Международный неврологический журнал 5 (67) 2014

Статья опубликована на с. 143-147

Введение

В современных условиях развития медицины принцип «эффективность — стоимость» является базисным как в формировании терапевтической стратегии в каждом конкретном случае, так и в организации системы здравоохранения в целом. Врач-специалист при выборе того или иного метода лечения, руководствуясь прежде всего необходимостью скорейшей реабилитации больного, должен обращать внимание на затраты, которые несет больной, страховая компания, государство. Существующие протоколы лечения четко регламентируют деятельность практикующих врачей-специалистов. Особенно важно соблюдение стандартов в терапии хронических состояний, таких как детский церебральный паралич (ДЦП), требующих многолетнего, постоянного лечения и, соответственно, наиболее затратных, привлекающих значительные материальные, человеческие ресурсы [1–4, 6, 8, 9, 13]. Патологические синдромы, возникающие с рождением больного ребенка с ДЦП, сопровождают его на протяжении всей жизни. Нивелирование патологической симптоматики возможно, однако полного излечения не наступает. Поэтому при долгосрочной терапии такого больного ставится цель добиваться социальной адаптации, степень которой индивидуальна в каждом конкретном случае. Одной из составляющих понятия социальной адаптации является развитие двигательных возможностей больного. Данный термин достаточно обобщенный, так как может подразумевать как возможность самообслуживания на уровне бытовых навыков, так и работу в какой-либо определенной сфере. При этом если рассматривать вопрос с медицинской стороны, для реализации потенциальных возможностей помимо интеллектуальной сохранности необходима сохранность двигательных структур, ответственных за целенаправленные движения. Под сохранностью двигательных структур следует понимать отсутствие ограничений движений в суставах, мышечный нормотонус, достаточную силу, морфологическую сохранность самой мышцы.

Двигательные расстройства у больных ДЦП являются одними из основных патологических синдромов. Существующие реабилитационные направления предусматривают комплексные подходы к восстановлению движений. При этом снижение спастичности мышц — непременное условие, без которого весь процесс двигательной реабилитации малоэффективен. Существующие стандарты лечения спастичности предусматривают введение препаратов на основе токсина ботулизма [3, 5, 7, 10, 12, 13]. Однако до настоящего времени продолжаются исследования, изучающие вопросы эффективного его использования.

Целью данного исследования стал анализ социальных и экономических результатов внедренной методики сочетанного применения препарата диспорт, нейроортопедического и санаторно-курортного лечения в терапии двигательных расстройств у больных ДЦП.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 272 ребенка с ДЦП, формой спастическая диплегия, которым проводилось лечение в условиях Евпаторийского центрального клинического детского санатория Министерства обороны Украины за период с 2000 по 2013 год. Все больные лечились в санатории ежегодно на протяжении нескольких лет. Средняя длительность наблюдения за одним ребенком составила 4,97 ± 2,26 года. В санаторий преимущественно поступали дети в возрасте от 8 до 18 лет. Такой состав был обусловлен лечебно-реабилитационной направленностью учреждения. Санаторий специализируется также на нейроортопедическом лечении: этапном гипсовании, хирургической коррекции контрактур и деформаций конечностей.

С целью оценки эффективности разработанной программы реабилитации все больные ДЦП, включенные в исследование, были разделены на две группы. Основная группа, 115 детей — санаторно-курортное лечение проводилось на фоне снижения спастичности препаратом на основе токсина ботулизма (диспорт), 51 ребенку из них оно сочеталось с нейроортопедической коррекцией ограничений движений в суставах нижних конечностей. Катамнез (4 года и более) прослежен у 77 детей данной группы (66,96 %).

Группа сравнения, 157 детей с ДЦП, получала только стандартный курс санаторно-курортного лечения без введения ботулотоксина, 47 детям этой группы лечение проводилось в комбинации с этапным гипсованием нижних конечностей. Катамнестический анализ (4 года и более) проведен у 107 человек, что составило 68,15 % от общего числа детей группы сравнения. Исследованные группы были репрезентативны по возрасту и полу.

Всем больным проводилось комплексное клиническое исследование по следующим показателям: ограничение объема движений в суставах разделялось на пять степеней (первая — 100% объем активных и пассивных движений, вторая — ограничение объема движений от 0 до 25 %, третья — ограничение объема движений от 26 до 50 %, четвертая — ограничение объема движений от 51 до 75 %, пятая — ограничение объема движений на 100 %). Двигательная активность оценивалась по критериям классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)) [4, 5]. Степень спастичности мышц оценивалась по шкале Эшуорта; степень выраженности пареза — по пятибалльной шкале.

