Международный неврологический журнал 5 (67) 2014

Статья опубликована на с. 167-171

Введение

Посттравматическая эпилепсия — это хроническое заболевание, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных и психических функций, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов [5]. Актуальность проблемы посттравматической эпилепсии чрезвычайно высока, что обусловлено значительной частотой развития эпилепсии после перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (10–30 %) с наибольшей распространенностью у лиц молодого трудоспособного возраста (15–24 года) и социальными аспектами, сопровождающими больных, причем период повышенного риска развития посттравматической эпилепсии длителен и зависит от тяжести перенесенной ЧМТ — от 5 до 20 лет [1, 2, 4–6]. У значительной части больных (по данным ряда авторов, в зоне ушибов головного мозга в 40–60 % случаев) после ЧМТ формируются посттравматические кисты головного мозга (период развития кисты после травмы исчисляется месяцами и многими годами) [7, 8], которые могут быть одним из субстратов развития посттравматической эпилепсии на фоне других механизмов формирования эпилептической активности головного мозга.

Материалы и методы

Группу наблюдения составили 315 пациентов с посттравматическими кистозными образованиями головного мозга, пролеченных в нейрохирургическом отделении КРУ «КТМО «Университетская клиника» ОСП КБ им. Н.А. Семашко и неврологическом отделении 7–й городской клинической больницы (г. Симферополь), из которых у 244 (77,5 %) пациентов были выявлены одиночные посттравматические кистозные образования и у 71 (22,5 %) — множественные. Частота развития симптоматической эпилепсии у больных с одиночными кистозными образованиями составила 31,1 % (76 пациентов), с множественными — 49,3 % (35 больных).

Цель исследования: изучение клинических и электроэнцефалографических особенностей эпилептического синдрома (частота развития, типы эпилептических приступов) у больных с посттравматическими кистозными образованиями головного мозга, наблюдавшихся в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, в зависимости от вида черепно-мозговой травмы, локализации посттравматических кистозных образований головного мозга и их размеров. Диагностика основывалась на анализе данных анамнеза, неврологического статуса, инструментальных методов обследования: компьютерной (компьютерные томографы General Electric He Speed CT/e, Toshiba Asteion VP, General Electric CT/e, Siemens Emotion DUO, Somatom AR.T, Philips Mx8000 IDT) и магнитно-резонансной (магнитно-резонансные томографы Siemens Magnetom Avanto 1,5Т, General Electric 1,0Т Signa) томографии головного мозга (рис. 1), электроэнцефалографии. Тип эпилептических приступов и форма эпилепсии определялись согласно МКБ-10, классификации эпилептических приступов (ICES-1) Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE) 1981 г., классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ICE-2) ILAE 1989 г. с учетом современной классификации приступов и эпилепсий, разработанной ILAE в 2001 г.

Проанализировав частоту развития посттравматической эпилепсии в зависимости от перенесенной ЧМТ, мы получили следующие данные. Более чем в половине случаев (57,9 %) у больных с одиночными кистозными посттравматическими образованиями головного мозга эписиндром развивается после перенесенного ушиба головного мозга тяжелой степени тяжести, у каждого четвертого больного (23,7 %) — после ушиба головного мозга средней степени тяжести. Также довольно часто развитие эписиндрома имело место после перенесенного сдавления головного мозга — 15,8 % случаев. Крайне редко, по нашим данным, причинами развития посттравматической эпилепсии были перенесенный ушиб головного мозга легкой степени и сотрясение головного мозга — по одному больному. Следует отметить, что в исследуемой нами группе не было ни одного пациента, который бы перенес такие клинические формы ЧМТ, как диффузное аксональное повреждение (ДАП) и сдавление головы (табл. 1).

В группе больных с множественными посттравматическими кистозными образованиями головного мозга имела место аналогичная тенденция — чаще эписиндром развивался после перенесенного ушиба головного мозга тяжелой степени — 51,4 % наблюдений, в 31,4 % случаев — после перенесенного ушиба головного мозга средней степени тяжести и в 17,2 % случаев — после сдавления головного мозга.

