Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 18 (514) 2014

Back to issue

Сучасні підходи до терапії полінейропатій різного генезу в практиці невролога й ендокринолога

Authors: Галина Бут

Sections: Medical forums

print version

Статья опубликована на с. 14-16 (Укр.)


25–27 вересня за підтримки МОЗ України, ДВНЗ «Івано-Франківський державний медичний університет», Департаменту охорони здоров’я Івано-Франківської обласної державної адміністрації та за сприяння національного виробника лікарських засобів — компанії «Фармак» відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні аспекти профілактики та лікування полінейропатій різного генезу».


Відомо, що нейропатії становлять гетерогенну групу захворювань як за походженням, так і за перебігом, клінічними проявами та прогнозом. Велика кількість нозологічних форм полінейропатій пояснюється тим, що, по суті, цей патологічний стан є системною патологією периферичної нервової системи внаслідок несприятливого впливу різних факторів. При цьому, незважаючи на різноманітність клінічних проявів, синдромальна діагностика полінейропатій не викликає труднощів. Натомість з’ясування етіологічного фактора в багатьох випадках залишається неможливим. Зокрема, це стосується гострих демієлінізуючих запальних полінейропатій, зокрема синдрому Гійєна — Барре.

У лекції «Гостра демієлінізуюча запальна полірадикулонейро–патія», представленій завідувачем відділення неврології № 1 КУ «ДОКЛ ім. І.І. Мечникова» (м. Дніпропетровськ) В.І. Пашковським, були розглянуті клінічні випадки гострої демієлінізуючої запальної полінейропатії у хворих на цукровий діабет 1-го типу.

Запальні демієлінізуючі захворювання периферичної нервової системи є досить поширеними патологічними станами. Згідно з визначенням FENS (2008), полінейропатія є захворюванням усього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи у вигляді множинного ураження периферичних нервів. Тобто полінейропатія є системним захворюванням, здебільшого вторинним. Зокрема, синдром Гійєна — Барре, згідно з визначенням Європейської академії нейроімунології (2008), є гострою демієлінізуючою полінейропатією (ідіопатичною запальною полінейропатією), що пов’язана з виникненням автоімунної реакції проти антигенів основного білка мієліну периферичних нервів. Етіологія цього синдрому досі залишається нез’ясованою. Гострий висхідний параліч був описаний французьким неврологом Ландрі у 1859 році, згодом його детально вивчено співвітчизниками Гійєном, Барре і Штролем у 1916 році.

Раніше вважалось, що синдром Гійєна — Барре і синдром Ландрі є двома різними захворюваннями. Нині доведено, що це дві різні форми одного захворювання — гострої демієлінізуючої полінейропатії, сучасна назва — синдром Гійєна — Барре — Ландрі (Європейська академія нейроімунології, 2008).

Як уже було сказано, гостра демієлінізуюча полінейропатія є досить поширеним патологічним станом, виникає з частотою 1–4 на 100 тис. населення. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Під час вагітності захворюваність знижується, натомість у післяпологовому періоді, навпаки, зростає. Загалом захворюваність на гостру демієлінізуючу полінейропатію зростає зі збільшенням віку: до 18 років показник захворюваності становить 0,8 на 100 тис. населення, понад 60 років — 3,2 на 100 тис. населення.

Етіологія гострої демієлінізуючої полінейропатії досі залишається повністю нез’ясованою. За даними I. Elovaara et al. (2008), основними провокуючими факторами є перенесені напередодні ГРВІ, носійство Helicobacter pylori, обтяжений анамнез щодо автоімунних захворювань, зокрема системних захворювань сполучної тканини, хронічного автоімунного тиреоїдиту, описані випадки виникнення синдрому Гійєна — Барре після вакцинації. На сьогодні найбільш популярною є теорія збою імунологічної транскрипції, яка полягає в тому, що у відповідь на потрапляння в організм людини звичайного агента (віруси, бактерії) не тільки виробляються специфічні клітини (Т-лімфоцити), а й утворюється пул клітин, що синтезують автоантитіла до мієлінових оболонок. Вважається, що синдром Гійєна — Барре є класичним прикладом мієлінопатії.

