Газета «Новости медицины и фармации» 15 (509) 2014

Статья опубликована на с. 3-5 (Мир)

Несмотря на многовековую историю, проблема трофических язв не только не утратила своего значения, но, напротив,актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. Сегодня от 600 тыс. до 2,5 млн людей по всему миру страдают хроническими трофическими язвами стоп и голеней (Токмакова А.Ю.). В среднем, по данным различных источников, более 70 % всех язв нижних конечностей составляют трофические язвы венозной этиологии.

Большинство трофических язв нижних конечностей развивается вследствие варикозного расширения вен и посттромбофлебитического синдрома и около 1/3 — вследствие различных травм мягких тканей, повреждения крупных нервных стволов, сосудов, после перенесенных ожогов, изъязвления рубцов и пр. (Синявский М.М., 1966). Специфические трофические язвы (туберкулезные, актиномикотические, лепрозные, сифилитические), а также фагеденические, метаболические, коллагенозные, гемодермические, язвы Марторелля и другие встречаются редко.

Варикозная болезнь и развивающаяся на ее фоне хроническая венозная недостаточность — одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает до 20 % населения индустриально развитых стран. Язвы на ногах — частое явление, особенно в пожилом возрасте. От 0,5 до 2 % населения страдает трофическими язвами нижних конечностей.

Говоря о том, что у больного венозная трофическая язва, мы подразумеваем наличие у больного гипертензии в венозной системе нижних конечностей (аномально высокого давления в венах), которая вызвана варикозным расширением вен, недостаточностью клапанного аппарата, перенесенным тромбофлебитом (тромбозом) поверхностных или глубоких вен нижних конечностей.

Утверждая, что у больного венозная трофическая язва, мы исключаем поражение патологическим процессом артериального русла, а также исключаем у больного сердечную, эндокринную патологию и т.д.

Основной причиной развития трофических язв является формирование стойкого патологического «вертикального» рефлюкса в глубокой и поверхностной венозной системе, а также наличие «горизонтального» рефлюкса на уровне вен коммуникантов и перфорантов, расположенных на голени, особенно по внутренней ее поверхности в нижней трети. Ортостатический флебостаз провоцирует нарушения венозной гемодинамики и трофики тканей.

В большинстве случаев язва располагается в средней/нижней трети внутренней поверхности голени, редко — на наружной или задней поверхность голени. Очень редко венозные язвы возникают на стопе.

Размер трофических венозных язв может быть различным — от крошечных до гигантских.

При осмотре больного наблюдается варикозное расширение подкожных вен, которое обусловлено горизонтальным и вертикальным рефлюксом венозной крови.

В начальных стадиях болезни, кроме косметического и эстетического дефекта в виде извитых вен, пациент отмечает также усталость, тяжесть, ночные судороги, отечность в пораженной конечности.

При поражении глубоких вен нижних конечностей признаки варикозного расширения подкожных вен могут отсутствовать.

При прогрессировании болезни появляется темная окраска голеней, обусловленная откладыванием кровяного пигмента гемосидерина в эпидермисе и собственно дерме. Возникает болевой синдром. В дальнейшем начинает развиваться комплекс дегенеративных изменений эпидермиса и дермы. Кожа в местах образования будущих язв уплотняется, становится толстой и малоподвижной, ее нельзя собрать в складку. В зоне дегенеративно-дистрофических изменений развивается локальный лимфостаз. Стремительно ухудшается микроциркуляция в артериолах и венулах.

Развитие острого индуративного целлюлита (острое воспаление подкожной клетчатки) — следующая стадия развития трофической язвы. Уплотненный участок подкожной клетчатки становиться резко болезненным, горячим на ощупь. Собственно острый индуративный целлюлит (острое воспаление подкожной клетчатки) — это трофическая язва, только еще нет раневого дефекта кожи. Даже незначительное повреждение кожи на этом этапе (потертость, царапина, ушиб и т.д.) приводит к стремительному образованию трофической язвы. Обычно участок острого индуративного целлюлита располагается по внутренней поверхности голени в ее средней трети, но иногда процесс может охватывать голень циркулярно, приводя к нарушению питания всей голени.

