Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 18 (514) 2014

Back to issue

Проблема причинности в инфектологии

Authors: Богадельников И.В., Мужецкая Н.И., Смирнов Г.И. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь

Sections: Specialist manual

print version

Статья опубликована на с. 20-25 (Мир)


Огромные достижения человечества в области науки и техники, в том числе и в раскрытии тонких механизмов организации и функционирования человеческого организма, в настоящее время не соответствуют состоянию здоровья и продолжительности жизни людей на нашей планете.

Даже в благополучных странах Европы, Америки и Азии продолжительность жизни колеблется в среднем от 80 до 90 лет. А в конце ХХ — начале ХХI веков зафиксировано прекращение ее увеличения. Вместе с тем научные исследования жизненного ресурса человеческого организма убедительно свидетельствуют о возможности достижения человеком возрастных границ жизни в пределах 140–160 лет. В Библии указан иной, но тоже весьма привлекательный срок: «Не вечно Духу Моему быть пренебрегаемым человеками, потому что они плоть. Пусть будут дни их сто двадцать лет» (Бытие, глава 6, стих 3).

Что касается состояния здоровья человека, то серьезную угрозу, помимо таких известных объективных и субъективных факторов, как состояние экологии, изменение климата, качество продуктов питания и воды, психогенные нагрузки и другие изменяющиеся обстоятельства жизни человека, ему создает целая группа сравнительно недавно открытых разнообразных возбудителей инфекционных заболеваний. Речь идет почти о 40 различных патогенах, открытых и достаточно хорошо изученных за последние 25–50 лет [3, 4, 82, 83], обладающих высокой контагиозностью и способностью вызывать смертность до 90–100 % (возбудители лихорадок Эбола и Марбурга, ВИЧ и др.). Сложность заключается еще и в том, что широко известные в ХIХ и ХХ столетиях инфекционные заболевания, в том числе и особо опасные, такие как чума, холера, сибирская язва и другие, а также болезни, вызываемые стафилококком, стрептококком, дифтерийной палочкой, шигеллами, сальмонеллами и многими другими, не только успешно поддавались разработанной терапии, но и против многих из них были созданы высокоэффективные средства профилактики.


В отличие от них вновь выявленные возбудители инфекционных болезней (герпесвирусы, вирусы гепатитов человека, Т-клеточного лейкоза, ВИЧ и другие) вызывают заболевания, лечение которых сегодня, как правило, является малоэффективным, и не удается, несмотря на прилагаемые усилия научного сообщества, разработать против них средства эффективной профилактики. В этом случае показателен пример ВИЧ/СПИДа — инфекции, являющейся на сегодняшний день абсолютно смертельным заболеванием. До сих пор удалось только затормозить стремительность развития патологического процесса, продлить жизнь таких больных, что, без сомнения, является большим достижением. Большего, к сожалению, пока добиться не представляется возможным. Более того, безусловному мировому лидеру фарминдустрии фирме Merck пришлось признать невозможным создание вакцины против ВИЧ в настоящее время [75].

Диссонансом на этом фоне звучат высказывания отдельных отечественных ученых и руководителей здравоохранения, сделанные на основании, во-первых, экспериментальных исследований (сколько раз их результаты были обнадеживающими), во-вторых, давно морально и научно устаревших приемов изучения ВИЧ/СПИДа, о том, что если не в этом, то в следующем году вакцина против ВИЧ/СПИДа будет создана [77, 78]. Дело даже не столько в громадных средствах, идущих на реализацию таких проектов, не столько в том, что при этом тратится время, научный и человеческий ресурс, сколько в том, что такие исследования не дают больным ни малейшего шанса.

Эти неудачи, а главное непредвзятый анализ особенностей биологии ВИЧ (ретровируса) и ему подобных возбудителей, их эволюционных путей в природе и необычных, наверное, можно сказать, иезуитских способностей патогенов в своей реализации и функционировании в организме человека, делающие невозможным, исходя из сегодняшних знаний и возможностей человеческого организма, создание им реальной преграды, позволили предположить, что человечество, например, в случае ВИЧ и вызываемого им патологического состояния столкнулось не с инфекционным, а с эволюционным процессом, протекающим под маской инфекционного заболевания [42, 45, 46]. Такое предположение, научно обоснованное, требует, по–видимому, самого пристального внимания и обсуждения.

Начиная с глубокой древности и до настоящего времени изучение причин возникновения инфекционных заболеваний начиналось с постановки философских вопросов «почему?» и «как?». И этого, судя по всему, было вполне достаточно для решения человечеством своих текущих проблем. Нынешняя же ситуация для своего понимания и решения требует, помимо этих, постановку и других дополнительных вопросов. Ответы на них, возможно, не только подскажут необходимые действия на вызовы природы, но и помогут разработать адекватные лечебные и профилактические средства борьбы с инфекционными заболеваниями.

Рассмотрим некоторые предпосылки для такой возможности.

1. Причинность как двигатель прогресса в медицине

Размышления о болезнях издавна заботили человечество. И вполне естественно, что первым вопросом, возникающим в связи с болезнью, был вопрос о ее причинности.

Впервые материалистические представления о всеобщей причинности высказал древнегреческий философ-материалист Левкипп (500–400 гг. до н.э.). В своих работах он писал: «Ни одна вещь не возникает беспричинно, но все возникает на каком-нибудь основании и в силу необходимости».

Демокрит (460–370 гг. до н.э.), развивая материалистический принцип причинности, высказанный его учителем, подчеркивал его большое значение для объяснения природы, что подтверждает одно из его высказываний: «Я предпочел бы найти одно причинное объяснение, нежели приобрести себе персидский престол».

Учение о причинном объяснении природы Левкиппа — Демокрита нашло свое отражение в их атомистической теории. Учитель и ученик были едины во мнении о том, что атом — это мельчайшая неделимая, неизменная частица вещества, отличающаяся от подобных себе положением в пространстве, формой и порядком, но качественно тождественная другим атомам. Все вещи и явления природы образуются в результате механического взаимодействия этих вечно движущихся частиц.

То есть с точки зрения атомистической теории Левкиппа — Демокрита причиной микроскопических процессов есть взаимодействие атомов, а с макроскопической точки зрения — внешнее механическое воздействие одного тела на другое.

Аристотель считал, что познать вещь — значит познать ее причину. В своем произведении «Метафизика» он различал четыре вида причин: материальную, формальную, действующую и конечную. Свою мысль о причинах он выражал следующим образом: «…о причинах говорится в четырех значениях: одной такой причиной мы считаем сущность, или суть бытия вещи; другой причиной мы считаем материю, или субстрат; третьей — то, откуда начало движения; четвертой — причину противолежащую последней, а именно «то, ради чего или благо…» [33].

Аристотелевское понятие действующей причины соответствует современному представлению о понятии «причина». Действующая причина по Аристотелю — это все, что делает, изменяет или порождает другое явление.

Важно отменить широту мыслительного процесса наших предков, смело высказывающих свои предположения о сущности причины. Так, у Платона было 64 различных понятий о причине, у Аристотеля — 48.

В дальнейшее раскрытие понятия «причина», прежде всего его философского значения, большой вклад внесли Ф. Бэкон (1561–1626), Т. Гоббс (1588–1679), Б. Спиноза (1632–1677), И. Ньютон (1646–1727), Лаплас (1749–1827), Д. Юм (1711–1786), И. Кант (1724–1804), Гегель (1770–1831) и др.

Философские категории не могут напрямую дать врачу ответ на вопрос о том, что является причиной болезни и как лечить больного. Однако, используя базовые категории и принципы подхода к изучаемой проблеме, врач может кратчайшим путем подойти к пониманию возникновения, течения и возможных исходов болезни, а значит, выбрать наиболее адекватное лечение.

Не останавливаясь на всех этапах борьбы мнений среди философов о сущности «причины», отметим, что в философской литературе наиболее распространено учение о детерминизме — объективной и закономерной взаимосвязи и взаимообусловленности явлений материального и духовного миров. Центральным звеном этого учения является положение о существовании такой связи явлений, в которой одно явление (причина) при вполне определенных условиях с необходимостью порождает (производит) другое явление (следствие).