Патогенетичною основою розвитку гострої демієлінізуючої полінейропатії є процес демієлінізації, коли наявність циркулюючих імунних комплексів (антитіло) до основних білків мієліну периферичних нервів (антиген) зумовлює пошкодження мієлінової оболонки з розвитком неспецифічного запального процесу й первинним ураженням мієліну та шваннівських клітин при збереженні аксона, що насамкінець призводить до формування блока проведення нервового імпульсу по периферичному нервовому волокну. При пошкодженні мієліну швидкість сальтаторного поширення нервового імпульсу різко знижується. Так, швидкість проведення нервового імпульсу в немієлінізованому волокні становить близько 4 км/год, тоді як при збереженій мієліновій оболонці — 400 км/год. Це зумовлює розвиток неврологічних проявів.

Сучасна класифікація розподіляє полінейропатії на мієлінопатії (класичним представником є синдром Гійєна — Барре) та аксонопатії (класичним патологічним процесом є діабетична полінейропатія). Для мієлінопатії характерними є ремітуючий перебіг із несиметричним ураженням та проксимальною локалізацією парезів. Натомість при аксонопатіях відбувається симетричне ураження з дистальною локалізацією парезів та значною гіпотрофією тканин. Аксонопатії мають прогредієнтний перебіг.

Золотим стандартом диференціальної діагностики полінейропатій є електронейроміографія. Однак аналіз основних клінічних проявів захворювання вже дає змогу запідозрити гостру демієлінізуючу полінейропатію. Це, як правило, прогресуючий млявий параліч, частіше проксимальний, патологічний процес частіше охоплює нижні кінцівки, характерне залучення мімічних і бульбарних м’язів. Під час об’єктивного огляду виявляються сухожилкова і періостальна арефлексія й атонія, а також мінімальні чутливі розлади за типом іритації. При гострій демієлінізуючій полінейропатії у деяких пацієнтів спостерігаються виражені вегетативні порушення, зокрема порушення серцевого ритму, які мають неспецифічний характер і на ЕКГ проявляються депресією сегмента ST, елевацією зубця Т та подовженням QT, ортостатичною гіпотензією, що в деяких випадках є причиною фатальних ускладнень, порушення потовиділення, виражені вазомоторні розлади, порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту.

Діагностичний алгоритм гострої демієлінізуючої полінейропатії ґрунтується на специфічній клінічній картині, відсутності специфічних змін у клінічних та біохімічних аналізах крові, у лікворі деколи відзначається підвищення білка. Специфічним є визначення антитіл до основного білка мієліну периферичних нервів — специфічність методу сягає 100 %. Дані електронейроміографії дають змогу виявити аксонопатію за порушенням М-відповіді та мієлінопатію за зниженням швидкості проведення імпульсу. У клінічній практиці мієлінопатія й аксонопатія часто поєднуються.

Далі доповідач навів випадки з клінічної практики.

Клінічний випадок 1. Пацієнт М., 28 років, маса тіла 72 кг, хворіє на цукровий діабет 1-го типу протягом 10 років, перебуває на інсулінотерапії. Перебіг діабету лабільний зі схильністю до кетоацидозу. Показник глікозильованого гемоглобіну — 10,8. Протягом декількох років перебував під спостереженням невропатолога з діагнозом діабетичної полінейропатії. За декілька днів до госпіталізації в неврологічну клініку № 1 ДОКЛМ з’явилася слабкість у кінцівках. Протягом 3 діб слабкість прогресувала до вираженої, що слугувало причиною госпіталізації. Під час огляду виявлено ознаки прогресуючого млявою, переважно проксимального тетрапарезу. Виявлена ортостатична гіпотензія свідчила про виражені вегетативні порушення. Визначення антимієлінових антитіл (MAG, SGPA, SGLPG) показало суттєве підвищення показників — на рівні 118 од. при нормі до 10 од. За даними проведеного електроміографічного дослідження виявлена комбінація мієліно- й аксонопатії. У пацієнта було верифіковано діагноз гострої запальної демієлінізуючої полінейропатії.

