Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014
Вернуться к номеру
Комплайенс больных хроническим бескаменным холециститом, которым показано оперативное лечение
Авторы: Брахми Ноамен Бен Амара — Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Введение. Хронический бескаменный холецистит – одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, он встречается с частотой 6–7 случаев на 1000 человек. Пациенты имеют высокие показатели временной и стойкой нетрудоспособности. В практической медицине огромное значение имеет комплайенс — добровольное следование пациента рекомендациям врача.
Цель работы: оценить приверженность к комплексной терапии больных с хроническим бескаменным холециститом, которым показано оперативное лечение, по сравнению с пациентами контрольной группы.
Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного изучения комплайенса у 114 больных хроническим бескаменным холециститом (І группа), которым показана операция, лечившихся в клинике за последние 7 лет. Женщин было 67 (59,1 %), мужчин – 47 (40,9 %) в возрасте 43,0 ± 6,7 года. Контрольную (ІІ группу) составили 40 больных аналогичного пола и возраста, не имеющих билиарной патологии. Различные сопутствующие заболевания выявлены у 71 (62,1%) пациента.
Для подтверждения диагноза применяли следующие методы обследования: клинико-лабораторные, ультразвуковой (с исследованием функции желчного пузыря), фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим, биохимическим и бактериологическим исследованием желчи, компьютерную или магнитно-резонансную томографию (по показаниям), статистические.
Для описания приверженности к лечению мы предлагали больным ответить на 11 специальных вопросов.
Результаты и обсуждение. Анализ полученных ответов на вопросы анкеты показал, что 82,3 % пациентов І группы готовы выполнять все врачебные назначения, а во ІІ группе — 68,5 %. Следующие показатели ответов будут относиться к І и ІІ группам соответственно. Способны приобрести медикаменты на сумму около 1000 грн — 77 и 81,4 %. Отсутствие денег препятствует полному соблюдению всех врачебных назначений у 52 и 47,5 %, неверие врачу — в 10 и 40,7 % (р < 0,01). Средний ежемесячный доход пациентов различался незначительно: 2390 грн и 2224 грн. Родственники способны оказать финансовую поддержку в период болезни пациента в 30 и 55 % (р < 0,05), не способны — в 66 и 40 % (р < 0,05). Соблюдение диетических рекомендаций статистически более значимо для пациентов І группы (74,5 %), чем для ІІ группы (48,4 %) — р < 0,05. Пациенты ІІ группы статистически более значимо ориентированы на современное качественное лечение — 78 и 96 % (р < 0,05). Более высокую оценку лечения предыдущего обострения заболевания дали пациенты ІІ группы — 67,1 и 81,4 % (р < 0,05). Примерно половина пациентов обеих групп хотела бы удешевить лечение – 49 и 47 %. Более строго диетических рекомендаций придерживаются пациенты ІІ группы – 57,1 и 64,3 % (р < 0,05). К необходимости длительного приема лекарственных препаратов относятся: хорошо — 47 и 65 %, удовлетворительно — 27,4 и 11 % (р < 0,05), отрицательно — 25,6 и 23,9 %.
Выводы. Приверженность к комплексной терапии у пациентов с ХБХ, которым показано оперативное лечение, высокая (82,1 %), а в контрольной группе — средняя (68 %). Для повышения комплайентности у больных целесообразно планомерно информировать их о тяжелых осложнениях при длительном течении заболевания.
Вступ. Хронічний безкам''яний холецистит — одне з найбільш поширених захворювань органів травлення, воно зустрічається з частотою 6—7 випадків на 1000 осіб. Пацієнти мають високі показники тимчасової та стійкої непрацездатності. У практичній медицині величезне значення має комплайєнс — добровільне погодження пацієнта з рекомендаціями лікаря.
Мета роботи: оцінити прихильність до комплексної терапії хворих на хронічний безкам’яний холецистит, яким показано оперативне лікування, порівняно з пацієнтами контрольної групи.
Матеріал і методи. Проаналізовано результати комплексного вивчення комплайєнса у 114 хворих на хронічний безкам’яний холецистит (І група), яким показана операція, що лікувалися в клініці за останні 7 років. Жінок було 67 (59,1 %), чоловіків — 47 (40,9 %) віком 43,0 ± 6,7 року. Контрольну (ІІ групу) становили 40 хворих аналогічних статі й віку, які не мають біліарної патології. Різні супутні захворювання виявлено у 71 (62,1 %) пацієнта.
Для підтвердження діагнозу застосовували такі методи обстеження: клініко-лабораторні, ультразвуковий (з дослідженням функції жовчного міхура), фракційне хроматичне дуоденальне зондування з мікроскопічним, біохімічним і бактеріологічним дослідженням жовчі, комп''ютерну або магнітно-резонансну томографію (за показаннями), статистичні . Для опису прихильності до лікування ми пропонували хворим відповісти на 11 спеціальних питань.
