Газета «Новости медицины и фармации» 15 (509) 2014

Статья опубликована на с. 13 (Укр.)

Острая боль в горле является симптомом воспалительного процесса в глотке или миндалинах. В большинстве случаев воспаление ротоглотки имеет вирусную природу и развивается как компонент простудного заболевания. На протяжении холодного периода года инфекционные заболевания верхних дыхательных путей у взрослых встречаются в среднем от 2 до 4 раз, у детей — от 6 до 8 раз (C. Pelucchi et al., 2012). Причиной инфекционных заболеваний ротоглотки могут быть не только вирусы, но и бактерии, такие как Streptococcus pyogenes (b-гемолитический стрептококк группы А — БГСА), а также b-гемолитические стрептококки групп C и G, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Фарингит стрептококковой этиологии может осложниться острой ревматической лихорадкой или острым гломерулонефритом, хотя в настоящее время в Европе эти осложнения встречаются редко. Тем не менее боязнь развития таких осложнений, а также желание быстрее купировать боль в горле или удовлетворить пожелания пациентов нередко заставляют врачей назначать антибиотики для лечения фарингитов. Однако причиной боли или ощущения дискомфорта в горле не всегда является инфекционный агент, равно как и при обнаружении патогенных микроорганизмов в посевах с ротоглотки далеко не всегда пациент жалуется на боль в горле.

В настоящее время в мире тактика ведения пациентов с острой болью в горле регламентирована рекомендациями Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)) редакции 2012 года, а также обновленными в 2012 году рекомендациями Американского общества инфекционистов (the Infectious Diseases Society of America (IDSA)) по лечению стрептококкового фарингита.

Решение вопроса о бактериальной или вирусной этиологии боли в горле необходимо с целью выяснения целесообразности назначения пациенту антибиотиков. За исключением редких инфекций (например, вызванных Corynebacterium diphtheriae и Neisseria gonorrhoeae), антибиотикотерапия при остром фарингите неэффективна в случаях, если заболевание не вызвано b-гемолитическим стрептококком группы А. В рекомендациях IDSA-2012 представлена дифференциальная диагностика БГСА и фарингита вирусной этиологии на основании эпидемиологических и клинических признаков (табл. 1).

Авторы рекомендаций IDSA-2012 указывают на необходимость взятия мазка из горла и проведения быстрого теста на определение антигенов (БТОА) b-гемолитического стрептококка группы А и/или культурального исследования, поскольку одни лишь клинические особенности не позволяют достоверно отличить бактериальный фарингит от вирусного, за исключением случаев, когда имеют место несомненные вирусные проявления, такие как насморк, кашель, язвы в полости рта и/или охриплость. В этих рекомендациях делается акцент на необходимости культурального исследования мазка из горла у детей и подростков при негативных результатах БТОА, в то время как у взрослых такой необходимости нет из-за низкой заболеваемости БГСА-фарингитом. Также для рутинной диагностики острого фарингита не рекомендуется определение титров антистрептококковых антител, поскольку они отражают прошлые, а не текущие события. Отдельно в рекомендациях IDSA-2012 выделены категории пациентов, которым рекомендовано проведение обследования на БГСА-фарингит. Высокий уровень доказательности имеет утверждение о нецелесообразности проведения данного теста у детей и взрослых с острым фарингитом, клинические и эпидемиологические особенности которого определенно указывают на вирусную этиологию (например, кашель, насморк, охриплость или язвы в полости рта). Также отмечено, что проведение тестов на БГСА-фарингит не показано детям в возрасте менее 3 лет, поскольку стрептококковый фарингит не характерен для данной возрастной группы.

Рекомендации ESCMID-2012 с целью выявления пациентов с высокой вероятностью стрептококкового фарингита предлагают использовать шкалу Сентора (уровень доказательности А-3), при этом подчеркивается, что ее ценность у детей несколько ниже, чем у взрослых. У пациентов с низкой вероятностью стрептококковой инфекции (0–2 балла по шкале Сентора) не рекомендуется в качестве рутинного метода диагностики быстрый тест на определение антигенов, в то время как у пациентов с высокой вероятностью (3–4 балла по шкале Сентора) стрептококковой этиологии фарингита БТОА рекомендуется как рутинный (уровень доказательности B-3). Таким образом, для подтверждения или исключения бактериальной природы фарингита и решения вопроса о целесообразности назначения антибиотиков рекомендуется использование оценочных шкал и проведение БТОА (уровень доказательности B-2). Посевы из глотки и определение биомаркеров не являются рутинным методом для выявления стрептококка группы А при боли в горле (уровень доказательности С-3). Подчеркивается, что если БТОА дал отрицательный результат, нет необходимости делать посевы из глотки для выявления стрептококка группы А (B-2).

