Журнал «Здоровье ребенка» 4 (55) 2014

Статья опубликована на с. 130-134

Острая деструктивная пневмония (ОДП) составляет до 10 % от общего числа пневмоний у детей (Кузмин А.И., 2006). Увеличение числа острых абсцессов легких, эмпиемы плевры, высокая инвалидизация и летальность обусловливают необходимость поиска новых методов их диагностики и лечения [1, 2, 4]. Развитие массивной деструкции легких приводит к значительному уменьшению площади дыхательной поверхности и отягощается недостаточностью эффекта антибактериальных препаратов при их общем использовании (Опанасенко Н.С. и др., 1999; Радионов Б.В. и др., 2002). На современном этапе оценку свойств и состава бронхиальной жидкости проводят с помощью как биохимических, иммунологических, цитологических, так и морфологических исследований. Последние базируются на комплексном подходе к изучению содержания органических и неорганических компонентов в биологической жидкости и их способности к кристаллизации с образованием разнообразных типов твердых фаз биологических жидкостей. Основным преимуществом данных исследований является способность получения данных, которые отражают даже незначительные изменения на молекулярном уровне (Камакин Н.Ф. и др., 2003; Барер Г.М., 2008), оценивающие степень легочной недостаточности и состояние сурфактантной системы у детей, больных ОДП. Кроме этого, морфологические исследования дают возможность обнаружить признаки воспаления, аллергии, интоксикации в фациях и сформировать целостное представление о биохимическом состоянии всего организма на момент исследования [10–12], усовершенствуя при этом диагностику заболеваний.

Целью работы было изучение и сравнение особенностей характеристик твердых фаз бронхоальвеолярных смывов (БАС) и ротовой жидкости (РЖ) у детей с острыми деструктивными пневмониями.

Материал и методы

Было обследовано 24 пациента отделения гнойной хирургии в возрасте от 1 года до 14 лет. В ходе исследования выделены две группы: первая (9 чел.) — с диагнозом «инородное тело верхних дыхательных путей», вторая (15 чел.) — с диагнозом «острая деструктивная пневмония». У всех детей ОДП диагностирована впервые. Для постановки диагноза острой деструктивной пневмонии использовали протоколы диагностики и лечения соответственно приказу МЗ Украины (№ 18 от 13.01.2005 г.) и классификацию М.Р. Рокицкого (1988). У 11 детей (76,2 %) болезнь начиналась с ОРВИ, у остальных больных — с острого бронхита, острого тонзиллита, острого отита. У всех пациентов с ОДП отмечалась фебрильная температура, тахикардия, тахипноэ, одышка.

Для диагностики деструктивных изменений в легких проводили рентгенографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей с использованием аппарата Аlоса 880–630 (Япония) и компьютерную томографию. С помощью бронхоскопии получали БАС: до лечения — у пациентов первой и второй группы и во время лечения — только у пациентов второй группы.

Для уточнения этиологического фактора ОДП у больных проводилось микробиологическое исследование мокроты и смывов бронхиального дерева во время бронхоскопий фибробронхоскопом фирмы Olympus при легочных формах заболевания и плеврального экссудата при легочно-плевральных формах.

Сбор РЖ проводили путем сплевывания в специальные пробирки Salivate на протяжении 15 минут через 2 часа после приема пищи. Морфологию БАС и РЖ изучали методом клиновидной дегидратации [8, 9]. Полученные фации (дегидрированная капля БАС и РЖ на предметном стекле) фотографировали на морфометрическом комплексе, который состоит из микроскопа Olympus-BX41, цифрового фотоаппарата Olympus-5050Z и персонального компьютера.

Лечение ОДП проводилось по общепринятым протоколам оказания медицинской помощи при пневмониях с дополнительным введением иммунокорригирующих препаратов и заместительной сурфактантной терапии. Местное лечение нами проводилось дифференцированно, в зависимости от форм ОДП и выраженности клинического течения заболевания.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования было выявлено, что основными клиническими проявлениями ОДП у детей являются одышка и тахипноэ (100 %). По классификации М.Р. Рокицкого (1988) клинико-рентгенологические формы деструкции разделились: на правосторонние — у 51 % детей, левосторонние — у 45 %, двухсторонние гнойные процессы были у 4 %; легочная форма деструкции была выявлена у 29,1 % пациентов, легочно-плевральная форма — у 70,9 % детей.

На твердых фазах БАС пациентов первой группы при визуальном анализе были выявлены следующие характеристики (рис. 1): наличие четкого гомогенного вещества в виде мелких кристаллических образований и небольшого количества включений по всей поверхности капли. В морфологической картине твердых фаз РЖ пациентов первой группы наблюдалось (рис. 2) наличие кристаллов с четкой параллельностью как в центре, так и на периферии капли. Хорошо выражены отростки 1, 2, 3-го типа с целостной структурой.

Морфологические характеристики твердых фаз БАС и РЖ пациентов второй группы были разными. На рис. 3 фация БАС у пациентов до лечения представлена в виде акристаллогенного вещества с множеством патологических включений крупной формы и разных размеров по всей поверхности фации.

Средний уровень лейкоцитов в периферической крови детей с легочной формой деструкции составлял (14,90 ± 0,23)•10⁹/л, а с легочно-плевральной формой деструкции — (16,70 ± 0,28)•10⁹/л. В результате проведенных исследований было установлено, что у больных с ОДП имеет место формирование синдрома эндогенной метаболической интоксикации, что отражает повышение уровня молекул средней массы в сыворотке крови.

