Украинский журнал хирургии 2 (25) 2014

Статья опубликована на с. 124-129

Сучасні ендоскопічні транспапілярні втручання (ЕТПВ) не завжди дозволяють ефективно корегувати біліарну патологію, що часто пов’язано з різноманітними причинами [1, 4, 5, 17]. Діагностична ефективність ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (ЕРХПГ) сягає 94,1–98 % [32, 35, 51], а вдала ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) із видаленням конкрементів із гепатикохоледоха можлива в 75–96,9 % хворих [14, 35, 58]. Проте багато авторів відзначають труднощі і невдачі при виконанні як ЕРХПГ (до 28 %) [30–36], так і ЕПСТ (до 17,4 %) [19, 20, 34, 37, 38] із літоекстракцією (до 14 %) [16, 31, 37, 39, 46].

Причини труднощів і невдач для більшості ЕТПВ є однаковими й частіше за все пов’язані з неможливістю канюляції устя гепатикохоледоха й недостатнім або неправильно проведеним розсіченням папіли [19, 31, 41]. Також невдачі спричинюють анатомічні особливості ділянки великого дуоденального сосочка (ВДС) дванадцятипалої кишки (непостійність і своєрідність рельєфу слизової кишки, парапапілярні дивертикули), його форми (конусоподібна, циліндрична й точкова) та внутрішньої структури (деформація зі звуженням дистального відділу загальної жовчної протоки, довгий хід папілярного каналу в товщі стінки дванадцятипалої кишки) [31, 34, 62]. Також доведено, що форма і внутрішня структура ВДС змінюються залежно від віку пацієнтів [42, 44].

Виділяють такі групи причин невдалого ендоскопічного лікування холедохолітіазу [23, 25, 32, 35, 37, 41, 44, 56]:

— невдала канюляція (дивертикули папілярної ділянки, аномалії розташування папіли, стеноз, запальні зміни ВДС, велика довжина і звивистість каналу ВДС);

— складний доступ до фатерового сосочка (стан після резекції шлунка за Bilroth II або гастректомії, стриктури верхніх відділів шлунково–кишкового тракту);

— неадекватна ЕПСТ (інтраопераційні ускладнення, коагулопатії);

— неможливість літоекстракції (великі камені, які можуть бути фіксованими, вузький інтрапанкреатичний сегмент загальної жовчної протоки, стриктури гепатикохоледоха, ангуляція ходу протоки, вклинені камені);

— неадекватний доступ до каменів (внутрішньопечінковий холедохолітіаз при хворобі Caroli, конгломерат каменів, синдром Mirizzi).

Дивертикули дванадцятипалої кишки становлять близько 10 % всіх дивертикулів травного каналу, близько 70 % цих дивертикулів локалізуються в ділянці ВДС. Питання про їх походження є суперечливим. Одні автори [20, 55] вважають, що дивертикули дванадцятипалої кишки можуть бути вродженими, інші стверджують, що вони є набутими [31, 37]. Останні аргументують це тим, що частота дуоденальних дивертикулів збільшується з віком і може досягати 27 % [41]. Причинами дивертикулів можуть бути: вроджена слабість стінки в місці проходження через неї жовчної й панкреатичної проток, застій у жовчній і панкреатичній протоках, підвищення внутрішньокишкового тиску у дванадцятипалій кишці. Найраціональнішою є точка зору про поліетіологічність дивертикулів дванадцятипалої кишки [29, 35, 37, 41, 62].

Основним методом їх діагностики є ендоскопічна фібродуоденоскопія, тоді як контрастне рентгенологічне дослідження має меншу діагностичну цінність. Дивертикулів дванадцятипалої кишки може бути один або декілька, їх виявляють в 1,5–3,8 % обстежених [42, 43]. Проте частота знаходження дивертикулів папілярної ділянки (ДПД) збільшується при обстеженні пацієнтів із захворюваннями панкреатобіліарної зони, особливо з калькульозним холециститом і холедохолітіазом, досягаючи 10,8–23,5 % [13, 42]. Більшість авторів поділяють ДПД на парапапілярні — знаходяться безпосередньо біля ВДС та перипапілярні — ВДС локалізується у дивертикулі. Частіше виявляють парапапілярні дивертикули. При розташуванні ВДС у порожнині дивертикула виникають труднощі канюляції папіли, можливості ЕПСТ різко обмежені через невелику протяжність папілотомії. При локалізації ВДС у порожнині дивертикула загальна жовчна протока проходить не в інтрамуральній частині дванадцятипалої кишки, а заочеревинно. При розсіченні устя загальної жовчної протоки існує великий ризик пошкодження стінки кишки та її перфорації, що змушує відмовитися від ЕТПВ на користь операції, хоча питання хірургічної тактики чітко не визначено [13, 34, 42, 43].