Клінічний випадок 2. Пацієнтка Ж., 21 року, маса тіла 62 кг, страждає від цукрового діабету 1-го типу 4 роки, перебуває на інсулінотерапії. Перебіг діабету лабільний зі схильністю до кетоацидозу. Показник глікозильованого гемоглобіну — 11,2. Під час перебування у стаціонарі неврологічної клініки № 1 ДОКЛМ у пацієнтки гостро розвинулось периферичне ураження лицьового нерва справа. Після огляду невролога встановлено діагноз «параліч Белла». Через добу в неї виникла слабкість мімічних м’язів на другій половині обличчя, наприкінці дня приєдналась слабкість проксимальної групи м’язів верхньої кінцівки і плечового пояса. Під час повторного огляду невропатолога у неї вже виявлено млявий, переважно проксимальний тетрапарез, двобічне ураження лицьового нерва, з’явились бульбарні розлади. При обстеженні хворої на електроміографії виявлено ознаки тяжкої мієлінопатії без симптомів аксонопатії, титр антимієлінових антитіл (MAG, SGPA, SGLPG) значно підвищений — 149 од. при нормі до 10 од.

Загалом із 2008 року в неврологічну клініку № 1 ДОКЛМ було госпіталізовано 6 пацієнтів, у яких на фоні цукрового діабету виник параліч Гійєна — Барре. Звертало увагу те, що всі пацієнти страждали від цукрового діабету 1-го типу, у всіх під час електроміографічного дослідження були наявні ознаки мієлінопатії, а також високі титри антитіл до основного білка мієліну периферичних нервів. За даними О.С. Левіна (2006), при відсутності адекватної терапії гостра демієлінізуюча полінейропатія Гійєна — Барре у 98 % випадків закінчується летально.

На сьогодні патогенетичне (специфічне) лікування синдрому Гійєна — Барре полягає в застосуванні плазмаферезу і внутрішньовенному введенні людського імуноглобуліну. Плазмаферез планується на 4–6 сеансів із розрахунку 40–50 мл плазми на 1 кг, загальний об’єм — 200–250 мл/кг на курс. Другий метод специфічного лікування — введення внутрішньовенного людського імуноглобуліну із розрахунку 5–10 мл 5% розчину на 1 кг, або 2,5–5 мл 10% розчину на 1 кг, або 0,2–0,4 г/кг/добу. Курс лікування становить 3–7 діб. Важливо пам’ятати, що на відміну від хронічної демієлінізуючої полірадикулонейропатії при синдромі Гійєна — Барре застосування кортикостероїдів не рекомендується (I. Elovaara et al., 2008).

Після проведення специфічної терапії пацієнт має виражений неврологічний та соматичний дефіцит, тому виникає необхідність у проведенні відновного лікування. Реабілітаційне лікування полягає у проведенні масажу, кінезотерапії, лікувальної фізкультури та ерготерапії. Велике значення має застосування спеціальних засобів, спрямованих на поліпшення проведення нервового імпульсу, покращення синтезу мієліну, забезпечення аксонального транспорту, що визначає регенерацію нервової тканини, а також зменшення больових відчуттів, пов’язаних з ураженням периферичної нервової системи. Препаратом вибору aліпоєва кислота (Діаліпон®, «Фармак»), що широко застосовується при полінейропатіях різного генезу, у тому числі метаболічних (при цукровому діабеті) та запальних. Відомо, що невропатичний біль як фактор, що стримує реабілітацію хворого, виникає в 40–60 % пацієнтів у відновному періоді, а в пацієнтів із цукровим діабетом невропатичний біль посилюється формуванням запального процесу. Тому включення в схему відновного лікування засобів, що впливають на невропатичний біль, є патогенетично обґрунтованим. При цьому вплив здійснюється на чотири основні патогенетичні ланки: Са2+-потенціалзалежні канали дорзальних рогів спинного мозку, серотонінергічні структури антиноцицептивної системи, норадренергічні структури антиноцицептивної системи та опіоїдні антиноцицептивні структури. Для цього призначають габапентин (Медитан®, «Фармак»), дозу якого титрують від 300 до 3600–4000 мг/добу, у разі неефективності монотерапії застосовують комбінацію габапентину і венлафаксину, дози якої також титрують від 37,5 до 300 мг на добу.