Для отражения универсальной закономерности связи вещей и явлений используют термины «детерминизм» и «причинность» («каузальность»). Вместе с тем принято считать, что «детерминизм» является понятием более широким и общим, в то время как «причинность» («каузальность») — более конкретным и содержательным. В смысловом значении этих определений — причина, причинность, детерминизм и каузальность — лежит материальная основа, что позволяет в принципе рассматривать их как синонимы.

Понятие «причина» в медицине является стержнем всех теоретических построений в решении проблемы возникновения и сущности болезни, поскольку причинная связь существует объективно, являясь одной из сторон общей системы сложных взаимоотношений организма и среды. Болезни, как и другие явления объективной реальности, имеют свои причины. Раздел медицины «этиология» (aitia — причина, logos — наука) как раз и ставит перед собой задачу найти эту причину [33, 34].

И сегодня понятна радость древних врачей, когда в поисках материальных причин болезней, пережив археи, перебрав миазмы (Гиппократ (род. около 460 г. до н.э.)) и контагии (Дж. Фракасторо (1458–1553)), локалистическую теорию развития инфекционных болезней (М. Петтенкофер, 1885), наконец были открыты микроорганизмы — возбудители инфекционных болезней (Р. Кох (1843–1910)).

Так, по мнению врачей того периода, была установлена причина возникновения инфекционной болезни — конкретный возбудитель. С этого момента в теории инфекционной патологии стал доминировать детерминизм, точнее — каузализм. Несколько позже широкое распространение получила его разновидность — монокаузализм, который характеризовался попыткой свести всякое заболевание к инфекционному, а сам инфекционный процесс — исключительно к воздействию микробов на организм.

Наиболее полно эти представления были изложены в триаде Генле — Коха [54, 55]. Их суть сводилась к следующему: во-первых, микроб всегда должен встречаться при данной болезни и не встречаться ни у здоровых, ни у больных другими болезнями; во-вторых, микроб должен быть выделен в чистой культуре; в-третьих, чистая культура микроба должна вызывать в эксперименте то же самое заболевание, возбудителем которого он считается.

Опираясь на каузализм, ученые и врачи во всем мире добились огромных успехов как в изучении теории патологии, так в диагностике и лечении большинства инфекционных и неинфекционных заболеваний.

2. Развитие проблемы причинностив медицине

Начиная с ХIХ века это учение постоянно развивалось, что проявлялось как уточнением и дополнением философских категорий, играющих важную роль в познании процессов, происходящих в организме в норме и при патологии, так и установлением многочисленных причинно-следственных связей, играющих важную роль в развитии болезни.

Так, ученые пришли к выводу, что вскрытие объективной диалектики возникновения, течения и исхода заболеваний, установление истинного диагноза и прогноза болезни невозможны без рассмотрения таких философских категорий, как сущность и явление, внешнее и внутреннее, единичное и общее, часть и целое [2], случайность, целостность, структура, здоровье и болезнь, норма и патология. Уже в ХХ веке появились такие термины, как «реакции второго порядка» [1], «интеграционные болезни» [22]. Они должны были отобразить всю сложность развития патологического процесса при целом ряде патологий (аутоаллергия, онкология), когда в процессе болезни формируется механизм промежуточного этиологического звена, играющего ключевую (причинную) роль.

Как известно, категория связи является одним из центральных понятий материализма, исходя из того, что в материальном мире все взаимодействует со всем, несмотря на дискретность материи. И действительно, ведь вся окружающая нас реальность находится в самых разнообразных взаимоотношениях между собой, по сути, формируя не только окружающий, но и находящийся внутри нас мир.

Поэтому наряду с многообразием отношений существует и многообразие типов и видов связей. Типы связей определяются в зависимости от уровня организации материи. С точки зрения различных форм движения материи в области неорганической природы существуют механические, физические и химические связи, предполагающие взаимодействие либо через различные поля, либо путем непосредственного контакта. При этом существуют такие формы связей, как внутренние и внешние, непосредственные и опосредствованные, функциональные и генетические, пространственные и временные, закономерные и случайные, причинно-следственные и т.д.

Что касается человеческого организма, то его можно рассматривать с точки зрения как функциональных, так и генетических, и внутренних, и внешних связей. Связи могут быть односторонними, двусторонними и многосторонними. Если, например, функциональная связь принадлежит к числу многосторонних связей, то генетическая связь, по сути, является односторонней, развивающейся всегда от прошлого к будущему. Любая форма связи всегда имеет свое определенное основание, которое делает ее необходимой или случайной, постоянной или временной [6].

Таким образом, несмотря на очевидные ошибки механистического детерминизма (монокаузализма), который сводил причинность к одному из этиологических факторов (обычно внешнему), отождествлял причинность с внешними повреждающими воздействиями, не учитывая реактивных свойств организма, сводил многообразие причин в живом к форме механического, физического или химического воздействия [15], такое понимание болезни (в частности, инфекционной) и сегодня является основополагающим.

Однако еще в ХIХ веке появились клинические наблюдения, в которых течение инфекционной болезни и ее исходы не укладывались в теорию монокаузализма (однопричинности). Так, в частности, даже во время возникновения жестоких эпидемий не все люди, контактировавшие с больными, заболевали, а тяжесть болезни среди заболевших была различной, кроме того, далеко не все умирали [38, 39]. Более того, Лефлером в 1884 г. был установлен факт наличия возбудителей дифтерии не только у больных, но и у некоторых здоровых (бактерионосительство). Позднее было подтверждено носительство холерного вибриона, а также патогенных штаммов стрептококка и стафилококка. Помимо того, опыты Л. Пастера показали возможность изменения вирулентности бактерий. Все это свидетельствовало против догматического положения монокаузализма: один микроб — одна болезнь.

Позже, в противовес такому взгляду на болезнь, был установлен как факт развития однотипного патологического процесса в организме при участии самых разных инфекционных агентов (возбудителей) [14, 15], так и возможность формирования клинических (внешних) проявлений (специфики) не первоначальным этиологическим фактором, а промежуточным этиологическим звеном, например, при аутоаллергии [1].

Комментируя это положение в медицине, И.И. Мечников писал, что уже тогда было очевидно, что «болезни, помимо внешних причин — микробов, обязаны своим происхождением еще и внутренним условиям самого организма» (М., 1947).

Критика монокаузализма привела некоторых ученых к кондиционализму (от лат. сondition — условие) — учению немецкого физиолога М. Феворна, суть которого заключалась в отождествлении причины и фактора в единственном числе, утверждении, что для любого процесса необходимо «много факторов», что они «все имеют одинаковую ценность…».

В любой отрасли знаний рассуждения о фундаментальных, веками установленных фактах и положениях требуют прежде всего ответа на вопросы «почему?» и «как?». Эти вечные вопросы всегда сопровождают прогресс в науке. Обычно они возникают, если существующие знания пришли в несоответствие с вновь установленными научными открытиями, тормозят развитие науки или же если у ученых возникло желание заняться гимнастикой ума в попытке создать новые логические построения.

В медицине вопросы «почему?» и «как?» являются основополагающими еще и потому, что не только вскрывают сущность патологического процесса, развившегося у больного, но и указывают пути решения возникших проблем.

И здесь надо подчеркнуть, что эти вопросы волновали еще античных врачей, однако не потеряли своей актуальности и сегодня. Так, спустя сравнительно небольшой период времени после начала открытия и выделения возбудителей многих инфекционных болезней, когда казалось, что все вопросы о причинности уже решены, многие исследователи стали сомневаться в целесообразности абсолютизации микроорганизмов как основной причины болезни. И уже в конце ХIХ и начале ХХ веков началось широкое обсуждение вопросов причинности в медицине и роли микроорганизмов в этом процессе.

Это позволило известному ученому И.В. Давыдовскому в своей монографии «Проблема причинности в медицине» (1962) высказать мысль о том, что болезнь — это форма приспособления, тогда как причина и этиология не имеют значения, а являются поводом, который «найдется всегда». Сами болезни человека являются результатом жизни людей, формирования человеческого организма и его тысячелетней истории развития. Само слово «болезнь», считал И.В. Давыдовский, выдумано людьми [13].

Но в то время большинство представителей научного сообщества отнеслись к его идеям критически [11, 31].