Велике значення для ендоскопічної хірургії мають анатомічні особливості папіли й дистального відділу холедоха [33]. Створюють труднощі канюляції ВДС для проведення ЕТПВ аномалії розташування ВДС — локалізація папіли в дивертикулі, у складці кишки, серед гіпертрофованих складок слизової оболонки кишки та запально-рубцеві зміни — деформація внаслідок зрощення та стенозу воротаря, звивистість папілярного каналу, стенозуючий папіліт [51, 61].

При виконанні ЕРХГ різний ступінь звуження термінальної частини жовчовивідних шляхів спостерігають у 70–90 % обстежених. Стенозуючий дуоденальний папіліт являє собою збірне поняття, що охоплює два патологічні процеси: стеноз протоки в зоні ампули ВДС; стеноз термінальної (в основному інтрамуральної) частини власне загальної жовчної протоки [7, 66]. Розвиток стенозуючого папіліту частіше пов’язаний із жовчнокам’яною хворобою, у першу чергу із холедохолітіазом. Поранення ВДС при проходженні каменя, активний інфекційний процес у складках та клапанному апараті ампули викликають у подальшому розвиток фіброзної тканини і стенозування різних частин ампули ВДС або безпосередньо прилеглої до неї частини загальної жовчної протоки, тобто зони Oddi [50, 66]. У патогенезі папіліту важливу роль відіграють гіпертонія сфінктера Oddi, затримка евакуації жовчі у дванадцятипалій кишці, активізації інфекційного процесу в ділянці ВДС, розвитку запального фіброзу. Для подолання технічних невдач та успішного виконання ЕТПВ у цих хворих рекомендують застосовувати нетипові способи ендоскопічної папілотомії (ЕПТ) (до 50 %) і проводити їх у кілька етапів та у комплексі з іншими методами втручання [1, 16, 19].

Резекція шлунка вірогідно збільшує ризик розвитку у віддаленому періоді жовчнокам’яної хвороби, що потребує хірургічної корекції [34, 63]. У цієї категорії хворих ефективне виконання ЕТПВ є утрудненим через недоступний транспапілярний доступ у більшості пацієнтів [65]. У хворих, які перенесли резекцію шлунка за Bilroth ІІ з анастомозом на довгій петлі або гастректомію, не вдається ендоскопом досягнути папіли, виникає проблема при проходженні зі шлунка у привідну петлю через гострий кут анастомозу. Повну діагностичну інформацію можна отримати тільки в 52 % цих пацієнтів, використовують ендоскопічну балонну дилатацію, при спробі папілотомії ризик кровотечі зростає до 17 % [34, 63, 65]. Кращі результати ендоскопічного лікування досягнуто з допомогою ентероскопії — ретроградне контрастування проведено в 71 % хворих, а ризик ускладнень становить 12,4 % [13, 51]. Для лікування холедохолітіазу в цих випадках альтернативою є традиційні відкриті операційні втручання та лапароскопічна експлорація жовчних проток через куксу міхурової протоки (70 %) і через супрадуоденальну холедохотомію (30 %) [3, 65].

Попри усі переваги, ЕПСТ є інвазивним методом, при використанні якого частота ускладнень, за повідомленнями різних авторів, становить 3–7 % і вони можуть становити загрозу для життя пацієнтів [19, 23]. Найчастішими ускладненнями є кровотеча з країв папілотомної рани, панкреатит, обструкційний холангіт та ретродуоденальна перфорація [34]. Адекватність папілотомії оцінюють за внутрішнім діаметром папілотомного отвору, порівнюючи його з розмірами конкрементів. При неадекватній папілотомії та літоекстракції можливе також вклинення конкремента з кошиком Dormia в дистальному відділі загальної жовчної протоки (0,1–0,2 %) [30]. У цьому випадку виконують операційне втручання у невідкладному порядку з ретельною ревізією дуоденопанкреатобіліарної зони й зовнішнім дренуванням холедоха для попередження виникнення гострого панкреатиту. Важливе значення має характер поверхні каменів: при самостійному відходженні коралоподібних каменів навіть меншого діаметра проходить їх защемлення у складчастих структурах на рівні ВДС, а при механічній екстракції — на рівні екстрадуоденального відділу холедоха [11, 43].