Из собранного анамнеза заболевания у больных устанавливались: возрастные особенности формирования патологических установок, их терапия, длительность сохранения лечебного эффекта, время возникновения фиксированных контрактур, распространенность их, возраст больного при проведении первых операций и последующих, а также мероприятия по их профилактике.

Больным детям обеих групп проводилось ультразвуковое исследование икроножной мышцы голени на аппарате SSD-1700 (Aloka, Япония). Для оценки состояния скелетных мышц использовали линейные датчики с частотой 5–7,5 МГц. Ребенок находился в горизонтальном положении, лежа на животе, в состояния расслабления. Датчик располагался параллельно и перпендикулярно мышце в проксимальном ее отделе. Исследование проводилось симметрично на обеих конечностях. Угол сканирования — 90°. Положение датчика соотносилось с видимыми или пальпируемыми постоянными координатами.

Описание сонограммы включало визуальную оценку структуры мышцы (исчерченность, гомогенность), локализацию и тип изменений (воспалительные признаки, оссификаты, генерализованные или локальные, гомогенные, симметричные), наличие фасцикуляций. Проводился дополнительный компьютерный анализ отдельных стандартных сегментов полученных ультразвуковых изображений с целью количественной характеристики сохранности мышечной структуры. Автоматически высчитывались следующие индексы: толщина фасциального футляра, соединительнотканный индекс, степень сохранности характерной исчерченности. На основании полученных данных формировалось заключение, характеризующее степень перерождения конкретной мышцы [6, 10, 14].

Результаты и их обсуждение

После регистрации на территории Украины препарата диспорт возможности консервативной реабилитации значительно расширились. Согласно статистическим данным, количество больных детей (среди поступивших в санаторий), которым был введен препарат, неуклонно росло (рис. 1).

На фоне общего роста количества больных, которым вводился препарат, отмечается стойкая тенденция к повторному введению лекарственного средства. Данный факт связан с эффективностью методики и существованием во многих развитых государствах бесплатных программ для детей-инвалидов. Кроме того, отмечается рост сочетанного использования ботулотоксина и этапного гипсования (рис. 2).

Согласно приведенным данным, в период с 2001 по 2006 г. отмечалось стабильное снижение количества больных, которым проводился курс гипсования. Однако с 2008 года зафиксирован резкий рост востребованности данного метода. Позитивная динамика связана с тем, что начатая с 2001 года ботулинотерапия позволяла не допускать формирования ограничений движений в конечностях у больного ребенка выше 2–го уровня. В дальнейшем подключение в комплексы восстановительного лечения этапного гипсования стало альтернативой хирургическому лечению, проводимому ранее, с целью снижения спастичности и восстановления объема движений при незначительном (до 50 % от физиологического) их ограничении.

Изучение анамнеза, клинико-неврологического и ортопедического статуса у всех больных ДЦП, включенных в исследование, выявило выраженные изменения в виде увеличения мышечного тонуса, снижения силы мышц до уровня глубокого пареза, ограничения объема движений в суставах конечностей более чем на 50 % от физиологического, высокой активности нередуцированных патологических рефлексов, что характеризовало грубую задержку двигательного развития. Двигательные возможности больных детей были на уровне 4,84 ± 0,37 балла и характеризовались резким ограничением самостоятельного передвижения, патологические изменения и структурные деформации отмечались во всех сегментах нижних конечностей.

На основании совокупности клинических, электромиографических и ультразвуковых данных определены три клинико-реабилитационные группы больных с детским церебральным параличом. I группа характеризовалась отсутствием патологических изменений в мышцах и ограничением движений в сегментах конечностей, не превышающим 1-й степени. Санаторно-курортное лечение с применением ботулотоксина и постоянной лечебной физкультуры было наиболее оптимальным для больных этой группы.

Наличие соединительнотканного перерождения мышцы при сохранности ее поперечнополосатой исчерченности и ограничений движений 2–3-й степени было характерным для больных II реабилитационной группы. Развитие ограничений движений в суставах нижних конечностей у больных I и II клинико-реабилитационных групп, достигающих 2–3-й степени, требовало включения в курс реабилитации этапного гипсования нижних конечностей с последующим санаторно-курортным лечением.

Для больных III группы были характерными выраженные контрактуры и грубые структурные изменения в мышцах конечностей. Тактика реабилитации двигательной системы у этой группы больных включала хирургическую коррекцию патологических ограничений движений.