Вопросы лечения

В случае подтверждения бактериальной природы фарингита основной акцент делается на применении антибиотиков. Их следует назначить в адекватной дозе на срок, достаточный для эрадикации возбудителя из глотки (обычно 10 дней). IDSA рекомендует пенициллин и амоксициллин при условии, что пациенты не страдают аллергией на эти антибиотики. У пациентов с аллергией на пенициллин рекомендуется использовать цефалоспорины I поколения (в случае, если аллергия не проявлялась анафилактическими реакциями) в течение 10 дней, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней либо азитромицин в течение 5 дней.

Параллельно с назначением антибиотиков в качестве дополнительной терапии у пациентов со стрептококковым фарингитом IDSA рекомендует использовать ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для лечения умеренно выраженных и тяжелых симптомов или контроля высоких показателей лихорадки.

В рекомендациях ESCMID-2012 целесообразность назначения НПВС представлена более подробно. Приведены данные систематического обзора (Thomas et al.) и шести рандомизированных контролированных исследований, подтверждающих эффективность НПВС по сравнению с плацебо в уменьшении симптомов острого фарингита у взрослых.

Подчеркивается, что в большинстве случаев фарингит является вирусным, а значит, не требует назначения антибиотиков.

Таким образом, при отсутствии необходимости в антибиотикотерапии препаратами выбора для лечения острого фарингита являются НПВС. Лекарственные средства этой группы купируют основные звенья патологического процесса — воспаление, отек, болевой синдром. Предпочтение отдается препаратам для местного применения — НПВС в виде спреев, таблеток для рассасывания, что позволяет избежать системного эффекта и добиться длительного контакта со слизистой оболочкой полости рта и глотки.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен нестероидный противовоспалительный препарат Тантум Верде^® (бензидамин производства компании «Анжелини Франческо», Италия) для местного применения при воспалительных заболеваниях ротоглотки. Одной из его особенностей является быстрый местноанестезирующий эффект, который реализуется за счет структурного сходства молекулы бензидамина с молекулами местных анестетиков, в частности тетракаина. Бензидамин обладает 50 % местноанестезирующего действия тетракаина. Это обеспечивает устранение боли у пациентов сразу при нанесении Тантум Верде^® на слизистую оболочку полости рта и горла, местноанестезирующий эффект сохраняется как минимум полтора часа.

Механизм противовоспалительного действия Тантум Верде^® заключается в ингибировании синтеза провоспалительных цитокинов, в частности туморнекротического фактора a (TNF-a) и интерлейкина-1b (IL-1b). Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ЦОГ и медиаторов воспаления (простагландинов). При этом бензидамин не оказывает влияния на синтез противовоспалительных цитокинов. Этот механизм действия Тантум Верде^® купирует воспалительный процесс на самых ранних этапах его развития.

Еще одной особенностью Тантум Верде^® является его доказанный бактерицидный эффект в отношении 110 видов бактерий, в частности против Streptococcus pneumonia, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Veillionella spp. Механизм антибактериального действия бензидамина заключается в быстром проникновении через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур, нарушением метаболических процессов и лизисом клетки.

Обезболивающее действие Тантум Верде^® развивается по мере устранения воспалительного процесса, уменьшения отека тканей, экссудации и связано со снижением концентрации медиаторов боли и биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и повышением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата. Уже со второго дня применения Тантум Верде^® отмечается уменьшение боли, жжения, дискомфорта в горле, боли при глотании, оталгии, что дает возможность пациентам нормально принимать пищу.

Выраженность местного обезболивающего эффекта бензидамина, обеспечивающегося прямым мембраностабилизирующим воздействием на чувствительные нервные окончания, превосходит таковую большинства НПВП.

Кроме того, он демонстрирует способность ингибировать адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов, блокировать фактор адгезии тромбоцитов, улучшать проницаемость капилляров, посредством чего обеспечивается вазопротекторное влияние.

Тантум Верде^® выпускается в двух лекарственных формах: в виде спрея и в виде раствора для полоскания полости рта. В виде спрея рекомендуется одна доза (одно распыление) детям от 4 до 6 лет на каждые 4 кг массы тела, максимальная доза эквивалентна четырем распылениям 2–6 раз в сутки; детям от 6 до 12 лет — по 4 распыления 2–6 раз в сутки; взрослым — 4–8 распылений 2–6 раз в сутки.

Тантум Верде^® в форме раствора для полости рта применяется так: взрослым и детям старше 12 лет, используя мерный стаканчик, отмерить из флакона 15 мл раствора Тантум Верде^® и неразведенным или разведенным (15 мл раствора развести в 15 мл воды) препаратом полоскать ротовую полость. Полоскание следует проводить два-три раза в сутки.

Таким образом, применение Тантум Верде® удовлетворяет требованиям современных международных рекомендаций по лечению боли в горле. С учетом его поликомпонентного действия препарат полезен при остром фарингите как вирусной, так и бактериальной этиологии. Применение Тантум Верде® быстро устраняет боль и воспаление при остром фарингите, обеспечивает скорейшее выздоровление и профилактику осложнений.