Украинский журнал хирургии 2 (25) 2014

Статья опубликована на с. 142-145

Несмотря на множество ноу-хау, проблема лечения синдрома диабетической стопы (СДС) не только не утратила своего значения, но, напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. Синдром диабетической стопы наносит серьезный ущерб качеству жизни, экономическому состоянию пациентов и общества. По данным Всемирной организации здравоохранения, именно СДС является основной причиной нетравматических высоких ампутаций нижних конечностей в мире. Так, по данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины за 2011–2012 годы, при СДС в Украине выполнено соответственно 10 368 и 10 392 высокие ампутации нижних конечностей. Неутешительная статистика и по Донецкому региону: так, в Донецке за 2011–2012 годы из-за запущенного СДС пришлось прибегнуть к ампутации на уровне бедра у 70 и 69 пациентов соответственно, в Донецкой области — у 348 и 384 больных. Следует отметить, что средняя продолжительность жизни у пациентов после высокой ампутации составляет не более 2 лет ввиду частого развития тяжелых болезней, связанных с малоподвижным образом жизни, таких как пневмония, пролежни, нарушения мозгового и коронарного кровообращения.

Краеугольным камнем лечения СДС издавна считается оптимальный выбор метода очищения раневой поверхности от детрита (лизирующиеся фасции, сухожилия и т.п.) — так называемый раневой дебридмент. При этом использование повязок с активными компонентами (активированный уголь, серебро, человеческий коллаген, тромбоцитарный фактор роста, maggot-терапия), разгрузка с применением иммобилизации по типу total contact cast, массивная антиинфекционная терапия, топическое применение вакуум-терапии уже стали во всем мире неотъемлемыми лечебными приемами и способами. Однако стандартизированные подходы к применению многих методик иногда могут не давать ожидаемого результата ввиду особенностей протекания той или иной болезни. Так, применяя классическую методику вакуум-терапии ран у пациентов с тяжелыми формами синдрома диабетической стопы, мы столкнулись с проблемой задержки оттока тканевого экссудата и лизирующегося детрита (ввиду наличия большого количества фибрина) в вакуум-систему. Время эффективного использования вакуум-системы в этих случаях составляло не более 3 часов, в дальнейшем происходило «залепливание» пор губки, и последующее использование методики было сопряжено с риском прогрессирования инфекционных процессов в ране. Нами было принято решение оптимизировать методику воздействия отрицательного давления на рану у таких пациентов путем применения приточного дренажа. Суть метода состояла в том, что на дно раны (с предварительным укрыванием костных фрагментов гидрогелевыми повязками) устанавливался плоский двухпросветный дренаж, а лишь затем укладывалась микропористая губка и производилась герметизация системы с применением хирургической пленки. Для постоянного промывания раны через подведенный ирригационный дренаж мы использовали раствор октенисепта. Данная методика позволила нам, во-первых, поддерживать постоянно высокую концентрацию антимикробного агента (октенисепта) в ране, увеличивать скорость раневого диализа и, во-вторых, предотвратить закупорку пор губки и развитие в ней бактериальных колоний. Один из результатов лечения хотим привести ниже.

Пациент Г., мужчина 56 лет, страдает сахарным диабетом типа 2, получает 70 ЕД инсулина в сутки, неоднократно ранее оперирован в клинике по поводу тяжелого СДС на обеих стопах (выполнялось вскрытие глубоких флегмон стоп слева и справа). Повторно обратился на прием 05.04.13 с клиникой тяжелого СДС, синдрома системного воспалительного ответа — гнойные раны в области плюсневых костей по подошвенной поверхности обеих стоп, ситуация расценена как Wagner 3–4, Texas 3B, угрожающая конечности. При УЗДГ-скрининге — кровоток на обеих стопах магистрального характера, лодыжечно-плечевой индекс слева и справа 1,0. После кратковременной предоперационной подготовки, включающей детоксикационную терапию, эмпирическую терапию антимикробными препаратами из группы карбапенемов в сочетании с клиндамицином, пациент 05.04.2013 оперирован. Интраоперационно установлено, что гнойно-некротический процесс на правой стопе тотально распространяется на область предплюсны, плюсны с формированием межфасциальных гнойников, параартикулярных флегмон, гнойным расплавлением дистальных головок плюсневых костей, подошвенным апоневрозом. Выполнена резекция стопы по Шопару.