Вместе с тем его монографию «Проблема причинности в медицине» (1962) хотя и приняли с интересом, отметив полемический стиль книги, «понуждающий читателя задуматься над широким диапазоном теоретических вопросов современной медицины», но при этом одновременно обвинили в односторонности суждений, невозможности их проверки, предании забвению таких устоявшихся понятий, как «защитные механизмы» организма человека, «борьба с нарушениями» и т.д. [60, 61]. Сам И.В. Давыдовский считал, что специфическое медицинское понятие «этиология» тесно связано с философской категорией причинности. Но в силу эмпирического характера медицины и ее сугубо практической направленности термин «этиология» со временем потерял свое философское значение. Это проявилось в том, что оно стало отражать не наше знание причин, а сами эти причины. То есть к причинам стали относить различные факторы, преимущественно внешней среды, которые при взаимодействии с организмом вызывают патологическое состояние, обозначаемое как болезнь. Например, в инфекционной патологии этиология стала отождествляться с инфекционным агентом, т.е. возбудителем. «Никаких изначально существующих «причин» не существует», — писал И.В. Давыдовский, — а «причина — это некоторое конкретное отношение ряда взаимодействующих факторов в их историческом движении, т.е. в единстве онто- и филогенеза. Этиология выражает закон этой связи».

Как писал И.В. Давыдовский, сущность болезни не лежит отдельно ни в «этиологии» — действующих факторах, ни в «патогенезе» — внутренних механизмах ответных реакций. Ее надо искать в сложном столкновении двух этих начал. Только синтезируя ответы на вопросы «почему?» (этиология) и «как?» (патогенез), притом не только в историческом плане, но и в общебиологическом, можно прийти к истинному пониманию как сущности болезни, так и закона, в силу которого она существует.

Что касается инфекционной патологии, то он считал, что представление о микробе как о причине инфекционной болезни должно быть дополнено положением о важной роли внутренних факторов, т.е. условий, имеющихся в организме. Он рассматривал микроб как часть, как внешний компонент причины.

Как известно, на практике принцип разграничения болезней как само–стоятельных нозологических единиц опирается на их этиологию и патогенез. Например, инфекционные болезни, их отграничения определяются этиологией, тогда как другие болезни можно выделить на основе различий в патогенезе (аллергические, психические, онкологические).

Существенным недостатком теории И.В. Давыдовского, по мнению его критиков [31], было отсутствие каких–либо практических рекомендаций, вытекающих из его взглядов, и, следовательно, она была малопригодной для использования на практике. На это И.В. Давыдовский ответил: «…совершенно неверно утверждать, что истинна лишь та теория, которая полезна, которая служит удобным инструментом в жизни» [16].

Отсутствие конкретных рекомендаций для практических врачей позволило даже высказать предположение о том, что данная книга является первой частью большого научного труда и следует ждать дальнейших публикаций известного ученого, в которых и будут устранены эти недостатки [60, 61].

Подверглись критике и другие положения теории И.В. Давыдовского, в частности тезис о том, что те формы приспособления, которые мы называем болезнями, закладывались сотни тысячелетий назад, где-то в полеолите. Ему тут же поставили это предположение в вину, считая, что если невозможно проверить этот факт, значит, и нецелесообразно опираться на него [60, 61].

Более чем до середины ХХ века шла дискуссия о причинности в медицине, в которой идеи И.В. Давыдовского подвергались критике, иногда достаточно резкой [11, 31], что, правда, не оставалось без его адекватного ответа [16].

Надо сказать, что спустя более полувека идеи И.В. Давыдовского о причине как о взаимодействии внешнего и внутреннего, а о болезни как о форме приспособления, которые не были приняты участниками дискуссии тогда (70-е годы прошлого века), сегодня, с нашей точки зрения, являются обоснованными и более понятными.

Это связано с тем, что беспристрастный взгляд на проблему инфекционных болезней у человека, сегодняшние наши знания о зарождении жизни и многоклеточности, человеческом геноме, взаимоотношениях между микроорганизмами, их роли в функционировании организма, вопросы лечения больных и профилактики здоровых свидетельствуют если не о полном, то об ощутимом несоответствии между тем, что есть, и тем, что должно быть.

Прежде всего это несоответствие заложено в продолжительности жизни человека, составляющей в среднем от 60 до 90 лет при ресурсе организма человека в 120–160 лет. Кроме того, убедительным доказательством такого несоответствия являются научные факты, свидетельствующие о появлении за последние 25 лет более 40 новых возбудителей инфекционных болезней [3, 4], изменении течения инфекционных процессов [10, 10а, 42, 46], практическом бессилии врачей в лечении ряда инфекционных болезней (ВИЧ/СПИД, вирусные гепатиты, герпесвирусные инфекции и др.). То есть имеющиеся на сегодняшний день теории медицины о продолжительности жизни человека, развитии болезни, роли микроорганизмов в развитии инфекционных болезней и их влиянии на здоровье не могут удовлетворить ни ученых, ни практиков. Без сомнения, это не может быть принято и людьми, как оказывается, обладающими таким жизненным потенциалом (120–160 лет!), независимо от того, от кого он был получен (от Бога или в результате эволюционных превращений).

Следовательно, необходимо выбирать новое понимание процесса взаимодействия человека с микроорганизмами, оторвать ученых и, особенно, практических врачей от старых представлений, предложить новые пути мышления в медицине.

3. Изменение формы мышления врача о причинности

Именно в медицине изменение формы мышления особенно трудно по сравнению с другими науками. Это прежде всего связано с тем, что врач в силу своей профессии всегда придерживается каузального мышления. Ему всегда нужно установить причину болезни, чтобы обосновать и применить каузальную терапию. Более того, на врача-инфекциониста серьезное влияние оказывает фактор времени (точнее, его отсутствие), в течение которого необходимо поставить диагноз. В отличие от интернистов, врач-инфекционист вынужден ставить так называемый «блиц-диагноз», то есть высказать клиническое суждение, на основании которого будет назначено лечение, не отходя от постели больного, зачастую не имея времени на длительные наблюдения и проведение сложных лабораторных исследований. Это обусловлено особенностями самой сути инфекционной болезни: возможностью ее молниеносного развития и особой тяжестью течения, требующими проведения экстренных терапевтических, часто реанимационных, при этом нередко специфических лечебных мероприятий, а также высокой социальной опасностью инфекционной болезни (заразностью) в отношении здоровых людей. Как известно, лечебные мероприятия, построенные на основе каузального мышления, всегда подтверждаются практикой. Даже если выбранный путь оказывается ошибочным, у врача всегда есть возможность изменить свои суждения и как можно быстрее выбрать иной путь, но, опять-таки, на основе каузальности. Ведь работа врача оценивается по конечному результату, желательно полученному в наиболее короткое время. Если мы при этом учтем неповторимость человека как индивидуума и необходимость применения одних и тех же методов лечения (протоколы лечения больных) при схожих клинических ситуациях, то становятся понятными трудности лечебного процесса, в основе которого лежит прежде всего каузальное медицинское мышление.

Рассматривая проблему причинности в медицине, мы должны четко отдавать себе отчет и о наличии тех объективных трудностей, с которыми приходится сталкиваться. Это прежде всего отсутствие ясности в самой классической философии по многим аспектам проблемы причинности. Кроме того, на решение проблемы оказывает давление и предшествующий путь (археи, миазмы, контагии и др.), который прошли наши предшественники и учителя в познании причинности. И это давление является существенным, так как вот уже несколько столетий каждое новое поколение студентов начинает свой путь в медицину с обязательного изучения пройденного пути, при этом недостаточно уделяя внимания достижениям науки сегодняшнего дня. Несомненное влияние оказывает и узкая профилизация изучаемого вопроса, когда традиционным является рассмотрение проблемы с позиций соотношения внешнего и внутреннего в причинности (этиологии), причин и условий, сопровождающих инфекционный процесс, а также практические (положительные до определенного предела) успехи в борьбе с большинством инфекционных болезней. В любом случае решение проблемы причинности в медицине, в том числе и при рассмотрении проблемы инфекционных болезней, всегда происходило только при ее преломлении в специальных медицинских категориях «этиология» и «патогенез».