Посттравматическая эпилепсия у больных с одиночными посттравматическими кистозными образованиями головного мозга после перенесенного ушиба головного мозга тяжелой степени была представлена в первую очередь вторично-генерализованными эпиприступами — 77,2 % наблюдений, значительно реже — эпилепсией с генерализованными и фокальными приступами (11,4 %) и эписиндромом в виде парциальных приступов (11,4 %). В группе больных после перенесенного ушиба головного мозга средней степени также чаще развиваются вторично-генерализованные эпиприступы (72,3 %), реже — эпилепсия с генерализованными и фокальными приступами (22,3 %), крайне редко — парциальные приступы (5,5 %). У пациентов, наблюдавшихся после перенесенного сдавления головного мозга, отмечалась аналогичная тенденция: в 83,4 % наблюдений — вторично-генерализованные эпиприступы, по 8,3 % — эпилепсия с генерализованными и фокальными приступами и парциальные приступы.

У больных с множественными посттравматическими кистозными образованиями головного мозга, в анамнезе у которых был тяжелый ушиб головного мозга, в 61,1 % случаев имело место развитие вторично-генерализованных эпиприступов, значительно реже — эпилепсии с генерализованными и фокальными приступами (33,3 %) и крайне редко — парциальных припадков (5,6 %). В группе больных после перенесенного ушиба головного мозга средней степени тяжести наблюдалась следующая тенденция: в 90,9 % наблюдений симптоматическая эпилепсия была представлена вторично–генерализованными приступами и в 9,1 % случаев — эпилепсией с генерализованными и фокальными приступами, в данной группе обследованных не было больных с наличием парциальных приступов. У больных со сдавлением головного мозга в анамнезе в 100 % случаев отмечено развитие симптоматической эпилепсии с вторично-генерализованными приступами.

Анализируя частоту эпилептических припадков, мы использовали их подразделение на редкие (несколько раз в год — до 12), средней частоты (до 4 раз в месяц) и частые [9]. Посттравматическая эпилепсия у больных с одиночными посттравматическими кистозными образованиями головного мозга, перенесших ушиб головного мозга тяжелой степени, представлена наиболее часто развитием средней частоты (31,8 %) и редких (27,3 %) вторично-генерализованных приступов, реже — частых вторично-генерализованных эпиприступов (18,3 %), также у части больных имеет место развитие частых (6,8 %) и средней частоты (4,5 %) парциальных приступов и эпилепсии с частыми (6,8 %) и редкими (4,5 %) генерализованными и фокальными приступами. В группе больных, наблюдавшихся после ушиба головного мозга средней степени тяжести, наиболее часто развиваются редкие (38,9 %) и частые вторично-генерализованные эпиприступы (22,3 %), значительно реже у них имело место развитие редких парциальных, средней частоты и частых генерализованных и фокальных приступов. У пациентов, перенесших сдавление головного мозга, чаще всего развивались редкие (41,6 %) и средней частоты (25,0 %) вторично-генерализованные эпиприступы. У одного больного, наблюдавшегося после перенесенного ушиба головного мозга легкой степени, развились средней частоты вторично-генерализованные приступы. Также у одного больного с сотрясением головного мозга в анамнезе развился эписиндром в виде редких генерализованных и фокальных приступов. Можно думать о том, что в остром периоде тяжесть данной травмы была недооценена.

У больных с множественными посттравматическими кистозными образованиями головного мозга после перенесенного ушиба головного мозга тяжелой степени без существенной разницы в количестве наблюдений имело место развитие приступов различной частоты (редкие — 33,3 %, средней частоты — 38,8 %, частые — 27,9 %). У больных, в анамнезе которых был ушиб головного мозга средней степени тяжести, чаще встречались средней частоты (45,4 %) и редкие (36,4 %) и довольно редко — частые (18,2 %) эпиприступы. После перенесенного сдавления головного мозга чаще больных беспокоили средней частоты (50,0 %) и редкие (33,3 %) приступы, реже — частые (16,7 %) эпилептические припадки.

