Международный неврологический журнал 5 (67) 2014

Статья опубликована на с. 110-114

Одной из основных задач терапии вертеброгенных болевых синдромов является адекватное купирование боли. Результатами многочисленных многоцентровых исследований, направленных на изучение и терапию острой боли, доказана высокая анталгическая эффективность нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Благодаря сочетанию болеутоляющего, жаропонижающего и противовоспалительного действий НПВС являются наиболее часто применяемыми в мире лекарствами. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 20 % населения планеты регулярно принимают НПВС.

С другой стороны, использование НПВС сопряжено с побочными реакциями (ПР), встречающимися примерно в 25 % случаев. При этом в спектре ПР преобладают поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так называемые НПВС-индуцированные гастропатии, встречающиеся значительно чаще у лиц пожилого и старческого возраста, которые достигают 52,5 % (Свінціцький А.С. и соавт., 2004).

На основании многолетнего опыта применения НПВС разработаны меры по улучшению переносимости препаратов этой группы, включающие в комплексную терапию препараты, обеспечивающие цитопротективный эффект в отношении слизистой ЖКТ, — ингибиторы протонного насоса (ИПП). Однако ИПП успешно лечат только диспептические расстройства и не снижают риск индуцированных неселективными НПВС кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (Яременко О.Б., 2006).

Одним из направлений в решении проблемы гастротоксичности признано использование селективных ингибиторов ЦОГ-2, что связано с особенностями их механизма действия — избирательным ингибированием изофермента ЦОГ-2, обеспечивающим известные терапевтические эффекты НПВС. Однако с появлением селективных ингибиторов ЦОГ-2 возникла необходимость учитывать и риск развития кардиоваскулярных осложнений, теоретическим обоснованием для которых является гипотеза простациклин-тромбоксанового дисбаланса, провоцирующегося избирательным выключением функции ЦОГ-2.

С целью профилактики осложнений НПВС-терапии необходимо не только учитывать абсолютные противопоказания, но и оценивать факторы риска, а именно: возраст (старше 65 лет); пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечения в анамнезе; прием НПВС в высоких дозах; длительные курсы лечения (более 3 мес.); одновременный прием нескольких НПВС; сочетание с глюкокортикостероидами; комплексную терапию с антикоагулянтами и антиагрегантами, некоторые другие (Викторов А.П., 2006).

Однако решающее значение успешности НПВС-терапии остается за рациональным выбором препарата с позиций польза/риск.

Особый интерес вызывают данные о том, что неселективные НПВС с определенными фармакокинетическими свойствами (короткий период полураспада, быстрое всасывание и элиминация, отсутствие печеночной рециркуляции) и сбалансированной активностью в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 могут превосходить селективные ингибиторы ЦОГ-2 по эффективности и быть сравнимы с ними по безопасности (Насонов Е.Л., 2002; Чичасова Н.В и соавт., 2003; Henrotin Y. еt al., 2001). К таким препаратам относится ацеклофенак — производное фенилуксусной кислоты. Препарат обладает коротким периодом полураспада (4 ч), быстро всасывается — максимальная концентрация в крови достигается уже через 1–3 часа после приема, при этом его концентрация в синовиальной жидкости достигает 57 % от уровня концентрации в плазме. Выводится почками (до 66 %). Лечебная доза препарата составляет 200 мг/сут. Доказано, что ацеклофенак ингибирует оба изофермента ЦОГ с преимущественным угнетением ЦОГ-2 (Lemmel E.M. et al., 2002), а также подавляет синтез ряда провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли a, интерлейкина-1b) (Haskinsson E.C., 2000).

В настоящее время накоплен большой практический опыт применения ацеклофенака при различных ревматологических заболеваниях. Полученные результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали сходную эффективность ацеклофенака и неселективных НПВС (диклофенака, индометацина, теноксикама, напроксена) при лечении ревматоидного артрита (Liorente Melero M.J., 2002).

При проведении ряда клинических исследований по лечению остеоартроза коленных суставов с применением ацеклофенака был получен анальгезирующий эффект, сопоставимый с результатами лечения другими НПВС (диклофенаком, пироксикамом, напроксеном) (Ward D.E. et al., 1995; Pasero G. et al., 1994; Perez Busquiner M. et al., 1997). E. Battle-Gualda et al. (2007) в двойном слепом рандомизированном 6-недельном исследовании 168 больных остеоартрозом коленных суставов продемонстрировали более выраженный обезболивающий эффект ацеклофенака в дозе 200 мг/сут при его лучшей переносимости по сравнению с парацетамолом в дозе 3 г/сут.

