Журнал «Травма» Том 15, №5, 2014

Статья опубликована на с. 70-74

Введение

Кости, образующие коленный сустав, в 60–70 % случаев поражаются злокачественными и доброкачественными опухолями [4]. Одним из видов хирургического лечения злокачественных и доброкачественных опухолей костей является эндопротезирование [14]. В современной онкоортопедии эндопротезирование возможно при поражении практически любого крупного сустава [1, 8]. Преимуществом эндопротезирования перед другими методами реконструкции является одномоментное замещение больших костных дефектов при сохранении движений в суставе, что обеспечивает хорошее восстановление функции и улучшение качества жизни больного [3]. Но вместе с тем эндопротезирование может вызывать осложнения, которые приводят к повторным операциям, в том числе к реэндопротезированию. Ревизионное эндопротезирование при первичном онкологическом эндопротезировании проводится приблизительно в 30 % случаев [12], а риск реэндопротезирования через пять лет составляет 12–32 %, через 10 лет — 25–61 % [11]. В литературе сообщается, что основными осложнениями после эндопротезирования являются: инфекционные осложнения, асептическая нестабильность эндопротеза, перелом конструкции эндопротеза, износ полиэтиленовых частей эндопротеза [6, 7]. Общая частота инфекционных осложнений после эндопротезирования крупных суставов у онкологических больных составляет 10 %, ранних — 57,6 %, отсроченных — 28,8 %, поздних — 13,6 % [2, 5, 9]. При локализации опухоли в дистальном отделе бедренной кости после эндопротезирования коленного сустава инфекционные осложнения возникают в среднем у 8 % больных, асептическая нестабильность — у 10 % и рецидивы — у 10 %, общий пятилетний срок службы эндопротеза составляет около 54 % [2, 5, 12, 15–17, 19]. При поражении проксимального отдела большеберцовой кости после эндопротезирования коленного сустава инфекционные осложнения возникают у 10–16 % больных, асептическая нестабильность — у 18 % и рецидивы — у 13 %, общий пятилетний срок службы эндопротеза составляет около 38 % [2, 5, 13, 18, 20]. Таким образом, осложнения после эндопротезирования суставов являются серьезной проблемой, которая ведет к нарушению функции, а иногда и к потере конечности, значительно ухудшает качество жизни больных, которым выполнено эндопротезирование сустава по поводу опухолей длинных трубчатых костей.

Материалы и методы

В клинических отделах ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» за период с 2009 по 2013 год первичное эндопротезирование коленного сустава после удаления местноагрессивных и злокачественных опухолей было проведено 55 пациентам. 33 (60 %) из них были выполнены oпeрации эндопротезирования коленного сустава при резекции дистального отдела бедренной кости и 22 (40 %) — при резекции проксимального отдела большеберцовой кости. Мужчин было 32 (58,2 %), женщин — 23 (41,8 %), средний возраст пациентов составил 31,2 ± 1,2 года. Встречались следующие морфологические формы опухолей: гигантоклеточная опухоль кости — у 21 (38,2 %) пациента, остеогенная саркома (параостальная, периостальная, телеангиэктатическая, центральная, смешанная) — у 16 (29,1 %), хондросаркома — у 6 (10,9 %), фибросаркома — у 4 (7,3 %), злокачественная гигантоклеточная опухоль кости — у 4 (7,3 %), злокачественная фиброзная гистиоцитома кости — у 2 (3,6 %), лимфосаркома кости — у 1 (1,8 %), саркома Юинга — у 1 (1,8 %) пациента.

При эндопротезировании коленного сустава использованы эндопротезы следующих фирм: «Инмед» — 37 (67,3 %) случаев, Stryker — 15 (27,3 %), Link — 2 (3,6 %), «Безноска» — 1 (1,8 %).