Для распределения всех посттравматических кистозных образований головного мозга по размерам мы воспользовались данными, предложенными российскими авторами (Орлов В.К. и соавт., 2002 г.): гигантские (более 60 мм в диаметре), большие (40–60 мм), средней величины (до 40 мм) и малые (до 15 мм). Из всех обследованных больных с одиночными посттравматическими кистозными образованиями головного мозга наибольшую группу составили больные со средними по размерам образованиями (n = 47), и данные, полученные нами, свидетельствуют о наиболее частом развитии у них эписиндрома, представленного вторично-генерализованными (74,5 %) эпиприступами. В группе больных с большими (n = 18) посттравматическими кистозными образованиями головного мозга также чаще имело место развитие вторично-генерализованных (77,8 %) приступов. В группе пациентов с гигантскими (n = 7) образованиями во всех наблюдениях эписиндром был представлен вторично-генерализованными приступами. Следует отметить, что с увеличением размера посттравматического кистозного образования отмечается наиболее частое развитие вторично-генерализованных эпиприступов (рис. 2).

Мы также рассмотрели зависимость развития различных типов эпиприступов от локализации посттравматических кистозных образований головного мозга разных размеров и получили следующие данные. Локализация посттравматических кистозных образований была различна, и киста с сопутствующими рубцовыми изменениями мозговой ткани могла располагаться как в одной области мозга, так и в смежных областях. Нами указана локализация по основным областям мозга. У больных с малыми одиночными кистозными образованиями, которые преимущественно локализовались в лобной и височной областях, наиболее часто развивались вторично-генерализованные эпиприступы (75 %). У пациентов со средними по размерам одиночными кистозными образованиями наиболее частой локализацией также были лобная и височная области головного мозга, и у больных чаще имело место развитие вторично-генерализованных эпиприступов — 68,1 % наблюдений. Нередко при локализации кисты в лобной области наблюдалось развитие эпилепсии с генерализованными и фокальными приступами (10,6 %).

В группе больных, имеющих большие посттравматические кистозные образования головного мозга, преимущественной локализацией которых были лобная и височная области головного мозга, также наиболее частыми типами эпиприпадков были вторично-генерализованные приступы — 61,2 % наблюдений. У пациентов с гигантскими по размеру образованиями прослеживалась тенденция, аналогичная тенденции в вышеописанных группах больных, т.е. чаще всего кистозные образования локализовались в лобной и височной областях головного мозга, посттравматическая эпилепсия во всех случаях была представлена вторично-генерализованными эпиприступами.

Выводы

Эпилептический синдром у больных с одиночными посттравматическими кистозными образованиями головного мозга развивался в 31,1 % случаев, т.е. у каждого третьего пациента, а у больных с множественными образованиями — в 49,3 % наблюдений, т.е. у каждого второго пациента, что определяет актуальность изучения данного вопроса.

Основными клиническими формами ЧМТ, перенесенными больными с посттравматическими кистозными образованиями головного мозга, имеющими посттравматическую эпилепсию, являются ушиб головного мозга средней и тяжелой степени тяжести и сдавление головного мозга.

Наиболее частым видом эпиприпадков у обследованных пациентов являются вторично-генерализованные приступы различной частоты (чаще — средней частоты и редкие).

Редкими формами черепно-мозговой травмы у больных с наличием посттравматической эпилепсии на фоне одиночных посттравматических кист головного мозга были ушиб головного мозга легкой степени и сотрясение головного мозга, что дает основание предполагать, что в остром периоде тяжесть данной травмы была недооценена.

У значительной части больных с посттравматическими кистозными образованиями головного мозга эпилептический синдром имел место при локализации кист в лобной и височной областях либо киста занимала несколько смежных областей с вовлечением вышеуказанных.

Следует отметить, что при анализе взаимосвязи размеров одиночных посттравматических кистозных образований головного мозга и видов эпилептических приступов нами прослежена тенденция к наиболее частому развитию вторично–генерализованных приступов с увеличением размера посттравматического кистозного образования.