В исследовании J.T. Dingle, M. Parker (1997), в котором принимали участие пациенты с болезнью Бехтерева, также была продемонстрирована равная терапевтическая эффективность ацеклофенака и других НПВС (индометацина, теноксикама, напроксена) при купировании боли, уменьшении продолжительности утренней скованности, улучшении двигательной активности.

Результаты проспективного открытого многоцентрового 12-месячного исследования SSMM (Safety Assessment of Marketed Medicines), в котором принимали участие 10 142 больных с ревматоидным артритом, остеоартрозом, анкилозирующим спондилоартритом, свидетельствовали о лучшем профиле переносимости ацеклофенака в сравнении с диклофенаком. Авторы E. Huskisson, M. Irani, F. Murray (2007) пришли к заключению: применение ацеклофенака сопровождалось меньшим риском развития НПВС-гастропатий и лучшей переносимостью.

Применению ацеклофенака в клинике нервных болезней посвящены единичные работы. Результаты проведенного двойного слепого многоцентрового клинического исследования по сравнению эффективности и переносимости ацеклофенака и диклофенака резината у пациентов с острой болью в нижней части спины продемонстрировали анальгетическую эффективность ацеклофенака, которая не уступает диклофенаку, а также клинически лучший профиль безопасности и переносимости ацеклофенака в сравнении с диклофенаком (Schattenkirchner M., Milachowski K.А., 2003). Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата Зеродол (Ipka) в комплексном лечении пациентов с вертеброгенными рефлекторными болевыми синдромами пояснично-крестцового отдела позвоночника в сравнении с терапией диклофенаком натрия.

Материалы и методы

Обследовано 48 пациентов (31 женщина, 17 мужчин) с вертеброгенной люмбалгией/люмбоишиалгией, сопровождающейся умеренным болевым синдромом. Средний возраст составил 53,8 ± 3,9 года. Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 5 лет, причем в 39 % случаев — более 3 лет. В І группе (28 больных) на фоне традиционной терапии (дегидратирующей, витаминотерапии, физиотерапевтических методов) назначался Зеродол (ацеклофенак) перорально в дозе 200 мг/сут. Больным контрольной группы (ІІ группа, 20 пациентов) в комплексную терапию был включен диклофенак натрия перорально в дозе 150 мг/сут. Курс терапии составил 14 дней. Пациенты І и ІІ групп были сопоставимы как по возрастному и половому составу, так и по клинической картине заболевания.

Пациентам проводились неврологическое, общие лабораторные и инструментальные исследования (спондилография, магнитно-резонансная томография позвоночника).

Критериями исключения были эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, перфорации или кровотечения в последние 6 месяцев, аллергические реакции на НПВС, бронхиальная астма, нарушение свертывающей системы крови или сопутствующее лечение антикоагулянтами (кроме малых доз аспирина), беременность, тяжелые функциональные нарушения печени и почек.

Согласно рекомендации ВОЗ по стандартизации способов оценки исходов лечения пациентов с болью в нижней части спины (Ehrlich G.E. et al., 1999), эффективность терапии оценивалась по динамике следующих диагностических шкал и опросников: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), тест Шобера, опросник Освестри, данные анамнеза и физикального обследования. Кроме того, использовались шкала общего клинического впечатления, шкала оценки вертеброневрологической симптоматики А.И. Беловой и соавт. (2002). Оценивался профиль безопасности. Исследование проводили до лечения, через 5 дней и на 14-й день наблюдения.

Оценка болевого синдрома проводилась по визуальной аналоговой шкале. ВАШ представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, на которой через каждые 2 см нанесены опорные слова: 0 — отсутствие боли, 2 см — слабая боль, 4 см — умеренная, 6 см — сильная, 8 см — очень сильная, 10 см — максимально возможная боль. По шкале оценки вертеброневрологической симптоматики А.И. Беловой и соавт. (2002) (модифицированная, 10 баллов) определялись наличие и выраженность мышечно–тонического синдрома, проявляющегося рефлекторным люмбоишиалгическим сколиозом, анталгическими позами в положении сидя, лежа, симптомами натяжения (Ласега, градусы), наличием пальпаторной болезненности и напряжением паравертебральных мышц поясничной области. Кроме того, исследовался объем активных движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости (проба Шобера, см) и во фронтальной плоскости (наклоны в стороны, см; рассчитывался показатель, равный разнице между расстоянием от пальцев вытянутых вдоль тела рук до пола в исходном положении и при боковых наклонах).