4. Современные представления о причинности при инфекционныхболезнях

При рассмотрении проблемы причинности прежде всего следует стремиться не подменять философскую проблему медицинской. Начиная с момента открытия микроорганизмов ученые-медики в решении вопроса о причинности часто сбивались именно на рассмотрении частных вопросов этиологии, которые хотя объективно и существуют, но не являются ведущими. Однако сегодня во всех руководствах и учебниках по инфекционной патологии в качестве причин инфекционных болезней указаны конкретные возбудители (микроорганизмы) с соответствующими многочисленными характеристиками, год от года уточняющимися и увеличивающимися. Да, роль микроорганизмов в развитии конкретного заболевания несомненна и подкреплена достоверными фактами и обстоятельствами (обнаружением их у больного, патогенностью возбудителя, инфицирующей дозой, возрастом больного, состоянием иммунитета и др.). Но если стоять на этих позициях, то, как бы там ни было, получается, что начиная со времен Дж. Фракасторо и Р. Коха понятие причинности в медицине не претерпело никаких принципиальных изменений, и мы сегодня, в ХХI веке, продолжаем пользоваться этими же представлениями.

При этом и врачи, и ученые, конечно же, отдают себе отчет в том, что микроб в пробирке не является причиной болезни. Только попадая в организм и действуя на него, он выступает такой причиной. Но просто действия не бывает, оно всегда проявляется через взаимодействие микроба с организмом. Исходя из таких рассуждений, получается, что причиной выступает взаимодействие. Но «принятие или непринятие взаимодействия как основы этиологии вообще не может явиться предметом спора» [12]. И это понятно, поскольку известно много ситуаций, когда микроб взаимодействует с организмом, а болезнь не развивается (бактерионосительство, персистенция). То есть назвать микроб причиной болезни (причинным фактором) можно не только тогда, когда он взаимодействует с организмом, но и тогда, когда в результате этого взаимодействия возникает следствие — болезнь.

Вместе с тем для возникновения нового явления — болезни необходимы условия, которые, в свою очередь, сами по себе болезнь вызвать не могут, но и без них она не разовьется. Поэтому такие –условия, без которых болезнь развиться не может, называются генетическими [17].

С учетом имеющихся научных данных участниками причинного развития инфекционной болезни являются прежде всего микроорганизм, организм человека, генетические условия.

Микроорганизм (возбудитель, патоген, инфекционный агент). Это могут быть простейшие, бактерии, вирусы, а также риккетсии, микоплазмы и хламидии. При попадании в/на организм человека микроорганизмы взаимодействуют с ним в виде симбиоза (сожительство) или антагонизма. Под симбиозом понимают такую форму взаимоотношений, которая предусматривает взаимную пользу и реализуется в виде различных форм: мутализма, комменсализма и паразитизма. Мутализм (взаимный) предусматривает взаимное извлечение выгоды как макро–, так и микроорганизмом, комменсализм («сотрапезник») — такая форма сосуществования, когда микроорганизм живет за счет другого организма, при этом они не причиняют вреда друг другу, и паразитизм («нахлебник») — когда один организм живет за счет другого и зависит от него на протяжении всей жизни. Степень этой зависимости может быть различной, в связи с чем выделяют факультативные и облигатные паразиты [48, 86].

К факультативным паразитам относят такие микроорганизмы, как протей, возбудители столбняка, ботулизма, кишечная палочка и др., которые при попадании в организм человека могут вызвать инфекционное заболевание. Облигатный паразитизм может быть внеклеточным, когда микроорганизмы размножаются в полостях тела и межклеточных пространствах; внутриклеточным, характеризующимся размножением микроорганизмов исключительно в клетках человека (эритроциты, клетки нервной и иммунной систем и др.) и в связи с этим полностью зависимым от их метаболизма. К этой группе относятся герпесвирусы, вирусы гепатитов, малярийный плазмодий, микоплазмы и др.

Выделяют еще факультативный внутриклеточный паразитизм, при котором микроорганизмы обладают способностью размножаться как внутриклеточно, так и внеклеточно (возбудители туберкулеза, коклюша, менингококковой инфекции, бруцеллеза, туляремии, сальмонеллеза и др.) [48, 76, 86].

Микроорганизм является главным персонажем развития инфекционной болезни, так как без самого возбудителя весь предмет разговора теряет смысл. Каждый микроорганизм несет в себе как механизмы своей защиты, так и факторы, позволяющие вести себя агрессивно (т.е. с помощью содержащихся в нем компонентов создавать условия для выживания), находясь в любой, а не только в биологической среде. К факторам защиты относят капсулу и ее компоненты, механически защищающие микроорганизмы от фагоцитоза и активных компонентов комплемента, лизоцима и лизосомальных протеаз, а также способность вырабатывать вещества, препятствующие фагоцитозу. К элементам защиты относят и возможность изменения строения ресничек и поверхностных протеинов микроорганизмов, делающих их похожими на антигены хозяина, и др. [76]. С позиций человека эти факторы являются агрессивными, с позиций микроорганизма — жизнеутверждающими, так как они направлены прежде всего на создание условий для своего размножения, что наиболее эффективно происходит в колониях микроорганизмов.

Совокупная способность микроорганизмов вызывать инфекционную болезнь обозначается как патогенность. Степень выраженности патогенности обозначается как вирулентность (ядовитый, заразный), которая обусловлена рядом признаков, характерных для каждого микроорганизма:

- адгезивность (прилипание), т.е. способность микробов фиксироваться на определенных клеточных мембранах, чувствительных к ним;

- инвазивность — способность микробов проникать в естественных условиях заражения через кожу и слизистые оболочки, а также внутрь органов и тканей. Инвазивность реализуется за счет продукции патогенами разнообразных ферментов (гиалуронидазы, нейраминидазы, коллагеназы, лецитиназы и др.), обладающих разнообразным действием и высокой активностью, нарушающих проницаемость соединительной и других тканей, клеточных мембран и способствующих распространению микроорганизмов [48, 76, 86].

Кроме того, микроорганизмы обладают способностью образовывать токсические вещества, оказывающие повреждающее действие на клетки и ткани организма. Они подразделяются на экзо– и эндотоксины. Экзотоксины — это токсические продукты, которые выделяются микроорганизмами в процессе их жизнедеятельности, а эндотоксины — только при разрушении бактерий [48, 76, 86].

Несмотря на приведенные выше данные о большой самодостаточности микроорганизмов, наличие у них как защитных, так и агрессивных механизмов, позволяющих пережить неблагоприятные условия и при необходимости проявить свою биологическую активность (с позиций человека — агрессивность), необходимо согласиться с акад. И.В. Давыдовским в том, что «разумеется, возбудитель инфекционной болезни — причинный фактор, но не причина и тем более не этиология» [16].

Макроорганизм является не менее важным персонажем, чем возбудитель, поскольку все действие развертывается на его территории и при его непосредственном участии.

Человеческий организм в процессе своего эволюционного развития приобрел целый ряд механизмов, защищающих его от неконтролируемых им контактов с несвойственными (патогенными) ему микроорганизмами. Выделяют биологические и гуморальные механизмы этой резистентности. К биологическим факторам защиты относят нормальное состояние кожных покровов и слизистых оболочек, а также бактерицидные вещества, присутствующие в кожных секретах и выделениях организма: желудочном содержимом (соляная кислота, панкреатический сок, желчь), слюне и слезах (лизоцим, пропердин).

Однако появляются все больше данных, свидетельствующих о том, что одним из основных механизмов биологической защиты является колонизационная резистентность, обеспечиваемая микроорганизмами, населяющими человеческий организм.

В настоящее время доказано, что в самом организме человека количество микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.) в 10–100 раз больше, чем клеток человеческого организма [5, 52, 53, 63, 71]. При этом населяющие человека бактерии существуют в виде целостностных структур (биопленок, цепочек, матов и микроколоний), не только способных влиять на характеристику окружающей среды, но и характеризующихся функциональной специализацией слагающих их клеток, что дает им возможность активно реагировать и системно повышать устойчивость к неблагоприятным факторам (например, антибиотикам, «чужим» микроорганизмам, соляной кислоте желудка и т.д.) и более эффективно использовать питательные вещества [47, 58, 63, 68].

Биопленка состоит из разнообразных микроорганизмов (более 600 видов) и покрывает организм человека как снаружи, так и изнутри, как рука в перчатке. В научной терминологии — «микробиота» [5, 47а, 52, 53, 63, 65, 69].