На левой стопе в гнойно-некротический процесс вовлечены дистальные головки 2-й, 3-й плюсневых костей с их секвестрацией, формированием периартикулярных флегмон, распространением процесса на подошвенный апоневроз в виде гнойно-некротического фасциита. Выполнена ампутация 2-го, 3-го пальца левой стопы с резекцией дистальных головок плюсневых костей, удалением подошвенного апоневроза. На обеих стопах раны не зашивались, в них установлены тампоны с октенисептом. Методику вакуум-терапии решено применить со второго дня лечения ввиду достаточно выраженного интраоперационного кровотечения из мягких тканей.

06.04.13 при перевязке выявлено, что в послеоперационных ранах на обеих стопах сохраняются признаки активного инфекционного гнойного целлюлита, фасциита, справа в рану предлежат опилы костей предплюсны, слева — основания 2-й и 3-й плюсневых костей (рис. 1, 2).

На обе стопы установлена вакуум–система (рис. 3) в нашей модификации с подведенным ирригационным дренажем (рис. 4).

Уровень вакуума — 120 мм рт.ст. Также пациенту в послеоперационном периоде продолжена комплексная терапия, включающая коррекцию гликемии, антибактериальные препараты, детоксикацию, витаминотерапию, препараты альфа-липоевой кислоты, иммобилизацию. Смена губки и аспирационно-ирригационного контура вакуум-системы производилась через день. На фоне лечения 15.04.13 достигнуто полное очищение ран, выполнена пластика раневых дефектов местными тканями с формированием культей обеих стоп, с продолжением лечения методикой воздействия отрицательного давления. 19.04.13 из культи правой стопы удалены дренажи, 2/3 раны представлены сопоставленными кожными лоскутами, 1/3 — розовыми грануляциями. В дальнейшем перевязки ран на правой стопе осуществлялись ежедневно с использованием водорастворимых мазей без вакуум-аспирации. Слева, несмотря на проводимую вакуум-аспирацию, на подошвенной поверхности в проекции дистальной головки сохранялся раневой канал с гнойным отделяемым и окончанием его в зоне 1-го плюснефалангового сочленения. 25.04.13 — ревизия раневого канала, интраоперационно выявлено, что капсула 1-го плюснефалангового сочленения тотально поражена гнойным процессом; выполнена ампутация 1-го пальца левой стопы с резекцией дистальной головки 1-й плюсневой кости. 30.04.13 — на фоне лечения отрицательным давлением кожные лоскуты на левой стопе самостоятельно консолидировались, отмечается выраженная краевая эпителизация (рис. 5). 5.05.13 пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре 10.06.13 — островоспалительные процессы на обеих конечностях полностью купировались, культи стоп сформированы, сохраняются небольшие эпителизирующиеся дефекты на обеих стопах (рис. 6).

Таким образом, мы имеем случай успешного лечения тяжелого СДС, угрожающего жизнеспособности обеих (!) нижних конечностей, с применением оптимизированной методики вакуум-терапии ран — ирригационной вакуум-терапии. Преимуществом данного метода является возможность его использования в случае сложных ран, когда необходимо удаление большого количества вязкого раневого экссудата, — ран с обширными участками тканей в состоянии некробиоза, вялотекущим фасциитом, «гиперфибринных» ран у пациентов с сахарным диабетом. Следует отметить, что метод технически прост, не требует разработки сложных конструкторских решений и может сочетаться с любым аппаратом для вакуум-терапии.

Выводы

Оптимизированная ирригационная методика вакуум-терапии — перспективный метод лечения пациентов с вялотекущими гнойно-некротическими раневыми процессами, процессами, сопровождающимися обильным детритообразованием, у пациентов с сахарным диабетом и нарушенными фазами раневого процесса. Методика ирригационной вакуум-терапии позволяет значительно уменьшить сроки пребывания больного в стационаре, что снижает риск нозокомиальных инфекций и осложнений, дает возможность ранней активизации больного, социальной адаптации и возвращения к привычному образу жизни, улучшает качество жизни.