Загалом при адекватному веденні синдрому Гійєна — Барре сприятливий прогноз відзначається у 72–96 % пацієнтів.

Тему запальних демієлінізуючих полінейропатій продовжила завідуюча кафедрою неврології та нейрохірургії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор В.А. Гриб у доповіді «Хронічна демієлінізуюча запальна полірадикулонейропатія: сучасний стан проблеми, діагностика, лікування».

Хронічна демієлінізуюча запальна полірадикулонейропатія зустрічається рідше, ніж гостра форма та інші запальні полінейропатії. Її тривалість, згідно з класифікацією, становить 2 місяці і більше. Поширеність цієї патології у Великобританії, Австрії, Італії, Японії і США — 0,8–8,9 на 100 тис. населення (Lewis R., Shefner J.M., Dashe J.F., 2013). Зустрічається в будь-якому віці, переважно в осіб похилого віку, чоловіки хворіють частіше від жінок. Прогресуючий перебіг захворювання більш характерний для хворих похилого віку (28–74 %), тоді як ремітуючий — для пацієнтів молодого та середнього віку (14–45 %).

Основним патогенетичним механізмом формування та прогресування хронічної запальної полінейропатії вважається автоімунна агресія. Нині існує низка доказів провідної ролі гуморальних механізмів: наявність антимієлінових антитіл, що блокують іонні канали (до 50 %); імуноглобулінів і комплементу на периферичних нервах (до 50 %); позитивний ефект від кортикостероїдів, а також плазмаферезу або імуноглобулінів класу G (75–100 %). Проте специфічні провокуючі антигени не ідентифіковані (Peltier A.C., Donofrio P.D., 2012). Запальні периваскулярні зміни при біопсії відзначаються тільки в кожного десятого пацієнта, тому застосування цього методу з діагностичною метою є дискутабельним. Загалом захворювання відрізняється вираженою гетерогенністю як із точки зору імунопатогенезу, так і клінічних проявів. Однак клінічні прояви є неспецифічними, найчастіше виявляють симетричну або асиметричну (проксимальну й дистальну) м’язову слабкість. Першою скаргою є м’язова слабкість при підйомі сходами або вставанні. Зниження або зникнення рефлексів визначається практично в кожного пацієнта і є неспецифічною ознакою для всіх полінейропатій. Чутливі розлади в кінцівках полягають у порушенні глибокої чутливості (вібраційної, позиційної та дискримінаційної). У патологічний процес залучаються черепні нерви (VI, III, VII пари), виникають автономні порушення. Основним клінічним критерієм для встановлення діагнозу хронічної запальної полінейропатії є постійне прогресування або прогресування з ремісіями впродовж 2 місяців і більше, іноді — до 11–24 місяців.

За клінічними симптомами розрізняють 4 фенотипи хронічної запальної полінейропатії: перший — із переважанням симетричної проксимальної і дистальної м’язової слабкості в кінцівках (ХЗДП — хронічна запальна дистальна полінейропатія), другий — із переважанням дистальної слабкості в кінцівках і чутливими розладами (distal aquired demielinating symmetric polyneuropathy), третій — з асиметричною м’язовою слабкістю без порушення чутливості (multifocal motor neuropathy), четвертий — із наявністю асиметричної м’язової слабкості з ознаками порушень дистальної чутливості (multifocal aquired demielinating sensory and motor neuropathy або Lewis-Sumner syndrome).