Для выявления степени нарушений жизнедеятельности при болевом синдроме использовался опросник Освестри, позволяющий получить информацию о степени влияния боли на самообслуживание пациента. Опросник содержит 10 разделов, отражающих как жалобы пациента, так и нарушения в сферах самообслуживания, трудовой, бытовой активности и отдыха. Каждый раздел содержит 6 утверждений, оценивающихся от 0 до 5 баллов. Полученные по разделам баллы суммируются, максимальное число баллов равно 50. Интерпретация полученных результатов проводилась по следующей схеме: 0 баллов — нет нарушений; 5–14 баллов — легкие нарушения; 15–24 балла — умеренные нарушения; 25–34 балла — тяжелые нарушения, более 34 баллов — функция нарушена полностью.

Шкала общего клинического впечатления предусматривает следующие градации: –1 балл — ухудшение; 0 баллов — отсутствие эффекта; 1 балл — незначительно выраженный эффект; 2 балла — умеренный эффект; 3 балла — значительный эффект.

На основании выявленных побочных явлений оценивался профиль безопасности.

Основанием для выхода из исследования служили: непереносимость препарата, нежелание больного продолжать участие в исследовании, необходимость назначения других средств лечения, которые могли повлиять на оценку эффективности.

Для статистической обработки полученных данных использовались методы вариационной статистики с определением достоверности динамики показателей по t-критерию Стьюдента. Обработка результатов исследования проводилась с применением пакета статистических программ Microsoft Excel.

Результаты лечения

До начала лечения пациентов обеих групп беспокоили боли в пояснице, ягодичной области и в ноге, усиливающиеся при движении (чаще при ходьбе), при незначительных физических нагрузках, при длительном пребывании в положении сидя, стоя, а также при кашле и чихании. В положении лежа боли, как правило, исчезали или резко снижалась их интенсивность. Болевые ощущения были оценены как умеренные и составили по ВАШ 5,4 ± 0,3 см и 5,1 ± 0,3 см в I и II группах.

В неврологическом статусе мышечно-тонический синдром проявлялся рефлекторным люмбоишиалгическим сколиозом и анталгическими позами в положении сидя, стоя, симптомами натяжения (Ласега). При пальпации имело место повышенное напряжение поясничных мышц, особенно многораздельных, в виде паравертебральных тяжей, не исчезающих (или запаздывающих с одной или двух сторон) при наклонах туловища вперед на 20° и более. До лечения показатели мышечно-тонического синдрома составили в I группе 5,0 ± 0,3 балла, во II группе — 5,2 ± 0,3 балла. При этом симптом Ласега незначительно превышал 40° и составил в І и ІІ группах в среднем 42,6 ± 2,2° и 44,1 ± 2,4°. В обеих группах движения в поясничном отделе позвоночника были ограничены, болезненны, сглажен поясничный лордоз. Проба Шобера в начале лечения соответствовала 2,1 ± 0,3 см и 2,0 ± 0,3 см в І и ІІ группах. При наклонах в сторону боли — 4,3 ± 0,4 см и 3,8 ± 0,3 см в І и ІІ группах соответственно. Сумма баллов опросника Освестри в обеих группах достигала верхней границы умеренных нарушений жизнедеятельности: 23,4 ± 1,8 балла (І группа) и 24,1 ± 2,5 балла (ІІ группа).

Динамика основных клинических показателей в исследуемых группах до и после курса лечения представлена в табл. 1.

Исследование, проводившееся через 5 дней, продемонстрировало позитивную динамику неврологического статуса в обеих группах, о чем свидетельствовали достоверные изменения большинства показателей используемых шкал и опросников. Выраженность болевого синдрома достоверно уменьшилась по ВАШ в І группе с 5,4 ± 0,3 см до 3,5 ± 0,3 см (р < 0,05), во ІІ группе — с 5,1 ± 0,3 см до 3,3 ± 0,3 см (р < 0,05), восстановился сон, повысился эмоциональный фон настроения (рис. 1).