Внедренная в практику методика диагностики и реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП изменила структуру нейроортопедического лечения данного контингента больных детей. В I основной клинико–реабилитационной группе было прооперировано 16,67 % от общего числа включенных в данную группу детей (достоверность различий с группой сравнения — р < 0,01). Введение ботулотоксина снизило в 2 раза необходимость проведения операций во II клинико-реабилитационной группе. Применение ботулотоксина в комплексе реабилитационных мероприятий позволило отложить хирургическое лечение в среднем на 2–3 года. Средний возраст проведения операции в I основной клинико-реабилитационной группе составил 10,39 ± 0,54 года (достоверность различий с группой сравнения — р < 0,01), во II клинико-реабилитационной группе — 9,86 ± 0,35 года (достоверность различий с группой сравнения — р < 0,01). Регулярно проводимая ботулинотерапия в комплексе с этапным гипсованием и санаторно-курортным лечением позволила избежать повторных вмешательств в I основной клинико-реабилитационной группе, достоверно снизить их количество во II клинико-реабилитационной группе.

Предложенный подход к диагностике и лечению двигательных расстройств у больных ДЦП, формой спастическая диплегия показал свою высокую экономическую эффективность. За четырехлетний период наблюдений, несмотря на удорожание лечения в связи с введением ботулотоксина, экономия на 1 больного ребенка денежных средств за счет интенсификации лечения и минимизации побочных эффектов у больных ДЦП I основной клинико-реабилитационной группы составила более 5000 гривен, у больных II основной клинико-реабилитационной группы — более 10 000 гривен. Отказ от введения ботулотоксина в связи с неэффективностью препарата больным III клинико-реабилитационной группы позволил сэкономить более 14 000 гривен.

Анализ социальной адаптации включенных в исследование пациентов показал, что 100 % всех детей обучались по программе общеобразовательной школы. Обучение на дому проходили 56 человек (20,59 %): все дети, входившие в III клинико-реабилитационную группу, и 15 пациентов из II клинико-реабилитационной группы сравнения. Таким образом, 79,41 % детей посещали общеобразовательную школу. Больные дети I и II основных клинико-реабилитационных групп передвигались в школе самостоятельно. Более чем половине детей I клинико-реабилитационной и 69 (68,32 %) детям II клинико-реабилитационной группы сравнения требовалось постоянное сопровождение родителей, помощь педагогов.

Более одной трети детей I и II основных клинико-реабилитационных групп постоянно тренировались по параолимпийской программе местного (евпаторийского) центра и принимали участие в соревнованиях различных уровней, перемещаясь с командой самостоятельно.

После окончания средней школы 9 детей поступили в высшие учебные заведения, где учатся на данный момент. Таким образом, можно констатировать факт достаточной социальной адаптации детей из I и II клинико-реабилитационных групп. Больные, входившие в III клинико-реабилитационную группу, при создании им специальных социально-бытовых условий были интегрированы в современное общество. Достижение полученных результатов возможно и с помощью других подходов к реабилитации, разработанных ранее. Однако уменьшение количества применяемых инвазивных методов, медикаментозной нагрузки, отсутствие необходимости длительного нахождения в специализированных медицинских учреждениях при сохранении высокого уровня результативности позволяют ребенку проводить больше времени в домашних условиях, улучшая его психологический фон.

Выводы

1. Патология движений у больных со спастическими формами ДЦП обусловлена комплексом патологических факторов, ведущим из которых является мышечная спастичность. Рано начатое и регулярно проводимое консервативное лечение, направленное на снижение спастичности, формирование физиологического двигательного стереотипа, приводит к более выраженной положительной клинической динамике.

2. Диспорт является препаратом, позволяющим дифференцированно снижать мышечную спастичность на длительный срок, без выраженных побочных эффектов, и имеющим достаточную доказательную базу применения в детской неврологической практике.

3. Разработанные в санатории принципы ботулинотерапии: дифференцированное введение препарата в зависимости от неврологического и ортопедического статуса ребенка, оптимальные дозировки и периодичность его введения — позволяли добиться выраженного положительного эффекта в двигательном развитии детей, отсрочить или исключить хирургическое лечение.

4. Доказана высокая экономическая эффективность предложенных подходов к реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП.

5. Высокая результативность предложенного подхода к реабилитации позволила добиться социальной адаптации больных в виде реализации возможностей в обучении, занятиях параолимпийским спортом, самообслуживании, интеграции в общество.