Журнал «Травма» Том 15, №3, 2014

Статья опубликована на с.  114-120

Реабилитация пострадавших с нестабильной травмой таза начинается с момента оказания первой медицинской помощи еще на догоспитальном этапе, в частности с проведения первых противошоковых мероприятий. В специализированном отделении пострадавшим продолжают проводить противошоковые мероприятия, одним из важнейших направлений которых является адекватная стабилизация повреждений таза, включающая консервативные (ортезы) и оперативные (открытый остеосинтез, внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ)) методы. То есть начинается этап базовой реабилитации пострадавшего.

При выборе способа оперативного лечения необходимо не только учитывать технические моменты предстоящего вмешательства, но и оценивать возможные сложности послеоперационной реабилитации. Хирургическое вмешательство должно быть малоинвазивным, максимально щадящим по отношению к мышечным структурам, направленным на облегчение и сокращение сроков восстановительного лечения. Оптимальным в контексте вышеперечисленных требований является метод внеочагового остеосинтеза, который не только позволяет малотравматично, за короткое время произвести фиксацию вентрального и дорзального отделов тазового кольца, но и дает возможность проведения этапной репозиции фрагментов, сочетая ее с восстановлением функции мышечных групп, участвующих в локомоции человека.

Внедрение для лечения повреждений таза внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требует разработки новых подходов к проблеме физиофункционального восстановительного лечения пострадавших. В данном случае речь идет о необходимости разработки реабилитационных мероприятий, направленных на полноценное восстановление функции мышц тазового пояса, поддерживающих баланс в системе «позвоночник — нижние конечности». В связи с этим особое место в комплексной реабилитации пострадавших занимает лечебная гимнастика, одним из направлений которой является восстановление функции пострадавших мышц. Характер функциональных нарушений органов опоры и движения зависит от механогенеза и степени тяжести травмы, характера и типа перелома таза, что обусловливает индивидуальный подход к реабилитационным мероприятиям.

С учетом изменений костно-мышечного аппарата тазового пояса, а также сроков наложения аппарата внешней фиксации нами разработана программа физиофункционального восстановительного лечения, которая включает четыре периода: предоперационный, ранний и поздний восстановительные и период стойких остаточных явлений.

Необходимость проведения предоперационного физиофункционального лечения определяет отсроченное наложение аппаратов внешней фиксации (10–14-й день). Лечение необходимо начинать после выведения пострадавшего из шока и стабилизации общего состояния. При нестабильных повреждениях таза больные находятся в укладке по Волковичу.

С 3–5-х суток больным назначаем изометрические сокращения мышц тазового пояса, нижних конечностей и мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц и амплитуда движений в суставах при выполнении ЛФК подбираются таким образом, чтобы они осуществлялись в безболевом режиме. Длительность статического напряжения ограничивается ощущениями пациента. Главный критерий качества выполненного упражнения — усталость прорабатываемой группы мышц. Своевременно проводимые комплексы ЛФК являются основным средством предупреждения застойных явлений в нижних конечностях, интерстициальных отеков, трофических нарушений. Проводимая дыхательная гимнастика (форсированные выдохи, надувание шариков, выдыхание в воду через капельницу), баночный массаж грудной клетки (у лиц молодого и среднего возраста), поверхностный массаж грудной клетки (у лиц пожилого и старческого возраста) выполняем для профилактики застойных пневмоний. В табл. 1 представлен комплекс упражнений для мобилизации локомоторных мышц.

При стабилизации таза аппаратом внешней фиксации в ургентном порядке исключается предоперационный период физиофункциональной реабилитации. В данном случае физиофункциональное восстановительное лечение начинается с поднятия больного на костыли через 2–4 дня после наложения аппарата и продолжается до момента снятия фиксирующих устройств. Этот период мы рассматриваем как ранний восстановительный.

Цель этого периода — обучение больного ходьбе с костылями, самообслуживанию, адаптация пациента к фиксирующему тазовое кольцо устройству. В этом периоде расширяется спектр физиофункциональных процедур, увеличивается нагрузка на мышцы тазового пояса.