На рис. 4 фация РЖ у пациентов до лечения была представлена в виде изоморфных, разрушенных, нечетких, хаотично расположенных кристаллоподобных структур и патологических включений по всей поверхности капли.

Основной задачей общей комплексной терапии являлась борьба с возбудителями инфекционного процесса и корреляция нарушений системы гомеостаза. Поэтому стартовая антибактериальная терапия включала соединение полусинтетических пенициллинов, устойчивых к b-лактамазам, или цефалоспорины 3–4-го поколения с аминогликозидами. В качестве инфузионных сред использовали изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — Локка), 5–10% раствор глюкозы, 1,5% раствор реамберина и реосорбилакта (10–15 мл/кг). Вид инфузионной среды, количество и соотношение определялись возрастом больного, степенью и формой токсикоза. Больным назначали отхаркивающие препараты (амброксол гидрохлорид, ацетилцистеин), для улучшения мукоцилиарного клиренса трахеобронхиального дерева назначали карбоцистеин. Стимуляцию неспецифической резистентности организма проводили с помощью раствора имунофана 0,05%, у детей от 12 лет — в дозе 50 мг (1 мл), а у детей до 12 лет — по 25 мг (0,5 мл). Курс лечения составлял 10 инъекций по схеме: первые пять инъекций каждый день, а последующие — через день. Раствор циклоферона 12,5% назначали детям от 12 лет по 2 мл, а до 12 лет — по 1 мл, курс лечения проводили по вышеуказанной схеме. При декомпенсированном состоянии сурфактантной системы больным было проведено эндобронхиальное введение экзогенного сурфактанта BL в дозе 12 мг/кг массы тела в сутки. Местное лечение нами проводилось дифференцированно, в зависимости от форм ОДП и выраженности клинического течения заболевания. При острых лобитах и дренирующихся абсцессах мы проводили бронхоскопическую санацию. При недренирующихся абсцессах использовали дренирование полости абсцесса по Мональди с установлением режима активной аспирации до 5–10 мм вод.ст. Дренирование плевральной полости проводили по Бюлау, применяя разработанный нами дренаж, который в плевральной полости приобретает форму катетера Пеццера с достаточной дренирующей поверхностью. Для санации плевральной полости применяли раствор декасана 0,02% и раствор реамберина 1,5%, раствор декасана — в первый день, на второй день — раствор реамберина, чередуя каждый день до полной санации очага. У больных с пиопневмотораксом при наличии широкого бронхоплеврального свища мы использовали метод поисковой окклюзии бронха по Гераськину в комбинации с торакоскопией.

На рис. 5 фация БАС у пациентов во время лечения представлена в виде гомогенного кристаллизованного субстрата и мелких включений по всей поверхности капли. В морфологической картине фации РЖ у пациентов во время лечения (рис. 6) выявлены упорядоченно расположенные по всей поверхности капли объемные кристаллы больших размеров с отростками 1-го и 2-го типа и целостной структурой.

Таким образом, при сравнительном визуальном анализе в исследуемых группах фаций БАС и РЖ были обнаружены различия характеристик их твердых фаз. Фации БАС с мелкими кристаллическими образованиями и небольшим количеством включений были характерны для группы пациентов с диагнозом «инородное тело верхних дыхательных путей» (отсутствие воспалительного процесса в легких). Наличие акристаллогенных веществ со множеством патологических включений больших размеров и различной формы по всей поверхности фации было характерно для группы детей с диагнозом ОДП (до лечения) — активный воспалительный процесс легочной ткани. Данная картина обусловлена высокой концентрацией белков в составе БАС, в том числе и белков, ассоциированных с сурфактантом, что свидетельствует о дефиците легочного сурфактанта в результате нарушения его синтеза.

Фации БАС в виде гомогенного кристаллизованного субстрата с множеством мелких включений по всей поверхности капли были характерны для группы детей, которые получали лечение по индивидуально разработанным схемам. При сравнении фаций БАС и РЖ у исследуемых в пределах одной группы отмечается сходство общей морфологической картины. Так, фация РЖ пациентов первой группы была с четко структурированными кристаллами, имеющими отростки 1, 2, 3-го типа и сходна с фацией РЖ практически здоровых людей [9], у пациентов второй группы (до лечения) фация РЖ имела вид разрушенных, нечетких, хаотично расположенных кристаллоподобных структур и патологических включений, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме и деструктуризации капли за счет изменения биохимического состава всех биологических жидкостей организма [8]. В фации пациентов второй группы (во время лечения) отмечалось наличие больших размеров объемных кристаллов с отростками 1-го и 2-го типа, расположенных по всей поверхности капли, что сигнализирует о снижении уровня факторов и продуктов воспаления в организме, восстановлении гомеостатических величин организма [6, 7]. Таким образом, наряду с изменением морфологических характеристик фаций БАС в сторону уменьшения кристаллообразования, подобный процесс происходит в фациях РЖ, что свидетельствует об изменении органического состава этих биологических сред организма.

Выводы

Выявлены различия морфологических характеристик твердых фаз БАС и РЖ в зависимости от патологического состояния организма. Обнаружена взаимосвязь морфологических характеристик фаций БАС и РЖ как качественного признака клинического состояния организма. Это дает предпосылки для использования РЖ как альтернативы БЖ, а дальнейшее изучение характеристик твердых фаз БАС и РЖ позволит выявить маркеры, которые могут использоваться в диагностических целях для экспресс-оценки состояния здоровья детей при ОДП.