Журнал "Гастроэнтерология" 3 (53) 2014

Статья опубликована на с. 84-88

Активне втілення нових технологій лікування і глибокий аналіз ефективності та безпечності лікарських втручань в організм хворого із серцево-судинною патологією є важливими характеристиками сучасної кардіології. Результатами такої діяльності є забезпечення належної якості життя, суттєве збільшення його тривалості та зменшення смертності внаслідок серцево-судинних захворювань в економічно розвинених країнах. Однак, незважаючи на розробку превентивних і лікувальних заходів, стандартів ведення хворих, артеріальна гіпертензія (АГ) залишається одним із найбільш поширених хронічних захворювань людини. За даними офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я України на 1 січня 2011 року, 32,2 % дорослого населення країни страждають від артеріальної гіпертензії [1]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, профілактика, спрямована на зміну способу життя, є універсальною «вакциною» проти артеріальної гіпертензії, а застосування немедикаментозних заходів сприяє зменшенню її нових випадків на 50 %. Тому актуальними залишаються питання щодо відповідного харчування хворих на АГ.

Згідно з сучасними поглядами в основі гіпертонічної хвороби лежить перенапруження центральної нервової системи (кори мозку) з утворенням вогнищ застійного збудження. Збудження поширюється на судинорухові центри, закладені в підкірці, і через симпатичну частину вегетативної нервової системи викликає генералізоване підвищення тонусу дрібних артерій (артеріол), яке підтримується ендокринно-гуморальними факторами (підвищена продукція альдостерону, надлишкова інкреція реніну нирками тощо). Гіпертонічна хвороба зазвичай супроводжується порушенням обміну холестерину і нерідко поєднується з атеросклерозом. Це призводить до порушення трофіки органів, що в кінцевому підсумку може проявлятися тяжкими ускладненнями (нефроангіосклероз з розвитком уремії, інфаркт міокарда, недостатність кровообігу, інсульт, сліпота) [2].

З метою зниження артеріального тиску (АТ) використовуються різні лікарські засоби, хоча в даний час для цього потрібні не лише медикаменти [2–8]. Немедикаментозні методи включають в себе відновлення правильного питного режиму, зниження і/або нормалізацію маси тіла, часткову або повну відмову від споживання алкогольних напоїв (менше 20–30 г чистого алкоголю на добу), зниження споживання кухонної солі (до 2,5–5 г на добу), збільшення в добовому раціоні частки рослинної їжі (харчових волокон не менше 35 г на добу), зменшення споживання насичених жирів, підвищення споживання калію (до 4–5 г), кальцію і магнію (до 0,8–1,0 г), хрому (до 0,3 мг), марганцю (до 30 мг), таурину (до 2 г), коферменту Q (до 200 мг), інозиту (до 700 мг), вітаміну С (до 500 мг), холіну (до 1 г), N-ацетилцистеїну (до 1 г), інших фізіологічно функціональних нутрієнтів [9]. При призначенні вітаміну Е як натурального антиоксиданту рекомендується поступово збільшувати дозу, оскільки цей вітамін може провокувати підвищення кров’яного тиску. Найважливішою особливістю харчового раціону осіб, які схильні до гіпертонічної хвороби (ГХ) або страждають від неї, є недостатнє їх забезпечення необхідною кількістю якісної питної води. При обмеженому надходженні в організм води для відновлення в повному обсязі крові і лімфи в системі циркуляції вода починає надходити в судинну систему з рідини, зазвичай присутньої в середині клітин (66 % необхідного обсягу), 26 % води витягується з міжклітинного середовища. Щоб запобігти скороченню об’єму циркулюючої крові і повністю забезпечити нею мозкову тканину, легені, печінку, залози внутрішньої секреції, інші внутрішні органи і тканини, організм змушений звужувати судини й капіляри шкіри, м’язів і кісток. Звуження просвіту судин супроводжується підвищенням артеріального тиску. Цей стан надалі з функціонального порушення при хронічному дефіциті надходження питної води може перетворитися на патологію — ГХ [10]. Саме тому кожна здорова доросла людина повинна щодня рівномірно протягом робочого дня вживати не менше 1,5 л питної води, що відповідає фізіологічним і санітарно-гігієнічним вимогам [11].

Лікувальне харчування при ГХ будується відповідно до основних патогенетичних механізмів розвитку захворювання, з урахуванням його тяжкості і наявності ускладнень. Енергетична цінність дієти повинна відповідати енерговитратам організму, з деяким обмеженням при розвитку атеросклерозу і, особливо, за наявності супутнього ожиріння. Кількість жирів у раціоні дещо зменшується (75–80 г), в основному за рахунок багатих на насиченi жирнi кислоти і холестерин тугоплавких тваринних жирів (баранячий, яловичий тощо). Вони частково замінюються рослинною олією (кукурудзяна, соняшникова, соєва, оливкова), яка багата на поліненасиченi жирнi кислоти (ПНЖК) і лецитин. Деяке обмеження жиру в дієті доцільно не тільки у зв’язку з наявністю супутнього атеросклерозу, а й з метою пригнiчення збуджуючих процесів в корі великого мозку, що видається важливим, виходячи з провідного патогенетичного механізму розвитку захворювання.