В последующем в центре участка пораженной кожи возникает очаг отслойки эпидермиса, который своим белесоватым видом напоминает парафин. Это так называемая белая атрофия кожи — начало язвенного состояния. Отсутствие лечения и минимальная травма приводят к образованию небольшого язвенного дефекта, покрытого струпом, под которым находится влажная вишнево-красная поверхность. При длительном течении заболевания и отсутствии адекватного лечения венозные трофические язвы могут достигать гигантских размеров и распространяться на всю окружность голени. Вначале процесс ограничивается поражением только кожи, а в дальнейшем идет вглубь, достигая по задней поверхности голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по передней — надкостницы большой берцовой кости. Увеличение размеров трофической язвы сопровождается усилением болевого синдрома, для снятия которого требуется применение обезболивающих препаратов, вплоть до наркотических анальгетиков. Глубокое повреждение тканей со временем может привести к воспалению и нарушению подвижности голеностопного сустава.

Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактериальной инфекции. Это может быть гной с неприятным запахом, мутный выпот с нитями фибрина, изредка кровянистый экссудат.

Состояние кожи в области трофической язвы под воздействием отделяемого из раны ухудшается, и частым спутником хронических венозных язв становится микробная экзема. Ее прогрессирование нередко провоцируют разнообразные неправильно подобранные повязки, примочки, мази. Наиболее тяжело протекает грибковая инфекция, часто встречающаяся у пациентов пожилого возраста.

На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие острого гнойного тромбофлебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого воспаления. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатических сосудов с развитием слоновости. Известны случаи, когда венозная трофическая язва становилась источником сепсиса и смерти больных. Описаны случаи малигнизации трофической язвы.

Диагностика венозной трофической язвы обычно не вызывает затруднений. Тем не менее необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диагностику.

Для диагностики заболеваний, приводящих к образованию трофических язв нижних конечностей, помимо стандартных лабораторных анализов используются бактериологические, гистологические и цитологические исследования, оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты тканей, ревмопробы, определение титра антител ANCA и криоглобулинов. Из инструментальных методов исследования применяются ультразвуковое ангиосканирование, ультразвуковая допплерография, интраваскулярная ультрасонография, ультразвуковое исследование мягких тканей, мультиспиральная компьютерная томография-ангиография, рентгенконтрастная ангиография, электромиография, холтеровское мониторирование, мониторинг артериального давления, транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях, лазерная флоуметрия, плетизмография (окклюзионная, воздушная, фотоплетизмография), рентгенконтрастная и радиоизотопная флебография, флеботонография.

Сегодня существует около десяти тысяч методов лечения трофических язв. До настоящего времени не потеряли актуальности слова С.И. Спасокукоцкого: «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности лечения». Но основными принципами патогенетически обусловленного лечения пациентов являются:

1. Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением пребывания в вертикальном положении.

2. Компрессионная терапия. Ученые обнаружили следы прижизненного лечения трофических язв у мумий в египетских пирамидах — это бинтование голеней папирусом как прообраз эластических бинтов. Мы рекомендуем перманентное ношение эластических компрессионных чулок, эластических бинтов. Также курсами применяем компрессионный перемежающийся пневмомассаж при помощи аппаратуры Lymphopress производства Израиля.

3. Медикаментозное лечение: Лиотон 1000 гель, обеспечивающий комплексное противоварикозное, антитромботическое, противовоспалительное, противоотечное, антиэкссудативное, NO-индуцирующее действие. Флеботоники у больных без выраженных трофических расстройств, дезагреганты (малые дозы ацетилсалициловой кислоты — 0,1 г сутки, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты), при необходимости — антибиотики широкого спектра.

4. Локальная терапия язвы. В зависимости от фазы раневого процесса в рану закладываются разные мази.

5. Оперативное лечение. Его цель — ликвидация «вертикального» и «горизонтального» рефлюкса крови. К сожалению, выполнить полноценную операцию по ликвидации «горизонтального» и «вертикального» рефлюкса при наличии открытой трофической язвы невозможно. Применяемые в нашей клинике методики позволяют восстановить кровообращение и приводят к полному заживлению трофических язв, после чего оперативное лечение становится возможным.

В течение десяти лет в нашей клинике при комбинированном лечении трофических язв нижних конечностей венозного генеза мы применяем Лиотон 1000 гель производства Berlin Chemi Menarini.

Важной особенностью препарата является высокое содержание гепарина в оригинальном геле-носителе, обеспечивающем быстрое и эффективное проникновение действующего вещества (эффективная концентрация гепарина в тканях создается уже через 1–1,5 часа после –нанесения).

Для лечения трофической язвы необходимо улучшить отток венозной крови, начиная от венул и заканчивая крупными магистральными венозными стволами. Необходимо устранить венозную гипертензию, которая является результатом рефлюкса, обструкции либо их сочетания.

При любой стадии в клинической картине у больных с поражением венозной системы есть нарушение оттока венозной крови от тканей конечности. То есть мы говорим о том, что зона поражения — не область грубых видимых трофических нарушений в виде липодерматосклероза, белой атрофии кожи, гиперпигментации кожи и как исход — микробная экзема и трофическая язва, а значительно больше — это голень и даже вся конечность.