Вся микрофлора человека является биоценозом, состоящим из отдельных биотопов («место жизни»), находящимся на коже, слизистых ротовой полости, носоглотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, уретре [5, 47а]. Самая же биопленка представляет собой очень прочную систему, в которую нельзя внедрить чужеродный штамм [31а, 73], характеризуется морфологической и физиологической гетерогенностью входящих в нее клеток и, как считают, генетически детерминирована [48а].

Важным обстоятельством, характеризующим микробные популяции, является выявленный у них так называемый «эффект кворума», т.е. способность микробов обмениваться информацией и принимать решения, важные как для взаимодействий микроорганизма и хозяина, так и для устранения микробных конкурентов. Эта информация осуществляется несколькими путями: а) непосредственно (физический контакт), б) посредством химических агентов — сигнальных молекул, в) за счет генерации физических полей [30, 58, 63, 72]. В частности, бактерии используют диффундирующие сигнальные молекулы:

1) для мониторинга своей популяционной плотности (the process of quorum sensing);

2) защиты своей экологической ниши;

3) координации своего поведения в отношении каких-то изменившихся условий внешней среды;

4) «наблюдения» за другими коммуникативными сообществами [40, 63, 70].

Все эти особенности микроорганизмов, населяющих организм человека, делают микробные сообщества, кажущиеся стихийными и разобщенными, фактически многоклеточными, многомиллионными организмами, характеризующимися целостностью и единым жизненным циклом, со своей формой, структурой, иерархией, средствами связи, обменом веществ, особенностями реагирования на внешние условия и другими атрибутами организма [7, 29, 30, 31а, 47а, 58, 63].

К гуморальным и клеточным механизмам защиты человеческого организма относят также факторы неспецифического иммунитета (лизоцим, пропердин, интерферон, фагоцитоз и др.).

Генетические условия — это те условия как со стороны человека, так и со стороны микроорганизмов, без которых не может развиться болезнь.

Со стороны человека таковыми являются:

- неполноценность микробиологической биопленки, покрывающей организм в месте контакта с патогеном;

- несостоятельность неспецифических факторов защиты;

- отсутствие специфических антител в сыворотке крови в организме к данному возбудителю;

- наличие дефектов иммунной системы.

Со стороны микроорганизма таковыми являются:

- наличие путей передачи, характерных для данного возбудителя;

- наличие инфицирующей дозы;

- наличие так называемых факторов «агрессии» (способность прикрепляться к другим клеткам, склонность к адгезии, выработка ферментов, таких как гиалуронидаза, стрептокиназа, протеаза и т.д.);

- наличие признаков, характерных для триады Генле — Коха;

- возможность построения микробной колонии.

Что же касается генетических условий, с которыми человек мог бы жить сколько угодно времени не болея, то они, вступив во взаимодействие с микроорганизмом, самоупраздняются (теряют свою нейтральность) и становятся элементом причинного взаимодействия, иначе говоря, составной частью причины.

Таким образом, причина развития инфекционной болезни складывается из нескольких элементов причинного воздействия: микроорганизма, представляющего колонию ему подобных в том или ином месте локализации, организма человека и генетических условий как со стороны человека, так и со стороны микроорганизма.

В результате воздействия элементов причинного взаимодействия с клетками тканей человеческого организма происходит не только их разрушение (повреждение), но и попадание микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности во внутреннюю среду организма, прежде всего в кровь. Причем попадание микроорганизмов и их эндотоксинов в кровяное русло происходит не только при патологии, но и в физиологических условиях, без разрушения клеток и тканей, благодаря феноменам транслокации бактерий и эндогенной эндотоксинемии [23, 49–51]. Возможно, при патологических состояниях эти пути реализуются более интенсивно, как это, например, имеет место при сепсисе [23], когда избыточная эндотоксинемия из физиологической превращается в фактор патогенеза [23, 32, 37]. В любом случае это сопровождается нарушением гомеостаза и активацией физиологически активных систем организма человека: биогенных аминов, протеаз, иммунной, калликреин-кининовой, свертывающей систем, простагландинов, интерлейкинов и т.д. Избыточная активация этих систем, сочетающаяся со снижением уровня их ингибиторов, сопровождается значительным увеличением содержания активных компонентов биологически активных систем, точкой приложения действия которых являются микроциркуляторное русло, клетки центральной нервной системы, жизненно важные системы организма: адреналовая, гомеостаза, сердечно-сосудистая, дыхательная, мочевыделительная и др. [35]. В результате нарушения их функций развивается следствие, проявляющееся на регуляторном, соматическом и клиническом уровнях. Этот момент и представляет собой начало болезни в нашем понимании.

Следствие регуляторное проявляется нарушениями на микробиотическом, клеточном, рефлекторном, молекулярном, органном и др. уровнях. Результат взаимодействия патогенных микроорганизмов с клетками и тканями организма человека может быть определен сразу и при проведении соответствующих исследований зафиксирован еще до появления клинических проявлений болезни.

Следствие соматическое проявляется нарушением функции центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, печеночной, адреналовой и др. систем организма.

Клиническими проявлениями следствия, конкретно в случае развития инфекционной болезни, определяемыми с помощью органов чувств, будут лихорадка, головная боль, слабость, вялость, адинамия, снижение тургора, обезвоживание, бледность кожных покровов, олигоанурия и другие симптомы. Иногда они могут появиться сразу, но чаще проявляются спустя какое-то время (длительность инкубационного периода).

Обобщая приведенные данные, можно считать, что причиной инфекционной болезни являются такие элементы причинного взаимодействия, как возбудитель, организм человека, генетические условия со стороны организма человека, генетические условия со стороны микроорганизма. При взаимодействии с клетками и тканями организма человека они приводят к формированию следствия, проявляющегося клиническими симптомами, отражающими прежде всего нарушение функций различных органов и систем, т.е. развитие болезни.

Сегодняшняя медицина стоит на таких (или близких к такому пониманию) позициях.

5. Инфицирование и заражение ключевые моменты возникновения инфекционной болезни

Как известно, микроорганизмы обнаруживаются в почве, воде, воздухе, на растениях, в организмах человека и животных. Они обитают во всех природных средах и являются обязательными компонентами любой экологической системы и биосферы в целом. Их находят во льдах Антарктики и в африканских пустынях, на дне океанов, на пиках горных вершин и в воде горячих источников. В 1 м3 воздуха жилых помещений содержится 15–20 тыс. клеток, а на теле человека находится от 20 до 1000 млн микроорганизмов. Имеются данные о том, что при одном рукопожатии чистыми руками передается 32 миллиона микробов (!), поцелуй (соприкосновение губ и языка) приводит к контакту с 42 миллионами микробов) [63а].

Таким образом, инфицирование, т.е. попадание различных микроорганизмов в/на человеческий организм, является абсолютно обычным состоянием, более того, необходимым условием жизнеобеспечения человека. Это обстоятельство заставило врачей-акушеров сразу после рождения ребенка обеспечить наиболее тесный его контакт с матерью, т.е. непосредственно в родзале, что достигается не только прикладыванием к груди, но и расположением новорожденного на теле матери. При этом происходит заселение кожи и ЖКТ материнскими микроорганизмами, что у здорового иммуннокомпетентного ребенка приводит к образованию защитной биологической пленки. С учетом скорости размножения микроорганизмов (бактерии делятся каждые 30 минут, вирусы реплицируются каждые 15 минут) формирование такой пленки происходит чрезвычайно быстро.