Діагностика захворювання ґрунтується на клінічних ознаках, електрофізіологічному дослідженні, дослідженні спинномозкової рідини та біопсії периферичних нервів. Для діагностики ХЗДП у 2003 році запропоновані певні критерії (Sander H.W., Latov N. Neurology, 2003). Обов’язковими клінічними ознаками є прогресуюча моторна і/або сенсорна полінейропатія впродовж 2 і більше місяців або прогресуюча з періодами клінічних загострень та покращень, наявність арефлексії або гіпорефлексії зазвичай у всіх кінцівках. Обов’язковими для встановлення діагнозу електронейроміографічними ознаками у двох або більше нервах є подовження термінальної латенції (часу проходження імпульсу), сповільнення швидкості проведення імпульсу моторними нервами, відсутність F-хвилі або подовження латенції F-хвилі (свідчать про стан корінців). До критеріїв діагностики ХЗДП також зараховують відсутність плеоцитозу в дослідженнях спинномозкової рідини, у 80 % випадків може виявлятися підвищений рівень білка. Патологічні зміни при біопсії нервів виявляють у 23–50 % хворих із ХЗДП.

Критерії діагностики за клінічними ознаками, результатами електронейроміографічного дослідження, аналізу спинномозкової рідини та біопсії були запропоновані кількома експертними групами — Американською академією неврології (AAN), Saperstein D.S. і INCAT — групою з вивчення причин і лікування запальних нейропатій. Однак аналіз показав, що основними критеріями є результати клініко–електронейро-міографічного дослідження.

Важливою проблемою сьогодення є проведення диференціальної діагностики ХЗДП та інших поширених мотосенсорних уражень периферичних нервів, що найчастіше є ускладненнями цукрового діабету, алкоголізму, аліментарних порушень.

Лікування ХЗДП полягає в застосуванні людського простого імуноглобуліну внутрішньовенно (рівень доказовості A) або кортикостероїдів (рівень доказовості C), при їх неефективності рекомендовано проведення плазмаферезу (рівень доказовості A). Якщо вищеперераховані методи неефективні, доцільно призначати їх комбінацію або додатково застосовувати імуномодулятори. Важливе значення має застосування нейрометаболічних і нейротрофічних засобів, зокрема aліпоєвої кислоти. Ефективність застосування α-ліпоєвої кислоти при діабетичній полінейропатії вивчена у численних дослідженнях — DCCT (1995), ALADIN (1995), UKPDS (1998), ALADIN IІ (1999), SYDNEY (2003), ISLAND (2005), SYDNEY 2 (2006), NATHAN I (2007). У даний час випускаються декілька препаратів в ін’єкційній формі, що містять різні солі тіоктової кислоти: етилендіамінову, трометамолову, меглюмінову. Поєднання меглюміну і поліетиленгліколю (Діаліпон®, «Фармак») забезпечує стабілізацію і пролонгацію дії засобу (Корпачев В.В., 2006).

Неврологічні аспекти атеросклеротичного ураження серцево-судинної системи були розглянуті в доповіді проректора з наукової роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти О.В. Більченка.

Питання діагностики та лікування пацієнтів із кардіоваскулярними захворюваннями в нашій країні зберігають свою актуальність. Особливі труднощі виникають у пацієнтів із цукровим діабетом, у яких часто розвиваються так звані німі інфаркти міокарда.

