодження магістральних судин і нервів — гарний огляд горбикових зон та можливість вільних маніпуляцій для відновлення анатомічної цілісності головки плечової кістки із сухожильними частинами ротаційної манжети плеча. За положенням SICOT (2005) даний доступ, як і дельто-пекторальний, рекомендовано до використання, хоча останній і є найбільш загальновживаним.

1-й етап — еластична фіксація. Якірні фіксатори від 1 до 3 вставляються в головку плечової кістки. Завдяки цьому досягається можливість максимально анатомічно провести реконструкцію головки плечової кістки, відновити конгруентність суглобових поверхонь; досягти динамічної стабільності проксимального відділу плеча шляхом щільної трансоссальної фіксації уламків: головка плечової кістки — великий горбик — малий горбик — діафіз плечової кістки та відновлення цілісності сухожильно-капсульного апарату плечового суглоба, його реінсерція, ушивання дефектів з використанням якірних фіксаторів.

2-й етап — жорстка фіксація. Після виконання 1-го етапу проводиться накістковий напружений остеосинтез пластиною з гвинтами, що блокуються в ній. Таким чином досягається жорсткість фіксації уламків проксимального відділу плечової кістки.

Рану ушиваємо пошарово з активним дренуванням. Кінцівка фіксується м’якою пов’язкою з аксіальною кутовою 15° вставкою.

З першого дня після операції пацієнт розпочинає лікувальні фізичні вправи, направлені на збереження пасивних рухів у плечовому суглобі, а також на збереження активних рухів у ліктьовому та кистьовому суглобах.

Термін спостереження в післяопераційному періоді становив від 1 місяця до 1 року.

У післяопераційному періоді для визначення відновлення функції верхньої кінцівки використовували шкалу Constant — Murley [8].

Результати та їх обговорення

Результати лікування подані в табл. 1.

Найкращі результати (відмінні та добрі) отримані у пацієнтів із 3-фрагментарними переломами. При лікуванні 4-фрагментарних переломів, особливо тих, що супроводжуються вивихом суглобової поверхні головки плечової кістки, отримано як позитивні, так і негативні результати. До негативних результатів віднесено: аваскулярний некроз головки плечової кістки у 2 пацієнтів та нагноєння гематоми й утворення синовіальних нориць у післяопераційному періоді у 2 пацієнтів.

За даними зарубіжних дослідників, ушкодження огинаючої артерії та її інтраосальних анастомозів уламками, аваскулярний некроз настають з частотою від 21 до 75 % випадків при 4-фрагментарних переломах проксимального кінця плечової кістки з вивихом суглобової поверхні головки плечової кістки [7, 9].

Ми вважаємо, що для запобігання розвитку аваскулярного некрозу головки плечової кістки у пацієнтів з багатофрагментарними переломами проксимального відділу плечової кістки в післяопераційному періоді необхідно враховувати: а) строки оперативного втручання після отримання травми, оскільки відбувається склерозування як огинаючої артерії, так і її інтраосальних гілок — чим пізніше оперований хворий, тим вірогідніший розвиток некрозу; б) максимально можливе анатомічне відновлення щільності контакта між уламками, що сприятиме їх зрощенню; в) важливість збереження усіх анатомічних точок прикріплення сухожильно-капсульного апарату плечового суглоба, до складу якого входить ротаційна манжета плеча; г) застосування адекватного напруженого остеосинтезу. Якщо обмежитись відновленням цілісності кісткової структури плечової кістки, це може призвести не лише до аваскулярного некрозу головки плечової кістки, а і до того, що не відбудеться відновлення функцій рухів у плечовому суглобі.

Висновки

1. Використання еластичної фіксації (1-й етап остеосинтезу) при багатофрагментарних переломах забезпечує можливість досягти динамічної стабільності за рахунок щільного контакту між уламками та одномоментного відновлення сухожильно-капсульного апарату плечового суглоба.

2. Завдяки накістковому напруженому остеосинтезу пластиною з гвинтами, що блокуються в ній (2-й етап остеосинтезу), досягається жорсткість фіксації уламків.

3. Використання перелічених етапів дозволяє отримати позитивні функціональні результати в післяопераційному періоді, зменшити строки лікування та інвалідність хворих з даним типом перелому.

4. Розроблена 2-етапна методика остеосинтезу при багатофрагментарних переломах проксимального відділу плечової кістки може бути використана як альтернатива ендопротезуванню.