Надлишкова маса тіла через підвищену калорійність їжі також розглядається як найважливіший фактор, що призводить до підвищення артеріального тиску. У зв’язку з цим для осіб, схильних до розвитку ГХ, важливо зменшити калорійність їжі до 1700–2000 ккал/добу за рахунок видалення з неї рафінованих вуглеводів, насамперед цукру та кондитерських виробів на його основі. Кількість білка в раціоні при цiй патології має відповідати нормам потреби здорової людини (1,2–1,5 г на 1 кг маси тіла на добу). Необхідно пам’ятати про достатній вміст в раціоні повноцінних білків. Нестача білка в їжі знижує стійкість організму до стресових ситуацій. Лише при ускладненні захворювання нефроангіосклерозом (із затримкою азотистих шлаків в організмі) кількість білків у дієті підлягає обмеженню [12].

Вважають, що щоденне вживання до 400 мг фолату має виражений лікувально-профілактичний ефект щодо АГ. Найкращими харчовими продуктами, що містять фолат, є спаржа (250 мг на чашку), брюссельська капуста (125 мг на чашку), будь-які бобові (100–300 мг на чашку), кавун (400–500 г). Практика застосування у хворих з АГ і хронічною серцевою недостатністю (ХСН) сечогінних засобів ще більшою мірою вимагає збільшення добового споживання цього вітаміну [13, 14]. Зменшення споживання кухонної солі, холестерину, алкоголю, модифікація дієти з доведенням в її складі різноманітних функціональних інгредієнтів до фізіологічної добової норми споживання сприяють підвищенню ефекту антигіпертензивної терапії [7, 13, 15]. При формуванні харчового раціону для зниження ризику розвитку ГХ рекомендується обмежувати споживання насичених жирів і одночасно забезпечити надходження в організм достатньої кількості ПНЖК, які є субстратом для синтезу простагландинів, що чинять гіпотензивну дію. Позитивні ефекти ПНЖК також пов’язують з їх здатністю покращувати функції ендотелію — викликати дилатацію судин і зменшувати схильність до тромбоутворення. При недостатньому надходженні з їжею w-6 і w-3 жирних кислот в необхідних співвідношеннях збільшуються негативні судинні ефекти іонів натрію і катехоламінів. З появою в харчовому раціоні омега-3 ПНЖК (ейкозапентаєнової і докозагексаєнової) за рахунок включення в нього риб’ячого жиру, лляної чи рiпакової олій поліпшуються реологічні показники крові, знижується рівень гіперінсулінемії, АТ. Для забезпечення надходження ПНЖК, особливо w-3 жирної кислоти, рекомендується не менше 2–3 разів на тиждень вживати жирну морську рибу, яка водиться в північних регіонах (форель, оселедець, лосось, сардини). При неможливості включення в раціон зазначених сортів риби замінювати її риб’ячим жиром або препаратами ПНЖК (омакор по 1–2 г на добу). Добрим джерелом ПНЖК є лляне і оливкове масло, різні горіхи та насіння [13, 15, 16].

Дієта із включенням різних видів бобових рослин, які містять значні кількості ізофлавоноїдів, також сприяє зниженню ризику розвитку ГХ і атеросклеротичного процесу [14, 17, 18]. Тому що ізофлавони і лігнани в їх складі (фітоестрогени), які не є стероїдними сполуками, здатні зв’язуватися з естрогеновими рецепторами і чинити на організм гормоноподібну дію, схожу з ефектами жіночих статевих гормонів (естрогенів). Останні, як відомо, мають гіполіпідемічні, судинорозширювальні та антитромботичні ефекти.