Поиск обстоятельств или условий, при которых патогенный микроорганизм «внедряется, разрушает, повреждает органы и ткани и т.д.», что широко представлено в учебной и научной литературе, в последние десятилетия привел к выявлению интересного факта. Было установленно, что не только высшие животные и человек, но и примитивные организмы, включая одноклеточные, способны к тем или иным формам коллективных взаимодействий, обмену информацией, формированию более или менее целостных ассоциаций из многих индивидов [29, 62, 63]. Но самым главным и принципиальным в этом оказалось то, что перечисленные выше свойства микроорганизмов проявляются только при наличии сформированной колонии, и тогда возбудитель, попадая в организм, представляет сообщество микроорганизмов, которое может выступать как возможная (инициирующая) причина или ее компонент в развитии инфекционной болезни. То есть как выживание микроорганизмов в природе, так и выживание патогенных микроорганизмов в организме человека абсолютно связано с их способностью образовывать колонии, независимо от места локализации. Но с этого момента, с момента формирования колонии, процесс инфицирования превращается в процесс заражения человека патогенным (чужим) микроорганизмом, а для самого патогенного микроорганизма это является как условием развития своего вида, так и возможностью обеспечения его питанием. Но только при условии формирования колонии возможна реализация агрессивного потенциала патогенного (чужого) микроорганизма, который принципиально отличается от возможностей отдельных или изолированных их представителей. Это связано, в частности, с тем, что микроорганизмы, живущие в биопленке, специализированы по функциям, морфологически дифференцированы, что в совокупности позволяет им осуществлять координированную агрессию [29, 30]. Реализуется этот механизм в том числе благодаря наличию у них специальных сигнальных молекул, которые обусловливают мобилизацию бактерий и скопление их в одном месте, образование биопленки и формирование очага повреждения. Причем сигнальные молекулы способны не только перемещаться от одной бактериальной клетки к другой, но и проникать в человеческие клетки, оказывая влияние на их работу, что облегчает создание колонии. Такими свойствами обладают, например, молекулы N-ацилгомосеринлактоны (AHL), обнаруженные у Pseudomonas aeruginosa [58].

 Поэтому любой патогенный (генетически чужой для конкретного индивидуума) микроорганизм (возбудитель), как представитель многомиллионного микробного сообщества, не является «абрикосовой косточкой», а выступает как агент, не только выполняющий волю этого микробного сообщества, но и наделенный целым набором функций, отсутствующих у отдельного возбудителя.

Однако не только бактерии, но и вирусы обладают такими качествами. Недавно впервые было установлено, что некоторые вирусы, в частности HTLV-1-ретровирус, способны образовывать комплексы, похожие на бактериальные биопленки. Благодаря биопленке вирусы защищены от действия иммунной системы, что позволяет им быстро распространяться от клетки к клетке [63, 64].

Таким образом, важнейшим этапом развития инфекционной болезни является момент инфицирования, когда патогенный или просто «чужой» микроорганизм попадает в человеческий организм. И теперь понятно, что первоначально он встречается с микробным сообществом организма человека, этим невидимым органом человеческого организма, покрывающим его снаружи и изнутри в виде биопленки, образовавшейся сразу после рождения. Именно нормальная микрофлора, индивидуальная, генетически детерминированная для каждого индивидуума, создает один из важнейших защитных барьеров человека, направленный на предотвращение заселения его посторонними, в том числе и патогенными, микроорганизмами [31а, 48а, 73]. Превратится ли процесс инфицирования в процесс заражения — зависит как от патогенного возбудителя (его способности образовать колонию себе подобных), так и от макроорганизма, и прежде всего его колонизационной резистентности нормальной микрофлоры.

Колонизационная резистентность нормальной микрофлоры человека обеспечивается конкретными механизмами защиты от многочисленных микробных патогенов. Прежде всего это проявляется: способностью связываться с рецепторами, что ограничивает заселение патогенными микроорганизмами мест их локализации; синтезом бактерицидных веществ, которые подавляют рост попавшей извне любой (патогенной и непатогенной) флоры; снижением внутриполостной рН, что ведет к созданию наиболее оптимальных условий для роста собственной микрофлоры с одной стороны и подавлению патогенной флоры — с другой; конкуренцией с транзиторной микрофлорой за питательные вещества и факторы роста, необходимые для построения колоний [24, 66, 67].

Поэтому любой посторонний, не «свой» микроорганизм, попадающий на биопленку, рассматривается как «чужой» и чаще всего благополучно погибает.

Учитывая огромные возможности обмена микроорганизмами среди людей, происходящего ежедневно без каких-либо явных последствий, можно предположить, что механизм нейтрализации посторонних (чужих) микроорганизмов у иммунокомпетентных людей отлажен хорошо. И до тех пор, пока человеческая биопленка не повреждена каким-либо фактором (химическим, физическим, биологическим, радиационным и др.), никакой болезни не возникнет, потому что попавший извне микроорганизм является прежде всего генетически чужеродным и не может получить право на жизнь, то есть возможность создавать свою колонию, а раз нет колонии — нет и повреждающего потенциала. Потому что сами по себе отдельные микроорганизмы, даже в большом количестве, не представляют угрозы для организма.

На этом же этапе инфицирования параллельно с биологическим механизмом защиты, когда все еще далеко до «воздействия на клетки и ткани организма», существует другой барьер защиты, представляющий собой врожденный иммунитет человека. Он является наследственно закрепленной системой защиты многоклеточных организмов от любых патогенных и непатогенных микроорганизмов, а также эндогенных продуктов тканевой деструкции. В организме человека врожденный иммунитет представлен как клеточными элементами (макрофаги, ДК, нейтрофилы, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, NK-клетки, NKT-клетки, некоторые негемопоэтические клетки), так и гуморальными факторами (естественные антитела, цитокины, комплемент, белки острой фазы, интерферон, пропердин, катионные противомикробные пептиды, лизоцим и др.) [36, 48, 57]. Но у патогенных микроорганизмов существуют механизмы, защищающие их от факторов неспецифической защиты. Так, бактерия Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), обнаружив приближение лейкоцита, посылает предупреждающий сигнал сородичам, и они вместе начинают производить больше рамнолипидов, которые прикрепляются к поверхности биопленки и разрушают лейкоциты. В результате колония оказывается защищенной. Этот же феномен лежит в основе формирования устойчивости бактерий к антибиотикам [59].

В стремлении создать колонию патогенные микроорганизмы используют и другую уловку. Попавшие в организм бактерии, например стафилококки (Staphylococcus aureus), атакуют организм не сразу, ведь производство токсина всего несколькими клетками вызовет сильный иммунный ответ. Поэтому с помощью сигнальных молекул выделение токсинов задерживается до тех пор, пока численность бактерий значительно вырастет, и только тогда происходит собственно агрессия. В такой ситуации иммунитет человека не всегда способен подавить бактериальную агрессию, в результате чего развиваются опасные инфекционные заболевания кожи, мягких тканей, костей и суставов [59].

В понимании этого вопроса пока много неясного, кроме того, наши знания, к сожалению, недостаточны и в вопросах бактерионосительства, персистенции и возникновения других ситуаций. Не рассматриваем мы здесь и вопрос об аутоинфекции, которая хотя обычно формируется «своими» микроорганизмами, но в местах, не свойственных для их локализации в здоровом организме. Факт существования этих ситуаций не противоречит рассматриваемому порядку причинности, но требует отдельного разбирательства.

В силу ряда обстоятельств (воздействие физических, химических, медикаментозных и др. факторов на биопленку организма человека), особенно если это сочетается с недостаточностью (слабостью) врожденного иммунитета, происходит разрушение биопленки и утрата ею своих защитных свойств по отношению к микроорганизмам, поступающим извне. Только при этих условиях у попавшего извне возбудителя (микроорганизма) создаются возможности для колонизации этого участка человеческого тела и возникают предпосылки к возможному контакту патогена с клетками и тканями самого организма (и продуктами его жизнедеятельности), т.е. возникает заражение. Так вот, упомянутые выше обстоятельства и являются как раз теми генетическими условиями, без наличия или развития которых не могут произойти разрушение биопленки и снижение ее колонизационной резистентности, утрата врожденным иммунитетом своих защитных качеств, процесс колонизации патогенных микроорганизмов, поступивших извне, а значит, не будет и контакта патогена с клетками и тканями человека, т.е. не возникнет состояние, именуемое болезнью.

6. Трудности в изучении проблемы причинности в медицине

Пытаясь понять (выявить) причину и установить патогенез болезни, расчленяя биологическую сложность (болезнь) на отдельные элементы причинно-следственных зависимостей, представить в законченном виде целостную картину инфекционного заболевания практически невозможно, как бы мелко мы ни дробили человеческий организм. Причем очевидно, что чем более мелко мы будем расчленять причинно-следственные связи, выяснять все более мелкие зависимости, тем дальше от нас будет отдаляться общая картина.