Клинически на конечности может быть несколько зон нарушения микроциркуляции — от участков с компенсированным кровотоком до декомпенсации. При дополнительном, углубленном исследовании микроциркуляции кожи при помощи лазерной флоуметрии и окклюзионной плетизмографии обнаруживаются значительные изменения микроциркуляции уже на ранних стадиях, когда клинически кроме варикозного расширения подкожных вен изменений на конечности нет.

Классификация СЕАР хронических заболеваний вен:

С0 — нет видимых и пальпируемых признаков.

С1 — телеангиэктазии и/или расширенные внутрикожные (ретикулярные) вены.

С2 — варикозное расширение подкожных вен.

С3 — отек.

С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей:

а) гиперпигментация и/или венозная экзема;

б) липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи.

С5 — зажившая трофическая язва.

С6 — открытая трофическая язва.

Методика лечения

— Стадия С2–С3

Данная методика применяется у больных, имеющих поражение поверхностных вен (AS) с рефлюксом (PR). При обследовании больных перед началом лечения необходимо исключить обструкцию (РО) и рефлюкс с обструкцией (PR, РО) системы глубоких вен (AD).

Больному назначается нанесение препарата Лиотон 1000 гель два раза в сутки в дооперационном периоде и ношение компрессионных чулок 1-й или 2-й степени компрессии за 2–3 недели до операции. За 5–10 дней до операции больному назначается лечение — аппаратная стимуляция венозного кровотока в нижних конечностях. В послеоперационном периоде на конечность наносится Лиотон 1000 гель. Данная методика позволяет значительно уменьшить сроки реабилитации. Больной на 1–2-е сутки после операции выписывается домой.

— Стадия С4–С5

Проведение оперативной коррекции на этой стадии представляет значительные сложности вследствие распространенности посттромботических изменений, склеротического и атрофического процессов. Поэтому очень важна качественная  подготовка больного к операции.

Нанесение препарата Лиотон 1000 гель и аппаратная стимуляция венозного кровотока происходят как и при предыдущих стадиях болезни. В течение нескольких недель удается добиться значительного клинического улучшения: исчезает боль, отек, нормализуется тургор и цвет кожи, становятся ощутимыми места впадения перфорантных вен. Становится возможным проведение оперативного вмешательства для устранения нарушений гемодинамики и микроциркуляции. В послеоперационном периоде на конечность также наносится Лиотон 1000 гель. Пациент на 1–2-е сутки после операции уходит домой.

— Стадия С6

Пациентам с открытой трофической язвой проводится:

1. Ежедневная санация язвы.

2. В зависимости от множества факторов — месторасположения язвы, ее глубины, данных, полученных при микробиологических исследованиях, фазы раневого процесса — могут использоваться повязки с разнообразными препаратами. Достаточно часто больные с трофическими язвами имеют аллергические реакции вследствие длительного применения мазей, кремов, болтушек и т.д. Не существует универсального препарата, который может наноситься на рану всем пациентам.

3. Больным назначается нанесение препарата Лиотон 1000 гель 1–2 раза в сутки на неповрежденную кожу голени и бедра (расстояние от края раны до участка нанесения препарата Лиотон 1000 гель минимально 3 сантиметра) и ношение компрессионных чулок 2-й или 3-й степени компрессии или эластичных бинтов. Применение препарата Лиотон 1000 гель улучшает микроциркуляцию, уменьшает отек и боль, тем самым сокращая сроки заживления трофических язв.

4. Благодаря небольшим «клеящим» свойствам препарата Лиотон 1000 гель надетые компрессионные чулки или эластичные бинты не сдвигаются с места, таким образом уменьшается травматизация трофической раны, что способствует более быстрому заживлению, уменьшению болей и дает возможность пациенту более активно двигаться.

В зависимости от тяжести исходного состояния, размеров трофической язвы проводимое консервативное лечение уже в течение 1–4 недель позволяет уменьшить боль и отек, улучшить микроциркуляцию, восстановить трофику тканей, обеспечить рост грануляций вплоть до полного заживления язвы. После заживления трофической язвы возможно проведение оперативного вмешательтва. В послеоперационном периоде на конечность также наносится Лиотон 1000 гель, пациент на 1–2-е сутки после операции уходит домой.

Десятилетний опыт применения препарата Лиотон 1000 гель в лечении пациентов с разными стадиями хронической венозной патологии нижних конечностей позволяет нам рекомендовать данный препарат как высокоэффективное средство.