Журнал «Травма» Том 15, №4, 2014

Статья опубликована на с. 126-128

Введение

Гнойно-септические осложнения остаются одной из ведущих причин летальности среди больных травматологических стационаров [1, 2]. Несмотря на применение новых методов лечения, значительный прогресс в производстве антибактериальных и иммунотропных препаратов, число больных с септическими осложнениями возрастает, а летальность остается стабильно высокой и составляет, по данным разных авторов, 30–90 %, в зависимости от форм сепсиса и разновидности возбудителя [3, 7]. Трудной задачей в лечении патологии опорно-двигательного аппарата является гнойное воспаление крупных суставов. Анатомическое строение суставов создает благоприятные предпосылки для развития воспалительного очага. Значимость проблемы определяется высоким числом неудовлетворительных исходов лечения и увеличением количества случаев генерализации воспалительного процесса — развития синдрома системного воспалительного ответа [5, 6].

Эффективность лечения этой категории больных во многом зависит от своевременности оказания квалифицированной помощи — оперативного вмешательства и патогенетически обоснованных методов лечения в послеоперационном периоде.

Целью работы является разработка принципов лечения и профилактики сепсиса у больных с гнойными артритами крупных суставов.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели нами были исследованы результаты лечения 54 больных, находившихся на стационарном лечении в областном отделении костно-гнойной инфекции 9-й городской клинической больницы г. Запорожья. Мужчин было 40 (74 %), женщин — 14 (16 %). Лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет составили 39 человек (72,2 %). Причинами развития гнойного воспаления суставов были: открытое повреждение — 33 (61,1 %) пациента, осложнения после операций на суставе (менискэктомии, пластическое восстановление связочного аппарата) — 7 (13 %), обострение хронического остеомиелита с локализацией очага деструкции в области метафизов — 10 (18,5 %), после внутрисуставного введения гормональных препаратов (кеналог, дипроспан) — 4 (7,4 %).

Диагностическая программа обследования больных включала стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, уровень глюкозы крови, биохимические показатели функции печени, почек, показатели свертывающей и противосвертывающей систем, рентгенографию сустава [4].

Комплекс бактериологических исследований включал микробиологическое изучение ран в динамике: характер микрофлоры, чувствительность высеянных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, анализ крови на гемокультуру [6].

Результаты лечения и их обсуждение

Тяжесть состояния больных находилась в прямой зависимости от сроков возникновения первых проявлений заболевания до момента поступления в стационар. Тяжелый сепсис зарегистрирован в 50 % случаев у больных, поступивших спустя 7 и более дней с момента заболевания.

Сопутствующие заболевания являются фактором, который способствует развитию сепсиса. При тяжелом сепсисе и его осложненных формах сопутствующая патология выявлена в 90 % наблюдений. Следует отметить, что при сочетанной патологии имеют место не два или более самостоятельно развившихся процесса, а взаимоотягощающая форма заболевания, которая требует не только оперативного лечения, но и адекватной коррекции происходящих в организме изменений.

Алгоритм лечения включал в себя следующие составляющие: краткосрочную предоперационную подготовку, пункцию или артроцентез, а затем артротомию сустава с последующим дренированием для постоянного промывания и проведение мероприятий интенсивной терапии (антибиотикотерапия, детоксикация, иммунокорригирующая терапия).

Предоперационная подготовка проводилась с целью коррекции нарушений функции органов и систем, возникающих на фоне прогрессирующего воспалительного процесса. Экссудат, полученный при пункции, отправляли на микробиологическое исследование. После эвакуации содержимого из полости сустава через ту же иглу проводили промывание антисептиками и вводили антибиотики широкого спектра действия.

Выполняемая в срочном порядке хирургическая обработка гнойного очага являлась обязательным этапом лечения больных сепсисом. У 48 больных с гнойными артритами производилась широкая артротомия сустава, которая позволяла осуществить детальную ревизию, удаление из его полости свободных костных фрагментов, обрывков хрящей. В то же время старались сохранить связочный аппарат сустава, щадяще рассекали капсулу. После выполнения оперативного лечения всем больным производилась иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

У 6 пациентов с гнойным гонитом в связи с разрушением костных структур выполнена резекция сустава с целью артродеза путем остеосинтеза по Илизарову. Дренирование и промывание полости сустава осуществляли через перфорированные полихлорвиниловые трубки, в качестве антисептика использовали хлоргексидин биглюконат, фурацилин, диоксидин, декасан. Сроки дренирования определяли индивидуально, но в среднем оно длилось около 3 недель. В целях повышения радикализма хирургической обработки первичного очага ее дополняли ультразвуковой кавитацией полости сустава [5].