Нині основні рекомендації з медикаментозного ведення пацієнтів з ішемічною хворобою серця та стабільною стенокардією включають два основних компоненти та полягають у призначенні засобів для усунення симптомів нападу стенокардії та препаратів, що поліпшують прогноз (антитромбоцитарні препарати, статини, інгібітори АПФ/сартани). Призначення антитромбоцитарних препаратів дає змогу знизити ризик смертності при коронарних подіях на 50 %. Це пов’язано з тим, що активація тромбоцитів і подальша їх агрегація відіграють ключову роль у розвитку артеріальних тромбів і, відповідно, є основною терапевтичною метою в лікуванні хворих на гострий коронарний синдром. Доведено, що антиагрегантна терапія повинна починатися якомога раніше після встановлення діагнозу «гострий коронарний синдром» із метою запобігання ішемічним ускладненням та повторному атеротромбозу. З цією метою доцільно одночасно призначати препарати двох класів із різними механізмами дії, оскільки добре відома й поширена резистентність до ацетилсаліцилової кислоти (АСК) є серйозною проблемою в ургентній кардіології. Відповідно до рекомендацій ESC (2011), інгібітори P2Y12-рецепторів повинні додаватися до АСК якомога раніше, тривалість терапії повинна становити понад 12 міс., якщо немає протипоказань, таких як високий ризик кровотеч. Навантажувальна доза клопідогрелю в пацієнтів, яким планується проведення тромболізису, становить 300 мг. Якщо проведення тромболізису не планується або вік пацієнта понад 75 років, доза клопідогрелю становить 75 мг. Застосування високої навантажувальної дози клопідогрелю (600 мг) рекомендовано лише при проведенні через шкірного коронарного втручання. За даними C.W. Hamm et al. (2011), ризик смерті від інфаркту міокарда нижчий при застосуванні клопідогрелю понад 12 місяців у хворих із drug-eluting стентами.

Натомість у хворих із некардіоемболічним інсультом або транзиторними ішемічними атаками додавання клопідогрелю до АСК збільшує ризик геморагічних ускладнень, тому не рекомендується для рутинної вторинної профілактики після ішемічних інсультів або транзиторних ішемічних атак.

Серед представлених на сьогодні антитромбоцитарних засобів на особливу увагу заслуговує Тромбонет® («Фармак»). Основними його перевагами, що відзначають клініцисти, є висока ефективність та доступність для широкого кола пацієнтів.

Новий погляд на проблему розсіяного склерозу був наведений у доповіді доктора медичних наук, професора Львівського національного медичного університету Т.I. Негрич.

Станом на 2013 рік у світі зареєстровано близько 2,3 млн хворих на розсіяний склероз, що є більшим на 200 тис. порівняно з 2008 роком. Останні дані свідчать про те, що поширеність розсіяного склерозу у світі зросла з 30 до 33 випадків на 100 тис. населення. У Європі найвищий показник поширеності захворювання реєструється в Швеції (189 на 100 тис. населення), найнижчий — в Албанії (22 на 100 тис. населення) (MSIF, 2013).

В Україні, згідно з даними Центру медичної статистики МОЗ України (2013), зареєстровані 20 674 дорослі хворі на розсіяний склероз, що становить 55,3 випадку захворювання на 100 тис. населення. З кожним роком кількість хворих на розсіяний склероз збільшується в середньому на 1000–1200 осіб. Найбільша поширеність розсіяного склерозу реєструється у Волинській (101 випадок на 100 тис. населення), Тернопільській (88,5 випадку на 100 тис. населення) і Полтавській (76,8 випадку на 100 тис. населення) областях, найнижча — у Донецькій (28,2 випадку на 100 тис. населення), Кіровоградській (27,4 випадку на 100 тис. населення) та Одеській (26,5 випадку на 100 тис. населення) областях. Первинна захворюваність на розсіяний склероз у нашій країні становить 3,2 випадку на 100 тис. населення, що в абсолютній цифрі відповідає 1196 жителям України.

У розвитку розсіяного склерозу мають значення фактори зовнішнього середовища, зокрема географічне розташування місця, де народилась та виросла людина до досягнення 15 років, тютюнопаління та ступінь інсоляції. Досі не вдалося переконливо довести вплив конкретного вірусу на розвиток розсіяного склерозу, однак вважають, що певні віруси здатні викликати продукцію антитіл, що запускають специфічні автоімунні реакції організму.