По нашим наблюдениям, устойчивый обезболивающий эффект наступал на 3–5-й день от начала комплексной терапии с применением Зеродола. Продолжительность обезболивающего эффекта соответствовала 5–6 часам, затем эффект снижался. Для продолжения успешной курации болевого синдрома в ряде случаев требовался повторный прием препарата.

Достоверно снизился показатель мышечно-тонического синдрома в І группе с 5,0 ± 0,3 балла до 3,7 ± 0,3 балла (р < 0,05), во ІІ группе — с 5,2 ± 0,3 до 3,6 ± 0,3 балла (р < 0,05). Увеличился объем движений в поясничном отделе позвоночника в обеих группах. Возросли показатели пробы Шобера (І группа — с 2,1 ± 0,3 см до 3,0 ± 0,3 см, р < 0,05; ІІ группа — с 2,0 ± 0,3 см до 3,3 ± 0,3 см, р < 0,05).

Увеличился объем движений и во фронтальной плоскости в обеих группах (І группа — с 4,3 ± 0,4 см до 6,0 ± 0,7 см, р < 0,05; ІІ группа — с 3,8 ± 0,3 см до 6,5 ± 0,7 см, р < 0,05). Уменьшились трудности при усаживании в постели из положения лежа, больные начали удерживать выпрямленные ноги на весу, снизилась выраженность рефлекторного сколиоза. Симптомы натяжения Ласега достигли 60°.

Повысилась способность пациентов к самообслуживанию, показатели опросника Освестри соответствовали уровню умеренных нарушений жизнедеятельности и составили 19,1 ± 2,2 балла в І группе и 18,6 ± 2,4 балла во ІІ группе. Однако изменения не достигли достоверности (р > 0,05).

Курс лечения в среднем составил 14,7 ± 0,2 дня. После проведенной терапии болевой синдром был купирован; в ряде случаев пациенты отмечали незначительные боли в поясничной области или дискомфорт при увеличении физических нагрузок либо при длительном пребывании в вынужденных позах, продолжительной ходьбе. Позитивная динамика показателей опросников и шкал подтвердила активное восстановление неврологического и психоэмоционального статуса пациентов, самообслуживания, качества жизни. В обеих группах достоверно снизились показатели ВАШ и достигли уровня слабого болевого синдрома (1,9 ± 0,3 см и 2,1 ± 0,3 см в I и II группах, р < 0,05). Достоверно увеличился объем движений в поясничном отделе позвоночника (исчезли рефлекторный люмбоишиалгический сколиоз и анталгические позы, болезненность паравертебральных точек, восстановился объем движений в сагиттальной (проба Шобера) и во фронтальной (наклоны в сторону боли) плоскостях (табл. 1). По данным опросника Освестри, повысилось качество жизни пациентов обеих групп — после курса лечения показатель нарушения самообслуживания снизился до уровня легких нарушений: 14,7 ± 2,2 балла и 14,3 ± 2,5 балла в І и ІІ группах соответственно (р < 0,05).

Эффективность терапии с использованием Зеродола была оценена по шкале общего клинического впечатления в 2,8 ± 0,1 балла (при максимальном значении 3 балла). Значительное улучшение отмечали 43 % пациентов (12 больных), улучшение составило 52 % (15 пациентов), в 5 % случаев (1 пациент) наблюдалось «незначительное улучшение». Эффективность НПВС-терапии во ІІ группе оценивалась в 2,7 ± 0,1 балла, при этом значительное улучшение наблюдалось в 40 % случаев (8 пациентов), улучшение составило 55 % (11 больных), незначительное улучшение — 5 % (1 пациент). Таким образом, в обеих группах улучшение и значительное улучшение составило 95 %.

За период лечения у пациентов І группы применение Зеродола не вызвало побочных реакций, требующих отмены препарата. У двух пациентов (10 %) во IІ группе были выявлены побочные явления в виде тошноты, болей в эпигастральной области, не приведшие к отмене препарата.

Результаты исследования позволили сделать следующий вывод: полученные данные свидетельствуют о клинической эффективности препарата Зеродол в комплексной терапии вертеброгенных рефлекторных болевых синдромов, сопоставимой с традиционной НПВС-терапией (диклофенаком натрия) при значительно лучшей переносимости и безопасности.