Абластическое и радикальное удаление опухоли суставного сегмента кости обусловливало необходимость проведения обширной резекции. Длина резекции кости у пациентов была различной и составляла от 9 до 22 см. У 9 (16,4 %) больных рентгенологически и клинически до операции отмечался патологический перелом на фоне опухолевого поражения, что в немалой степени усложняло предоперационное обследование и создавало дополнительные технические сложности во время операции и при дальнейшей реабилитации. У 8 (14,5 %) больных наблюдался мягкотканный компонент опухоли. 6 (10,9 %) пациентам до проведения операции эндопротезирования по месту жительства были выполнены различные оперативные вмешательства (костно-пластические операции с использованием аутотрансплантатов и керамического материала на основе гидроксиапатита и трикальцийфосфата). 29 (52,7 %) пациентам в предоперационном периоде проводились курсы внутриартериальной или внутривенной полихимиотерапии. Из них 21 пациенту в предоперационном периоде делались внутривенные инфузии цисплатина, адриобластина, высокодозного ифосфамида и высокодозного метотрексата, 6 пациентам проводились внутриартериальные инфузии препаратов адриобластин и цисплатин и 2 больным — внутривенные инфузии адриобластина, цисплатина и высокодозного ифосфамида параллельно с лучевой терапией до суммарной очаговой дозы 30 Гр.

Анализ трехлетней выживаемости онкологического эндопротеза (усредненный срок службы имплантата) проводили при помощи F-теста Кокса.

Функциональный результат прооперированной конечности рассчитывался по шкале MSTS (Musculo — Sceletal Tumor Staging/System). Оценку качества жизни больных, которым сделано эндопротезирование сустава, проводили согласно опросу по системе EORTC QLQ-С30 (шкала баллов от 0 до 4). Выживаемость пациентов оценена методом Каплана — Мейера.

Полученные результаты и их обсуждение

После проведенного эндопротезирования коленного сустава у 55 больных нами получены следующие результаты: осложнения после эндопротезирования наблюдались у 22 (40 %) пациентов. Основными осложнениями были: асептическая нестабильность эндопротеза и его компонентов — у 10 (18,2 %) пациентов, парапротезная инфекция — у 7 (12,7 %), перелом металлической ножки эндопротеза и несостоятельность его узлов — у 3 (5,4 %), перелом кости в месте имплантации эндопротеза — у 2 (3,6 %). Рецидивы опухоли выявлены у 4 (7,2 %) пациентов. При лечении инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде проводили хирургическое очищение раны и длительный курс антибиотикотерапии, в позднем — удаляли эндопротез и костный цемент, устанавливали цементный спейсер и проводили длительный курс антибиотикотерапии. Лечение инфекционных осложнений осуществляли у 7 пациентов: диализ и антибиотикотерапию — у 5, ревизионное реэндопротезирование — у 1, ампутацию конечности — у 1.

При асептическом расшатывании и несостоятельности узлов эндопротеза проведено реэндопротезирование у 13 (23,6 %) пациентов. 2 (3,6 %) пациентам с переломом кости в месте имплантации ножки эндопротеза выполнен металлоостеосинтез накостными пластинами и проволочными серкляжами.

У 3 (5,4 %) больных наблюдалось сочетание различных осложнений (нагноение и асептическое расшатывание или асептическое расшатывание и нагноение).

Локализация опухоли, по поводу которой выполнялось эндопротезирование сустава, также играла важную роль в возникновении осложнений. Проксимальная часть большеберцовой кости — более сложная локализация из-за недостаточности мягких тканей. Из 22 больных, которым были выполнены операции эндопротезирования коленного сустава после резекции проксимального отдела большеберцовой кости, осложнения наблюдались у 10 (45,5 %). У 5 (22,7 %) из них осложнением являлось парапротезное нагноение. У 4 (18,2 %) больных гнойно-воспалительные осложнения развивались в позднем послеоперационном периоде, в том числе в 2 случаях они развились на фоне расшатывания большеберцовой ножки эндопротеза. Из 33 больных, которым были выполнены операции эндопротезирования коленного сустава после резекции дистального отдела бедренной кости, осложнения наблюдались у 12 (36,4 %). У 2 (6,1 %) из них осложнением являлось парапротезное нагноение, в том числе в 1 случае оно развилось на фоне расшатывания бедренной ножки эндопротеза.

Случай из практики. Больная Ф. поступила в отделение с диагнозом: остеогенная саркома дистального отдела бедренной кости Т2N0M0, стадия II Б, клиническая группа II. После проведения четырех блоков внутривенной полихимиотерапии с использованием высокодозного метотрексата, доксорубицина и цисплатина и с учетом положительной клинико-рентгенологической динамики больной была выполнена резекция дистального отдела бедренной кости с опухолью и эндопротезирование коленного сустава эндопротезом фирмы «Безноска», в послеоперационном периоде больная получила еще 8 блоков внутривенной полихимиотерапии высокодозным метотрексатом и высокодозным ифосфамидом. Спустя 5 лет после физической нагрузки у пациентки произошел перелом бедренной ножки эндопротеза. Эндопротез был извлечен и произведено реэндопротезирование коленного сустава эндопротезом фирмы Stryker. В настоящее время каких-либо осложнений со стороны коленного сустава не наблюдается, пациентка передвигается самостоятельно, без вспомогательных средств.