Доведено, що розсіяний склероз не є спадковим захворюванням, яке безпосередньо передається наступному поколінню, тобто ще не знайдено специфічного гену, що зумовлює розвиток захворювання. Однак виявлено генетичні маркери, що вказують на генетичну схильність до розсіяного склерозу (гени системи HLA-DR, гени цитокінів, костимулюючих молекул, хемокінів та їх рецепторів тощо), а також високу конкордантність у монозиготних близнюків (25–40 %). Самі по собі генетичні фактори не викликають захворювання, вважається, що вони впливають на схильність до розвитку розсіяного склерозу. Згідно з даними міжнародної статистики, ризик захворюваності на розсіяний склероз у всій популяції становить трохи менше 0,2 %, а в сім’ях, де хворіє хоча б один член сім’ї, ризик розвитку захворювання для трьох поколінь сягає 20 %. Величина відносного ризику захворюваності для окремої людини у 15–50 разів вища для родичів хворого на розсіяний склероз, ніж у популяції в цілому (Binzer M., Forsgren L., Holmgren G., Ebers G.). Для сімейного розсіяного склерозу характерний ефект антиципації — «омолодження» початку захворювання в наступному поколінні. L. Romero-Pinel та співавт. першими виявили вірогідно молодший вік початку захворювання на розсіяний склероз у наступному поколінні порівняно зі старшим (медіана віку 22 роки для молодшого покоління проти 30 років для старшого). Цими авторами були описані відмінності клінічного перебігу сімейного та несімейного (спорадичного) розсіяного склерозу. Йдеться про швидший початок захворювання при сімейному розсіяному склерозі (Ebers G., Koopman W., Hader W., Wellek A.), частіший поліморфний початок і швидше прогресування, причому швидкість прогресування розсіяного склерозу в одного з уражених членів сім’ї може бути предиктором для інших уражених родичів.

В основі розвитку розсіяного склерозу лежить руйнування мієлінової оболонки (демієлінізація) автоантитілами зі спорідненістю до окремих білків мієліну, зокрема до гістону Н1. Наявність при розсіяному склерозі антитіл до гістону Н1 може свідчити про активацію запальних процесів та АТ-зв’язану цитотоксичність.

Сьогодні показаний позитивний вплив α-ліпоєвої кислоти на деякі патогенетичні механізми розсіяного склерозу. Зокрема, на тлі застосування препарату зменшуються процеси демієлінізації та аксональне ушкодження, цей ефект є дозозалежним і полягає в перешкоджанні проникненню активованих Т-лімфоцитів через гемато-енцефалічний бар’єр завдяки його стабілізації. Протизапальні властивості α-ліпоєвої кислоти реалізуються через пригнічення синтезу судинних молекул адгезії (VCAM-1) та молекул міжклітинної адгезії (ICAM-1), зниження активності MMP-9, а також зменшення проліферації CD4+-T-лімфоцитів, пригнічення секреції прозапальних цитокінів (ІЛ-4, -6, -17, yінтерферон, фактор некрозу пухлини y), хемоатрактантів, зменшення цитотоксичності та активації натуральних клітин-кілерів. Продемонстрований позитивний вплив α-ліпоєвої кислоти на клінічні показники у хворих на розсіяний склероз. У них покращувалась рухова активність, поліпшувались когнітивні функції (обробка слухової інформації, здатність до підрахунку, увага та пам’ять), зменшувалась вираженість депресивної симптоматики та рівня тривоги, покращувалися показники якості життя (Соколова Л.І. та інші). Визначена позитивна динаміка вираженості неврологічного дефіциту за шкалою EDSS та функціональних систем у хворих на розсіяний склероз, яким призначали α-ліпоєву кислоту. Призначення aліпоєвої кислоти (Діаліпон®, «Фармак») також позитивно впливало на швидкість обробки інформації за шкалою PASAT та знижувало ступінь лобної дисфункції за даними тестів лобної дисфункції. Насамкінець виявлено вплив aліпоєвої кислоти на якість життя пацієнтів за шкалами EQ-5D та FAMS.

Загальновідомо, що при адекватній терапії в більшості хворих відбувається достатній регрес неврологічних проявів. Тому перспективним є застосування препаратів, що сприятимуть кращому відновленню структури нервового волокна та поліпшуватимуть процеси репарації та ремієлінізації, зокрема α-ліпоєвої кислоти.



Back to issue