У 25–39,4 % пацієнтів із біліарною обструкцією доброякісного походження причиною незадовільних результатів ендоскопічного лікування є великі конкременти у жовчних протоках (ЖП) [27, 31]. Поняття «великий камінь» не є однозначним і включає не тільки його величину, а також її відношення до діаметра екстрадуоденального відділу холедоха, що зберігається після ЕПСТ. Отже, в ендохірургії великим можна назвати такий конкремент, діаметр якого більший за діаметр термінального відділу холедоха (особливо панкреатичного сегмента) [27, 55]. Камені холедоха різного діаметра після ЕПСТ можуть відходити самостійно, проте у 12,4–46 % пацієнтів виникає необхідність у літоекстракції й літотрипсії [45, 56]. Застосовують екстракорпоральну (25,9 %) або контактну (74,1 %) літотрипсію, причому можливості останньої обмежені, що зумовлено технічними особливостями існуючих типів літотрипторів, зокрема розміром і конфігурацією кошика та неможливістю створення адекватної силової дії на конкремент [45, 53, 56]. Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія супроводжується травмуванням суміжних органів у зоні фокусування ударних хвиль [27].

Крім проблем, що пов’язані з канюляцією устя протоки, введенням контрастної речовини й папілотомією, при виконанні механічної літотрипсії можуть виникати труднощі, зумовлені специфікою виконання маніпуляції: неможливістю розкриття кошика, захоплення каменя в нього (у тому числі через великий розмір конкрементів) і його видалення, технічні проблеми літотриптора [40, 47]. Частота невдач при механічній літоекстракції становить 9–17 %, при літотрипсії — 6,8–16 % [30, 40, 47, 48]. При неможливості літотрипсії проводять назобіліарне дренування або ендопротезування для декомпресії жовчної протоки і профілактики вклинення фрагментів каменів [30]. Метод назобіліарного дренування, незважаючи на можливість постійного доступу до жовчних проток, має певні недоліки — унаслідок односпрямованої дії перистальтичних хвиль ДПК можливе потрапляння дренажної трубки з просвіту гепатикохоледоха у просвіт кишки. Ендобіліарні стенти за наявності гнійного холангіту можуть блокуватися біліарним сладжем, фібрином та гнійним умістом через 2–3 доби, що вимагає механічної ендоскопічної реканалізації провідниками або промиваннями їх розчинами антисептиків [7, 66].

Фіксовані конкременти дистального відділу холедоха трапляються у 10,5 % хворих [36]. Труднощі ендоскопічного лікування в цієї категорії пацієнтів обумовлені щільною фіксацією каменя в інтрапанкреатичному відділі загальної жовчної протоки, що не дає можливості обійти конкремент інструментом для захоплення і видалення, тому використовують багатоетапний підхід у лікуванні цієї патології [35, 36]. У таких клінічних ситуаціях застосовують зміщення конкремента із зони вклинення у проксимальні відділи жовчних проток для виконання літотрипсії та подрібнення літотрипторним кошиком, уведеним у протоки повз фіксований камінь по провіднику [53].

Також суттєво утруднюють холедохолітоекстракцію стеноз інтрапанкреатичного сегмента гепатикохоледоха та ангуляція його ходу внаслідок хронічного фіброзно-дегенеративного панкреатиту. Це є причиною незадовільних результатів ендоскопічної холедохолітоекстракції в 41,3 % хворих [7, 53, 66].

Рубцеві стриктури позапечінкових жовчних проток виникають у 95–97,4 % хворих внаслідок травми (ятрогенне пошкодження, неправильне дренування або грубі хірургічні маніпуляції на протоках при виконанні холецистектомії та виділенні низько розташованої дуоденальної виразки) [23, 29]. Успіх малоінвазійного ендоскопічного лікування — бужування та стентування жовчних проток через місце обструкції — залежить від локалізації та протяжності стриктури. Ревізію біліарного дерева вище від місця звуження вдається здійснити у 47–60 % хворих із доброякісними стриктурами жовчних проток [23, 44, 50]. Застосовують різні види пластикових стентів, рідше — стенти, що саморозправляються (металеві та нітинолові) [29, 44]. Найчастішим пізнім ускладненням ендоскопічного стентування пластиковими стентами є їх обструкція біліарним сладжем, зазвичай через 3–4,5 місяця, що вимагає заміни стента [53]. Металеві стенти, що саморозправляються, мають значний внутрішній діаметр (до 30 Fr), проте після встановлення їх практично неможливо витягти, тому точність установки повинна бути максимальною. Також вартість металевого стента є на порядок вищою від пластикового [16, 53].