Функциональный результат конечности после эндопротезирования по шкале MSTS составил 86 % после резекции дистального отдела бедренной кости и 78 % после резекции проксимального отдела большеберцовой кости. После реэндопротезирования при локализации дефекта в дистальном отделе бедренной кости трехлетняя выживаемость эндопротеза составила в среднем 80 %, функциональный результат конечности после реэндопротезирования по шкале MSTS равнялся в среднем 84 %. После реэндопротезирования при локализации дефекта в проксимальном отделе большеберцовой кости трехлетняя выживаемость эндопротеза составила в среднем 72 %, функциональный результат конечности после реэндопротезирования по шкале MSTS был равен в среднем 76 %.

Качество жизни пациентов после эндопротезирования коленного сустава (опросник EORTC QLQ-C30) повысилось с 45 до 80 баллов. Общая трехлетняя выживаемость пациентов составила 86,4 ± 0,12 %.

Заключение

Анализ полученных результатов показывает, что если до эндопротезирования сустава больным уже было выполнено какое-либо оперативное вмешательство, то это повышало риск возникновения послеоперационных осложнений. Асептическое расшатывание компонентов эндопротеза было обусловлено как техническими ошибками при эндопротезировании, так и использованием костного цемента и требовало ревизионной замены эндопротеза. Переломы конструкции эндопротеза обусловлены техническими погрешностями при его изготовлении.

При парапротезной инфекции с целью диагностики мы применяли обязательную пункцию сустава с аспирацией его содержимого и бактериальным исследованием, МРТ или КТ и радиоизотопное исследование. При лечении инфекционных осложнений учитывали, какая это инфекция: если ранняя (1 месяц после операции) — проводили хирургическое очищение раны, если поздняя (хроническая) — удаляли эндопротез и устанавливали металлоцементный спейсер, насыщенный антибиотиками, если гематогенная (поздняя, острое начало) — проводили хирургическое очищение раны, удаляли эндопротез и устанавливали металлоцементный спейсер, насыщенный антибиотиками, если интраоперационно была выявлена положительная культура возбудителя инфекции, проводили длительный курс антибиотикотерапии. При лечении осложнений эндопротезирования учитывали системные отягчающие факторы — хронические соматические заболевания и местные отягчающие факторы — множественные рассечения кожи, недостаточность кожных покровов, наличие свищевого хода, подкожные абсцессы более 8 см², сосудистую недостаточность (отсутствие периферического пульса, венозный стаз), предшествующий периартикулярный перелом, облучение и химиотерапию, активно протекающую инфекцию. Учитывали также значительно отягчающие системные факторы: количество лейкоцитов меньше 1000, хроническую инфекцию иного органа или области поражения или опухоль иммунной системы.

Мы применяли стандартную лечебную тактику при нагноениях после эндопротезирования суставов, принятую классической хирургической и ортопедической школой: создание адекватного оттока из патологического очага, мощная антибактериальная терапия, максимальный покой пораженного органа, разгрузка и иммобилизация конечности. Проводились также альтернативные хирургические мероприятия в зависимости от стадии инфекционного процесса: хирургическое очищение раны, одномоментная замена эндопротеза, двухмоментная замена эндопротеза с применением металлоцементного спейсера, удаление эндопротеза и создание артродеза, ампутация (экзартикуляция) конечности.

Полученные удовлетворительные функциональные результаты реэндопротезирования коленного сустава говорят о необходимости выполнения этой операции как альтернативной методики лечения осложнений эндопротезирования.

Выводы

1. Осложнения после эндопротезирования, как правило, связаны с асептикой и антисептикой во время операции, дефектами конструкций эндопротезов и техники проведения оперативных вмешательств.

2. При реэндопротезировании требуется выполнение всех мероприятий в полном объеме, с учетом всех факторов, которые привели к осложнениям, что позволяет сохранить не только конечность, но также ее функцию и опороспособность и таким образом повысить качество жизни данной категории больных.