Для підтримки небхідного водно-електролітного балансу і необхідного рівня внутрішньоклітинної води здоровій людині достатньо вживати в їжу різноманітні рослинні і молочні продукти, багаті на калій, фізіологічна потреба в якому становить 3–5 г на добу. До продуктів, багатих на калій, слід відносити печену картоплю (570 мг у 100 г продукту), чорнослив, родзинки (860 мг), волоські горіхи (690 мг), гарбуз, квасолю (1100 мг), морську капусту, курагу (1700 мг), сардини (430 мг), нежирне м’ясо (150–360 мг). Одне з кращих джерел калію — банани (400 мг), які рекомендується їсти щодня (наприклад, на сніданок). Обмеження вживання натрію — ще одна з необхідних і патогенетично обґрунтованих рекомендацій при складанні раціону хворого на АГ. Натрій зумовлює затримку рідини у кров’яному руслі і підвищення АТ. Слід обмежити вживання солі до 4–6 г (у перерахунку на натрій це становить 2,4 г), а при розвитку ХСН — і до 3 г/добу. Крім того, обмеження солі може сприяти підвищенню активності ліпопротеїнової ліпази і вести до зниження вмісту холестерину в крові, попереджаючи розвиток атеросклерозу. Разом з тим повне виключення солі на тривалий термін не рекомендується, тому що гіпохлоремія може призводити до накопичення азотистих шлаків в крові. Рекомендується готувати їжу без солі, а страви присолювати визначеною кількістю кухонної солі. Оптимальним для організму людини є співвідношення між натрієм і калієм в продуктах харчування 2 : 1 [13, 14, 17]. Зв’язування надлишкової кількості харчового натрію, ймовірно, лежить в основі зменшення кров’яного тиску в осіб з АГ, які отримують з їжею достатні кількості різних харчових волокон [17, 19].

Харчовий раціон людей, схильних до серцево-судинних захворювань, обов’язково повинен містити необхідну кількість іонів кальцію, що бере участь у процесах розподілу внутрішньоклітинної і позаклітинної рідини, що регулює рівень АТ. Підвищення рівня позаклітинного кальцію необхідно для профілактики АГ та інсульту, особливо у літніх людей зі зниженим вмістом кальцію в плазмі крові. Важливим фактором участі кальцію в різних обмінних процесах організму є його співвідношення з фосфором, яке має бути близьким 1 : 1, а також калієм і магнієм. Дефіцит надходження з їжею кальцію, так само як і надмірне надходження з їжею фосфору, викликає розвиток ішемічної хвороби серця та ГХ. Кальцій у великих кількостях присутній в молочних продуктах, риб’ячих кістках, горіхах [13, 17]. Дефіцит магнію супроводжується кардіоваскулярними відхиленнями у вигляді судинної гіпертензії та порушення серцевого ритму. Магній з позицій сучасної науки прийнято розглядати як хімічний елемент з вираженим профілактичним ефектом щодо судинної гіпертензії. У гострий період при ішемічному інфаркті мозку дефіцит магнію досягає крайніх значень (нижче 70 % норми). Магній в значних кількостях присутній в рисі, авокадо, геркулесі, бананах, йогуртах, висівках, горіхах, квасолі, морській капусті, чорносливі [7, 14, 20].

При нестачі хрому в харчовому раціоні спостерігається зростання показників захворюваності та смертності від ГХ [13, 17]. Хром підвищує чутливість рецепторів периферичних тканин до інсуліну та покращує метаболізм глюкози. Дефіцит селену (як структурного елемента багатьох білків) в раціоні також пов’язаний з небезпекою розвитку АГ [7, 13, 14]. При дефіциті йоду розвивається рання діастолічна гіпертензія, виникає схильність до розвитку інфаркту та інсульту. Присутність в харчовому раціоні іонів кремнію підвищує еластичність кровоносних судин [14].

Позитивну дію на ліпідний обмін має карнітин, бо він є транспортною формою жирних кислот, його дефіцит може бути причиною надмірного синтезу тригліцеридів і розвитку стеатозу печінки. Карнітин проявляє помірну гіпотензивну та антитромботичну дію. Пантотенова кислота, присутня в організмі в достатній кількості, синергічно взаємодіє з карнітином [17, 21]. Систематичне вживання харчових продуктів, що містять нітросполуки або штучно збагаченi ними (наприклад, орнітином або аргініном), також є одним із способів контролю АТ. Нітросполуки внаслідок складних змін під впливом ендотеліальних ферментів родини NO-синтаз і мікробних нітрит- і нитратредуктаз перетворюються на окис азоту — аналог так званого ендотеліального релаксуючого фактора. З іншого боку, дефіцит цих попередників окису азоту або надходження з їжею інгібіторів утворення окису азоту обумовлюють розвиток спазму судин, ішемію, активацію тромбоцитів, адгезію та інфільтрацію моноцитів [22, 23]. Аргінін, що надходить з їжею (різноманітні горіхи та насіння, желатин тощо) у необхідних кількостях протягом тривалого відрізка часу (декількох місяців), перетворюється під впливом клітинних і мікробних ферментів в окис азоту. Це супроводжується вираженою судинорозширювальною дією щодо серцевих і периферичних судин, а також зменшенням агрегації тромбоцитів. Саме цими ефектами аргініну обумовлені рекомендації, що стосуються використання біологічно активних добавок і збагачених цією амінокислотою функціональних продуктів харчування при ГХ, порушеннях мозкового кровообігу [17, 24]. Таурин є одним з кращих природних засобів регуляції вмісту рідини в організмі, яка порушена при серцевій недостатності, захворюваннях печінки і новоутвореннях; він має також гіпотензивну та антиаритмічну дію [17, 25].