Примером вышеизложенного является вся наша сегодняшняя действительность. Теоретическая и практическая медицина накопила огромный материал. Врачи получили возможность охарактеризовать любой патологический процесс в организме, используя тысячи лабораторных тестов (например, при заболеваниях печени). И такие возможности возрастают ежедневно. И так можно сказать практически по любому органу или системе человеческого организма. Да, какие-то из выявленных причинно-следственных зависимостей помогают нам в понимании (мы так считаем, иногда это совпадает) патологического процесса; с другими мы не знаем, что делать; некоторые, казавшиеся нам прорывом в науке, спустя короткое время отвергаем. Сегодня медицина столкнулась с проблемой биологической сложности, когда мы можем знать практически все компоненты биологической системы, но вычленить патологический элемент не представляется возможным из–за комбинаторной сложности. Из-за количества возможных комбинаций на это может не хватить времени существования планеты [80]. Можно предположить, что решать биологические сложности было бы логичнее с помощью «биологических инструментов» самого организма. Таким «инструментом» в организме человека, надо думать, могут быть прокариоты, безъядерные клетки (бактерии и вирусы) как предшественники многоклеточности.

Ярким примером дробления биологической сложности является положение с открытыми сравнительно недавно цитокинами (лимфокины, интерлейкины). К настоящему времени открыто более 100 их представителей [81], а мы в практической деятельности оперируем 10–20, путаясь в названиях и пытаясь придать каждому из них форму или смысл однозначной или многозначной причинности [56, 84]. При этом мы всегда сомневаемся, знаем ли мы всех участников процесса, не говоря уже о всех возможных взаимодействиях между ними. Правда, наиболее удачно это получается у авторов различных диссертационных работ, а спустя какое-то время эти представления благополучно предаются забвению, потому что их результаты не используются в практической медицине.

В научных исследованиях (если это наука) продолжают выяснять многочисленные зависимости между не только органами и системами человеческого организма, нервными импульсами, био–химическими и иммунологическими реакциями, миллиардами микроорганизмов, населяющих человека и ежесекундно возникающих каждый раз новыми взаимоотношениями между ними, возрастом, полом и т.д., но и всевозможными внешними обстоятельствами (временем года, суток, магнитными бурями, пятнами на солнце, морскими купаниями и т.д. и т.п.). Работа эта нескончаема. Перефразируя известные слова, можно сказать, что болезнь, как и человек, так же непознаваема, как и атом. «Никакая наука не в состоянии дать исчерпывающего описания всех условий возникновений того или иного явления» [55]. Но человечество продолжает искать «золотую пулю» причинности болезней, что, хотим мы этого или нет, идеологически возвращает нас к целителям древности.

Шагая стройными рядами, но все под лозунгом «Post hoc, ergo propter hoc» («После этого — значит вследствие этого»), мы познаем все больше и больше причинно-следственных связей в том, что называем болезнью. И уже сегодня мы практически запутались в них, как муха в паутине, щеголяя друг перед другом в том или ином ноу-хау, даже если оно с «бородой». Удивительно, но в каждой диссертации любого уровня фигурирует слово «впервые», связанное с вещами, имеющими 20–50-летнюю историю. Интересно, почему в стране такая продолжительность жизни, если в каждой диссертации все «впервые»? Очевидно, что выбираться из этого следует не только с восстановления утраченной репутации ученого и банального понимания и возвращения смыслового значения слова «впервые», тождественного для настоящего научного работника альфе любого познания (процесса или явления), независимо от места проживания — в Париже, Москве или Хацапетовке, а не только в последней.

Если посмотреть на проблему инфекционных болезней, то наиболее впечатляющие успехи человека в борьбе с ними возникали преимущественно тогда, когда применяемые средства и методы затрагивали человека и микроорганизмы именно как целостные структуры.

Сегодня, как и на заре становления инфектологии, золотым стандартом профилактики и борьбы с инфекционными болезнями во всем мире являются изоляция больного (а по сути и здорового человека), прерывание путей передачи инфекции и воздействие на восприимчивый организм. Эти меры оказались весьма эффективными в борьбе со многими эпидемиями и пандемиями.

И действительно, когда мы применяем относительно пассивное воздействие на инфекционный процесс (изоляция больного и прерывание путей передачи), напрямую не влияющее ни на внутреннюю среду организма человека, ни на биологию возбудителя, то имеем не такую быструю, как нам бы хотелось, но устойчивую эффективность в борьбе с большинством инфекционных болезней. Применяя же вакцинацию, мы не только активно вмешиваемся в человеческий организм, но и активно ограничиваем циркуляцию микроорганизма в природе (все микроорганизмы — паразиты, и нахождение своего хозяина является их биологическим смыслом существования). Как известно, в организме человека вакцина приводит к образованию антител против патогенов. При этом мы фактически снимаем с себя всякую врачебную ответственность и перекладываем ее на человеческий организм, априори допуская попадание в него возбудителя инфекционной болезни. И пассивно наблюдаем за последующей неминуемой борьбой кто кого — антитела или возбудитель. Врачебное сообщество при этом ставит на антитела. Но если первые два мероприятия (изоляция и прерывание путей передачи) и сегодня, как и сто и более лет назад, являются высокоэффективными, то последнее — вакцинация все чаще дает существенные сбои. Причины их возникновения могут быть связаны как с организмом человека, так и с возбудителями инфекционных болезней. Что касается человека, то возникающие сбои в его организме при вакцинальном процессе, в частности, могут быть объяснены развитием (формированием, проявлением) таких иммунологических феноменов, как иммунологический импринтинг и антителозависимое усиление инфекции [27, 28, 41, 43–45]. Эти механизмы могут не только свести на нет попытки выстроить в организме барьер из антител, но и в ряде случаев создать такую ситуацию, когда сами антитела становятся факторами патогенеза. И здесь могут возникнуть вопросы, всегда ли нужно организму человека предварительное знакомство с патогеном, хранение в своей иммунной системе информации о нем и создание запаса антител впрок даже при безусловной уверенности в том, что с этим патогеном организму придется столкнуться? Всегда ли это целесообразно? Однако никто такие вопросы не ставит, как и не обращают внимания на серьезные научные исследования, свидетельствующие, к примеру, о том, что у людей, вакцинированных вакциной БЦЖ (Bacillus Calmette — Gurin — BCG), вторичные формы туберкулеза склонны к прогрессированию с развитием таких осложнений, как деструкция легочной ткани с бактериовыделением и бронхогенной диссеминацией [74]. Но развитие инфекционного процесса, вызванного возбудителем инфекционной болезни, в отношении которого проводилась вакцинация либо пациенту вводился специфический иммуноглобулин, как раз и может протекать с развитием феномена антителозависимого усиления инфекции после нового контакта с этим возбудителем в эпидемическом очаге [45]. Применяя на уровне человеческой популяции такое мощное средство, каким является вакцинация, врачи, хотим мы этого или нет, вмешиваются в эволюционные процессы природы. Поэтому появление новых возбудителей, справиться с которыми в настоящее время не представляется возможным, — только первый, возможно, не самый фатальный ответ природы. Несмотря на эти данные, по мнению автора, в настоящее время никаким образом нельзя исключить из арсенала врача такой мощный и эффективный инструмент регуляции инфекционной заболеваемости, как вакцинация. Но это и не значит, что надо закрывать глаза и не учитывать возникающие при вакцинации угрозы. Надо обсуждать эти проблемы и последовательно и системно решать возникающие риски вакцинации с учетом имеющихся достижений науки.

С человеческим организмом связано еще одно обстоятельство, позволяющее рассматривать инфекционную болезнь не как абсолютное зло. Как известно, инфекционная болезнь — это проблема организма, а для возбудителя — это смысл биологического существования. Но болеют ведь не все, даже имея возбудитель в организме (бактерионосительство, персистенция). И не является ли состояние сосуществования патогенов в организме человека, обозначаемое нами как инфекционная болезнь, маркером неполноценности, в частности, свидетельствующим о наличии дефектов в иммунной системе, которые возникают вследствие точечной мутации в генах, отвечающих за иммунитет конкретного индивидуума, уже сейчас, не говоря о последующих поколениях?