Антибиотикотерапия являлась первоочередным звеном общей интенсивной терапии сепсиса. До получения результатов антибиотикограмм стартовая антибактериальная терапия не может быть в полном смысле этиотропной, на этом этапе начальной терапии происходит большинство ошибок в выборе антибиотика, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

В настоящее время в антибиотикотерапии септических состояний используются два режима: эскалации и деэскалации. Первый режим подразумевает применение антибиотиков узкого спектра действия с дальнейшим расширением спектра после установления возбудителя и его чувствительности. Режим деэскалации подразумевает изначальное назначение антибиотиков широкого спектра действия, а после идентификации микроорганизма и определения антибиотикограммы переход к препаратам узкого спектра действия. Направленная антибактериальная терапия у больных сепсисом имеет ряд особенностей. Назначение антибиотиков при сепсисе должно учитывать их индуцирующую способность к токсинообразованию, что в конечном итоге ведет к повышению уровня эндотоксикоза. При выборе доз и кратности введения необходимо помнить о наличии постантибиотического эффекта.

В связи с высоким распространением пенициллинрезистентных штаммов грамположительных кокков и возможной их ассоциацией с грамотрицательными условно-патогенными возбудителями мы использовали цефалоспорины III–IV поколений (цефтриаксон, цефепим). Они высокоактивны как к грамположительным коккам, так и к грамотрицательным, особенно к семейству Enterobacteriaceae. Также они малотоксичны и комбинируются с аминогликозидами и гликопептидами. При резистентности к данным антибиотикам использовали комбинацию ванкомицина с ципрофлоксацином. Больным с гнойным воспалением суставов, вызванным метициллинчувствительными штаммами стафилококков, в послеоперационный период назначали антистафилококковые пенициллины (оксациллин или цефазолин в комбинации с аминогликозидами). Положительный эффект в лечении получали при назначении комбинации ципрофлоксацина с рифампицином.

Длительность антибиотикотерапии определяли в каждом конкретном случае, в зависимости от тяжести состояния больного, выраженности признаков интоксикации и ряда других факторов. Как правило, введение антибиотиков прекращали при стойкой нормализации состояния, улучшении клинико-лабораторных показателей, которое обычно наступало на 3–5-й неделе.

Развитие септического состояния во всех случаях характеризуется уровнем эндотоксемии. В зависимости от тяжести нарушений показателей гомеостаза назначалось лечение, направленное на подавление эндотоксикоза. Уровень эндотоксикоза определяли по показателям клиники (нарушение сознания, ЧСС, ЧДД, АД, температура), биохимическим исследованиям. Показанием к применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) служили нарастающая печеночно-почечная недостаточность, признаки токсического поражения ЦНС.

Учитывая тот факт, что при сепсисе наиболее уязвимым органом-мишенью являются легкие, считаем необходимым проведение респираторной поддержки, которая включает оксигенотерапию, санацию трахеобронхиального дерева. Критерием восстановления газообмена и ликвидации артериальной гипоксии являлось восстановление гидрокарбонатного буфера крови. Подавление прогрессирующей общей воспалительной реакции у больных сепсисом осуществляли с применением пентоксифиллина. Последний обладает не только антиагрегантной и трофической активностью, но и способностью к подавлению синдрома системного воспалительного ответа.

Иммунотерапия при сепсисе является не самостоятельным методом, а одним из компонентов комплексного лечения. Начиная иммунотерапию, следует знать, что активное хирургическое лечение создает условия для стимуляции факторов иммунной защиты организма. Специфическая иммунокоррекция заключается во введении иммунотропных препаратов: гипериммунной плазмы, иммуноглобулинов, тималина, тимогена.

В комплексе средств неспецифической защиты организма использовали ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, эффект которых заключается в прямом их действии на пептиды средней молекулярной массы с расщеплением этих молекул на менее токсичные вещества. Биостимулирующий эффект лазеротерапии заключается в активации ферментных систем, которые усиливают биохимические процессы в клетках организма. Избранная тактика лечения сепсиса у больных с гнойными поражениями крупных суставов дала возможность полностью купировать воспалительный процесс и получить хорошие результаты у 50 пациентов.

Выводы

1. Предложенная лечебная программа обеспечивает хорошие результаты в лечении тяжелой категории больных с гнойными артритами, течение которых осложнено сепсисом.

2. Госпитализация больных данной категории должна осуществляться в кратчайшие сроки в специализированное отделение.

3. Постоянный мониторинг микробного пейзажа отделяемого из сустава дает основания для проведения адекватной этиотропной антибиотикотерапии.