Комплекс назначаемых упражнений в раннем восстановительном периоде при переломах типа В обусловлен особенностью конструкции аппарата внешней фиксации — на передней поверхности туловища. С целью укрепления мышц тазового пояса и нижних конечностей пациентам в этом периоде назначаем активные сокращения мышц туловища, подъемы таза над кроватью. С целью укрепления мышц плечевого пояса и верхних конечностей назначаются подтягивания на балканской раме (рис. 1), перекатывания на локтях (рис. 2).

При помощи блочных устройств производится разработка движений в коленных, тазобедренных суставах (рис. 3).

Комплекс упражнений раннего восстановительного периода представлен в табл. 2.

В раннем восстановительном периоде целесообразно проводить миографический мониторинг пациентов. В зависимости от результатов обследования мы корректируем программу физических упражнений. На «отстающие» мышцы необходимо воздействовать повышением количества упражнений и интенсивности нагрузки.

При назначении физиотерапевтического лечения в этом периоде должен соблюдаться принцип адекватности физиотерапевтических воздействий, который заключается в том, что время, методика применения и основные дозиметрические параметры используемого фактора должны соответствовать характеру повреждений мягких и костных тканей области таза. Это требует постоянной коррекции применяемых физических факторов в течение всего периода лечения больного. Такое варьирование способствует уменьшению времени адаптации организма к воздействию физических факторов, что существенно повышает их клиническую эффективность. В первые дни после операции для купирования болевого синдрома используем диадинамические токи, холодовой фактор, средневолновое облучение. В последующие дни назначаем магнитотерапию, УВЧ, СВЧ-терапию, массаж. При пролонгации болевого синдрома — электрофорез анальгетиков, гальванизацию. С целью повышения тонуса скелетной мускулатуры назначаем ДДТ, электростимуляцию.

Лечебная физкультура проводится ежедневно и совмещается с любыми видами физиотерапии. Наиболее рациональны две схемы комбинирования: 1) назначение лечебной гимнастики, а затем массажа и через 30–90 мин физиотерапевтических процедур; 2) назначение процедур, через 2–3 часа — лечебной гимнастики, а затем массажа. Массаж и лекарственный электрофорез на одну область целесообразно применять в разные дни.

Третий период (поздний восстановительный) начинается с момента снятия аппарата внешней фиксации и продолжается либо до полного физического выздоровления, либо до формирования стойких остаточных явлений. После демонтажа аппарата внешней фиксации таз фиксируем специальным ортезом, разработанным в НИИТО (рис. 4).

В этом периоде продолжаем миографический и РВГ-мониторинг, периодически проводим клиническую оценку функции мышц и походки, при необходимости вносим коррективы в лечебный процесс. В этот период используем комплекс мероприятий, позволяющих восстановить координацию и стереотип движений, силу и выносливость мышц системы опоры и движения. Комплекс ЛФК для третьего периода представлен в табл. 3.

Четвертый период — период стойких остаточных явлений. В этом периоде с целью устранения остаточных явлений и профилактики развития дегенеративно-дистрофических изменений, связанных с травмой, лечение проводится в специализированных реабилитационных центрах, профилакториях, санаториях (Хмельник, Славянск, Саки и др.). Курортное лечение показано не ранее чем через 1 год после травмы. Больным назначается местное применение грязевых аппликаций (лиманные грязи Куяльника, температура грязи 40–42 °С, продолжительность аппликаций до 20 мин, через день, курс 10–12 процедур), что помимо стимулирования регенерации костной ткани оказывает мощное противовоспалительное, дефибротизирующее действие, способствует росту мышечной массы.

Заключение

Таким образом, лечение пострадавших с нестабильными повреждениями таза типа В должно быть комплексным и содержать в основе методы, при которых консолидация и восстановление функции поврежденных сегментов протекают одновременно и нераздельно, что достигается оптимальным сочетанием базового и физиофункционального лечения.

Использование комплекса реабилитационных мероприятий, включающих малоинвазивные технологии остеосинтеза (в данном случае «передний» аппарат внешней фиксации) в сочетании со своевременной реализацией разработанных комплексов восстановительных мероприятий, в том числе и в условиях специализированного отделения, позволяет не только активизировать больного в кратчайшие сроки, но и добиться положительных отдаленных функциональных результатов лечения.