Что касается возбудителей инфекционных заболеваний, то довольно успешное ограничение их циркуляции в природе на человеческом популяционном уровне сопровождается появлением мутационных форм и приводит к преодолению искусственно созданного антительного барьера в организме (заболевания после вакцинации). Но если мы говорим о том, что человеческая жизнь есть перманентное течение инфекционного процесса, при этом блокируем этот процесс с помощью антител, то вполне логично ждать адекватного ответа со стороны природы. И не это ли мы имеем в настоящее время, характеризующееся появлением в природе новых возбудителей (ВИЧ, герпесвирусы, вирусы гепатитов и др.), которые вызывают заболевания, во многом определяющие сегодняшнюю заболеваемость и смертность и в отношении которых имеет место полная несостоятельность в плане как вакцинации, так и лечения. И в этих случаях причина неудачи может быть объяснена такими иммунологическими феноменами, как иммунологический импринтинг и антителозависимое усиление инфекции [45].

7. Возможные пути решения проблемы причинности в медицине

Из изложенного выше очевидно, что для эффективной борьбы с инфекционными болезнями необходимо изменение принципиальных подходов к проблеме причинности. Но для этого, не отвергая вопросов «почему?» и «как?», доминирующих в медицине на протяжении веков при попытках раскрыть причину болезни и выработать эффективную терапию, надо взглянуть на болезнь не только как на частное (прикладное) явление, но и как на необходимую биологическую целесообразность, характерную для всего вида Homo sapiens. Ведь исходя из понятия «суперорганизм», под которым сейчас понимают совместное существование человеческого тела (сомы) и населяющей его микрофлоры (микробиоты), человеческая жизнь представляет собой перманентный инфекционный процесс [8, 9], без которого и сама жизнь невозможна. И борясь активно с инфекционным процессом, уничтожая или создавая трудности перед возбудителями, находящимися в организме человека, мы не только вступаем в противоборство с одним из проявлений человеческой жизни, но и вынуждаем основу биологического базиса в природе [18–21], в том числе и той ее части, которая находится в организме человека, представленную прокариотами, т.е. безъядерными микроорганизмами (бактерии и вирусы), постоянно эволюционировать и видоизменяться. Но даже видоизмененные микроорганизмы не утрачивают своей способности неизменно достигать своей цели — вызывать перманентный инфекционный или другой неблагоприятный процесс в организме человека. Самым ярким примером сказанного является ситуация с антибиотиками. Начиная с появления первого антибиотика сальварсана, выпущенного в промышленное производство в 1910 году, и практически все ХХ столетие сопровождалось открытием новых и новых препаратов. Антибиотики не только совершили переворот в медицине (с их помощью спасены сотни миллионов человеческих жизней), но и на сегодняшний день остаются самыми достоверными, самыми эффективными лекарственными препаратами в мире. Особенностью микроорганизмов является то, что если одни из них способны синтезировать антибиотики, то другие не только обладают способностью вырабатывать к ним резистентность, но и могут передавать ее другим микроорганизмам. В основе механизма распространения генов антибиотикорезистентности между бактериями лежит обмен плазмидами и конъюгативными транспозонами. Это явление уходит своими корнями в сложные экологические и эволюционные отношения между самими микроорганизмами, сложившиеся задолго до появления человека как биологического вида [40]. Поэтому наивно думать, что путем ограничения использования антибиотиков в клинической практике, который сейчас позиционируется как первоочередная задача медицины (бесспорно, чрезвычайно важная и для нас действительно первоочередная), или даже создания новых антибактериальных средств, что необычайно дорого, можно решить эту проблему. Ее можно только облегчить. Широко распространенная антибиотикорезистентность микроорганизмов на фоне резкого снижения темпов создания новых препаратов уже сегодня создает реальную угрозу жизни больным. Ограничение или исключение антибиотиков при лечении определенных групп больных, в свою очередь, также создаст угрозу для жизни. Сегодня врачу найти золотую середину в лечении больных антибиотиками необычайно трудно.

И.И. Мечников в своем труде «Этюды о природе человека» (1917 г.), размышляя о природе болезни, писал: «…и старость наша есть болезнь, которую нужно лечить, как всякую другую». То есть «болезнь», помимо своего частного состояния, является не только результатом взаимодействия организма человека с микроорганизмами в сочетании с целым рядом условий, но и понятием более широким, надо думать, эволюционным.

Если исходить из представлений о том, что человеческая жизнь — это перманентный инфекционный процесс, имеющий эволюционное предназначение, то планы по ликвидации каких-либо инфекций можно приравнять к попыткам добиться возникновения в сутки двух закатов и двух рассветов. Но мы же не ставим себе таких задач, потому что они нереальны. Поэтому, исходя из сегодняшних реалий, нет ничего невероятного в том, что придется скорректировать свои представления о причинах возникновения инфекционной болезни (этиологии, причинном факторе, генетических условиях), а также методы лечения и профилактики. Но такая коррекция может потребовать выполнения не только нестандартных, но и жестких решений. В обществе есть такие прецеденты, когда веками установленные взгляды менялись. Например, человечество медленно, с протестами и демонстрациями, но все больше и больше склоняется к возможности применения эвтаназии, практически повсеместно — к двуполым бракам, попыткам клонировать людей и многим другим подобным вещам, к которым еще в прошлом веке была вселенская нетерпимость. На этом фоне так ли уж кощунственен вопрос о том, лечить или не лечить, а если лечить, то кого и как? Но, как бы то ни было, уже сегодня очевидно, что подход к лечению больных только исходя из вопросов «почему?» и «как?» с учетом невысокой продолжительности жизни на Земле и увеличивающейся заболеваемости неуправляемыми инфекциями неэффективен. Ответы на эти вопросы могут только облегчить и отсрочить, но не решить проблему.

Сегодня в ответах на вопросы «почему?» и «как?» можно утонуть, так и не выбравшись на поверхность, и не видно конца в поисках их окончательного решения. Это происходит потому, что с помощью этих вопросов мы пытаемся выяснить причины развития болезни у конкретного человека. Но чтобы правильно лечить, а главное — разработать эффективную профилактику, мы должны не только выяснить причину возникновения инфекционной болезни у конкретного больного, но и понять ее биологическую необходимость для всего рода Homo sapiens. Однако достигнуть этого можно только через целостное восприятие человека и микроорганизмов (бактерий и вирусов), так как отдельняя часть, пусть даже на уровне молекулы, никогда не даст целостного восприятия не только организма, но и инфекционного процесса. Давно известно, что «все в биологии обретает смысл лишь в свете эволюционного учения» (Ф. Добранский, 1937, цит. по Р.Л. Бэрг, «Генетика и эволюция», Новосибирск, 1993). А для этого помимо вопросов «почему?» и «как?» следует поставить вопрос и «для чего?». Этот вопрос не только поглощает предыдущие, не только затрагивает биологическую эволюционную целесообразность всего живого вообще и инфекционные болезни в частности, но и отражает закон, знание которого позволит понять и более мелкие вопросы. И здесь вполне уместно вновь вспомнить Аристотеля, который в своей «Метафизике» четвертой причиной считал именно «...то, ради чего, или благо…».

Ставя вопрос «для чего?», мы сразу освобождаемся от пут рутинных данных о причинно-следственных связях, поднимаемся над ними и получаем возможность увидеть роль и место инфекционной болезни в картине всего биологического мира. Но чтобы увидеть картину в полном объеме, надо отойти от догм, создать новые концепции и теории.

Подтверждением сказанному могут быть слова Д. Лихачева, который писал, что теория Коперника (и сожженного Дж. Бруно) не противоречила религиозным догмам: ведь и само Солнце со всей его планетной системой движется в космическом пространстве. Просто надо было построить более сложную модель [85].

Настало время отойти от логики понимания жизни только на молекулярном, ферментативном, клеточном и др. уровнях, осмысление которых по отдельности уже не продвигает, а тормозит развитие наших представлений о жизни. Необходимо построить современное, то есть более сложное, чем имеется сейчас, понимание человеческой жизни и болезни, в том числе и инфекционной, исходя из особенностей взаимодействия целостных структур (человеческой сомы и микроорганизмов), что даст нам восприятие и понимание, которые невозможно получить, опираясь на элементарный уровень.

Может показаться, что такой подход приближает нас к креационистам, к Творцу. Однако не будем столь категоричными и не будем пока рассматривать этот механизм бытия, но если посмотреть на божественную теорию сотворения мира (отбросив религиозный фанатизм и сосредоточив внимание на безличностных аспектах Бога), то на этом пути могут возникнуть не только интересные идеи, но и оригинальные решения.


Bibliography

Список литературы находится в редакции 


Back to issue