Відомо, що рівень АТ залежить від багатьох факторів, серед яких особлива роль належить ренін-ангіотензиновій і кінін-калікреїновій (ККС) системам. Ангіотензинконвертуючий ензим (АСЕ) трансформує ангіотензин I в ангіотензин II — речовину з вираженим судинозвужувальним ефектом. У KKС АСЕ гідролізує брадикінін в неактивний пептид. Інгібування кількості та активності АСЕ супроводжується, з одного боку, зниженням активності ангіотензину II, а з іншого — посиленням спазмолітичної активності брадикініну. Включення в харчовий раціон продуктів, збагачених молочними (сироватковими) пептидами, які блокують перетворення неактивного пептиду ангіотензин I в активну сполуку ангіотензин II, є ефективним і безпечним способом зниження артеріального тиску. Окис азоту активує фермент гуанілатциклазу, в результаті чого утворюється циклічний гуанозинмонофосфат, який і має здатність розширювати гладком’язові клітини судин [26].

Стан мікрофлори травного тракту напряму або опосередковано може впливати на регуляцію судинного тонусу і АГ. Є дані, які свідчать про те, що мікрофлора сліпої кишки може призводити до деградації різних вазорегулюючих субстанцій, регулювати вплив іонів кальцію і простагландинів на тонус судин, змінювати вміст норадреналіну, вазопресину, серотоніну, гістаміну та інших ендогенних метаболітів, що регулюють тонус судин і присутні в кишечнику та беруть активну участь як на місцевому, так і на системному рівні в підтримці кардіоваскулярного гомеостазу господаря.

У програмах уповільнення ризику розвитку та лікування ХСН важливе місце також займає дієта. До основних особливостей харчування хворих iз ХСН відносять обмеження прийому кухонної солі; ці обмеження тим суворіше, чим більш виражені симптоми хвороби і застійні явища (обмеження від < 1 г при тяжких формах і до 3 г NaCl при менш виражених станах). У звичайних ситуаціях об’єм рідини не повинен перевищувати 2 л на добу (максимум прийому рідини — 1,5 л/добу). Їжа повинна бути калорійною, збалансованою і легко засвоюватися. Відомо, що якщо хворі на ХСН із збереженою фракцією викиду дотримуються дієти DАSH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), то в них покращується симптоматика серцевої недостатності. Ехокардіографічні дані показали, що на тлі 3-тижневої дієти DАSH зі зменшенням вживання солі значно покращувалися показники релаксації лівого шлуночка (р = 0,3), поряд зі зниженням жорсткості лівого шлуночка і діастолічної дисфункції. Крім того, це сприяло значному зниженню рівня офісного АТ та амбулаторного систолічного АТ (р = 0,02) і невірогідному зниженню центрального систолічного АТ (зі 116 до 111 мм рт.ст., р = 0,12).

Вживання овочів, фруктів і ягід, бідних на солi натрію і багатих на калій, магній, вітаміни, відповідає загальній спрямованості лікувального харчування при гіпертонічній хворобі. Дієту необхідно збагачувати вітамінами (біофлавоноїди, ніацин, аскорбінова кислота, рибофлавін, піридоксин), що підтримують життєво важливі функції організму. Аскорбінова кислота позитивно впливає на окислювально-відновні процеси, знижує вміст холестерину в крові і гальмує ліпоїдну інфільтрацію судин. Ніацин розширює судини, надаючи депресорну дію, підвищує нирковий кровообіг, покращує коронарний кровообіг і кровопостачання головного мозку. Рибофлавін і ніацин необхідні для тканинного дихання і синтезу АТФ. Рибофлавін сприяє інактивації катехоламінів, які чинять пресорну дію. Піридоксин, необхідний для трансформації ліноленової кислоти в арахідонову, стимулює ліпотропну дію холіну і виведення холестерину з організму [9]. Біофлавоноїди зменшують проникність судинної стінки, зокрема для холестерину, і сприяють поліпшенню гемодинаміки в дрібних судинах. Необхідно введення достатньої кількості ціанокобаламіну, що сприяє економному витрачанню холіну і поліпшує лецитин-холестериновий показник.

Таким чином, харчування хворих на АГ і ХСН має забезпечити організм харчовими речовинами відповідно до потреб з урахуванням маси тіла, віку, фізичної активності, особливостей обмінних порушень для нормалізації водно-сольового обміну, судинного тонусу і зменшення ризику серцево-судинних ускладнень і раптової смерті.