Синдром Mirizzi (СМ) — це тяжке для діагностики й лікування ускладнення ЖКХ, унаслідок якого виникає запально-рубцева дегенерація жовчного міхура та магістральних жовчних проток з наступним формуванням холецистохоледохеальної нориці [10]. Його частота коливається, за повідомленнями різних авторів, до 0,7–6 % [6, 25, 32]. Виділяють два типи СМ: компресію загальної печінкової протоки каменем шийки або міхурової протоки (І тип) і холецистохоледохеальну норицю (ІІ тип). A. Csendes зі співавт. [2] у 1989 році додали до цих типів ще два, ІІІ і ІV, прийнявши за основу ступінь руйнування холецистохоледохеальною норицею стінки гепатикохоледоха. Інформативність ЕРХПГ у цих хворих є вищою, ніж ультрасонографія, проте небезпека викликати підвищений внутрішньопротоковий тиск при введенні контрастної речовини часто є причиною відсутності зображення холецистохоледохеальної нориці [8, 41].

При виконанні ЕРХПГ у цих пацієнтів беруть до уваги такі ознаки: наявність нориці між міхуром і жовчною протокою, коротка і широка міхурові протока або її відсутність, розміри жовчного міхура, поєднання розширених внутрішньопечінкових проток із нерозширеною загальною жовчною, наявність каменів у жовчних протоках [15, 18, 41, 62]. Діагноз СМ у хворих із механічною жовтяницею і холангітом із допомогою цього втручання підтверджують у 40–78 % пацієнтів [19, 25]. Для диференціальної діагностики з пухлиною жовчних проток проводять комп’ютерну томографію. Із лікувальною метою використовують ЕПСТ зі спробою літоекстракції та різні методи літотрипсії [6, 8, 25]. Ендоскопічна літоекстракція із загальної жовчної протоки при цій патології успішна в 35,5 % пацієнтів [55]. При неможливості видалення каменів у соматично тяжких хворих проводять стентування та назобіліарне дренування гепатикохоледоха [18, 47, 55].

Множинні конкременти ЖП (3 і більше) є складною проблемою в лікуванні холедохолітіазу, лікувальна тактика у цьому випадку відрізняється від загальноприйнятої [30]. Для ендоскопічного лікування у цих хворих використовують ЕПСТ із частковою літоекстракцією в поєднанні з ендо- та назобіліарним дренуванням при гнійному холангіті з подальшою спазмолітичною та інфузійною терапією [16, 54, 56]. Спонтанне відходження конкрементів відмічають у 25–40 % пацієнтів, в інших застосовують літотрипсію та літоекстракцію [42, 45]. У 60 % хворих проводять 2–3 спроби ЕТПВ [13, 30]. Найчастішою причиною невдалого ендоскопічного лікування множинного холедохолітіазу є щільна обтурація холедоха каменями різної форми у вигляді «монетного стовпа», що не дає можливості розкрити літотриптор або кошик Dormia для їх захоплення [3, 25].

Лікувальний ефект ендоскопічних санаційних втручань у пацієнтів із хворобою Caroli має паліативний характер. У них рецидиви симптомів біліарної обструкції та холангіту спостерігають через 6–11 місяців після ендоскопічної санації жовчних проток [34, 36].

Для профілактики невдач при ЕТПВ звертають увагу на такі аспекти: правильна організація і технічне оснащення операційної [20, 21], якість приготування хворого і його стан [21, 49], особливість будови, форма ВДСДК и його аномалії [21, 33, 51, 61], наявність різних патологічних станів (защемлений камінь у папілі, папіліт, рубцеві зміни або пухлини ВДС, дивертикули) [20, 31, 34, 52, 53], стан після резекції шлунка [5, 23, 31, 34, 52, 63].

Деякі автори для покращення канюляції папіли й ефективності ЕТПВ велике значення надають консервативному приготуванню хворого і дотриманню етапності виконання втручання [7, 34, 58]. Останніми роками при труднощах селективної канюляції ЕПСТ виконують по провіднику або катетеру, що дозволяє попередити можливу травму устя ВДС і протоки підшлункової залози та знизити ризик розвитку кровотечі, перфорації ДПК, панкреатиту й холангіту [16, 60, 67].

На даний час немає єдиного погляду на причини неефективності ендоскопічної папілосфінктеротомії та подальшу корекцію патології жовчних проток: ендоскопічну, лапароскопічну або традиційними хірургічними втручаннями. Різноманітність поглядів на лікування ускладненої доброякісної патології жовчної протоки, яку не вдається усунути ендоскопічно, зумовлює подальше вивчення ідеальної методики лікування цих хворих.