Результати та обговорення. Аналіз отриманих відповідей на запитання анкети показав, що 82,3 % пацієнтів І групи готові виконувати всі лікарські призначення, а в ІІ групі — 68,5 %. Наступні показники відповідей будуть відноситися до І та ІІ груп відповідно. Здатні придбати медикаменти на суму близько 1000 грн — 77 і 81,4 %. Відсутність грошей перешкоджає повному дотриманню всіх лікарських призначень у 52 і 47,5 %, невіра у лікаря — в 10 і 40,7 % (р < 0,01). Середній щомісячний дохід пацієнтів розрізнявся незначно: 2390 грн і 2224 грн. Родичі здатні надати фінансову підтримку в період хвороби пацієнта в 30 і 55 % (р < 0,05), не здатні — в 66 і 40 % (р < 0,05). Дотримання дієтичних рекомендацій статистично більш значиме для пацієнтів І групи (74,5 %), ніж для ІІ групи (48,4 %) — р < 0,05. Пацієнти ІІ групи статистично більш значимо орієнтовані на сучасне якісне лікування — 78 і 96 % (р < 0,05). Більш високу оцінку лікування попереднього загострення захворювання дали пацієнти ІІ групи — 67,1 і 81,4 % (р < 0,05). Приблизно половина пацієнтів обох груп хотіла б здешевити лікування — 49 і 47 %. Більш строго дієтичних рекомендацій дотримуються пацієнти ІІ групи — 57,1 і 64,3 % (р < 0,05). До необхідності тривалого прийому лікарських препаратів ставляться: добре — 47 і 65 %, задовільно — 27,4 і 11% (р < 0,05), негативно — 25,6 і 23,9%.
Висновки. Прихильність до комплексної терапії у пацієнтів на ХБХ, яким показано оперативне лікування, висока (82,1 %), а в контрольній групі — середня (68 %). Для підвищення комплайєнтності у хворих доцільно планомірно інформувати їх про тяжкі ускладнення при тривалому перебігу захворювання.
Introduction. Chronic cholecystitis without stones — one of the most common diseases of the digestive system and occurs with a frequency of 6–7 per 1000 people. Patients have high rates of temporary and permanent disability. In the practice of medicine is crucial compliance — voluntary adherence to the patient''s physician''s recommendation.
Objective: To evaluate the adherence to the treatment of patients with chronic acalculous cholecystitis, which operative treatment, compared with patients in the control group.
Material and methods. The results of a comprehensive study of compliance in 114 patients with chronic acalculous cholecystitis (croup I), which shows the operation treated at the clinic for the last 7 years. Women was — 67 (59.1 %), men — 47 (40.9 %) aged 43,0 ± 6,7 years. Control group (group II) consisted of 40 patients of similar age and sex without biliary pathology. Various comorbidities were detected in 71 (62.1 %) patients. To confirm the diagnosis, the following survey methods: clinical, laboratory, ultrasound (with the study of the function of the gallbladder), fractional chromatic duodenal intubation with a microscopic, biochemical and bacteriological studies of bile, CT or magnetic resonance imaging (if indicated), and statistical. To describe adherence to treatment we offer patients answer 11 specific questions.
Results and discussion. Analysis of the responses to the questionnaire showed that 82.3 % of the patients I group ready to perform all medical appointments, and in the II group — 68.5 %. The following response rates will apply to groups I and II, respectively. Able to purchase medicines worth about 1000 uan — 77 and 81.4 %. Lack of money prevents the full implementation of all medical prescriptions — 52 and 47.5 %, disbelief doctor — 10 and 40.7 % (p < 0.01). The average monthly income of patients differed slightly: 2390 uan and 2224 uan. Relatives are able to provide financial support during the patient''s illness — 30 and 55 % (p < 0.05), are not able to — 66 and 40 % (p < 0.05). Compliance with dietary recommendations statistically significant for group I patients (74.5 %) than in group II (48.4 %) — p < 0.05. Patients II group statistically significantly more focused on modern high-quality treatment — 78 and 96 % (p < 0.05). Higher estimate of the previous treatment of acute illness, patients were given the II group — 67.1 and 81.4 % (p < 0.05). Approximately half of the patients in both groups would like to reduce the cost of treatment — 49 and 47 %. More strictly adhere to the dietary recommendations of the group II patients — 57.1 and 64.3 % (p < 0.05). To the necessity of long-term use of drugs are: good — 47 and 65 %, satisfactory — 27.4 and 11 % (p < 0.05) and negatively — 25.6 and 23.9 %.
Conclusions. Adherence to adjuvant therapy in patients with chronic аcalculous cholecystitis, which operative treatment, high (82.1 %), while in the control group — the average (68 %). To improve сompliance patients it is advisable to systematically inform them of severe complications in the long course of the disease.
комплайенс, хронический бескаменный холецистит, операция.
комплайєнс, хронічний безкам''яний холецистит, операція.
compliance, chronic cholecystitis without stones, surgery.
Статья опубликована на с. 121-125
Введение
В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. В ближайшие 15–20 лет заболеваемость болезнями пищеварительной системы, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические и метаболические механизмы, возрастет в мире на 30–50 %. Сейчас показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 человек. Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) — одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения и встречается с частотой 6–7 случаев на 1000 человек [3, 5, 6,7].
Болезням билиарной системы, в частности хроническому бескаменному холециститу (ХБХ), свойственны разнообразие клинических проявлений, длительность лечения, затяжные обострения, что обусловливает частую обращаемость пациентов за медицинской помощью. Кроме медицинских аспектов данной патологии, есть и социальные — в связи с частой ее выявляемостью в наиболее трудоспособном возрасте и высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности. При хроническом холецистите и желчекаменной болезни нередко вовлекаются в патологический процесс смежные органы (печень, поджелудочная железа, желудок и др.), возникают тяжелые осложнения, ведущие к инвалидизации [2, 4, 8].
Существует проблема назначения рациональной этиопатогенетической терапии в связи со сложностью многих вопросов этиологии и патогенеза билиарных заболеваний. В практической медицине большое значение имеет комплайенс (англ. сompliance — согласие, соответствие) — это добровольное следование пациента рекомендациям врача, предписанному ему режиму лечения, внутренний долг (обязанность) больного выполнять назначения врача, приверженность к лечению [1, 3, 9].
По данным некоторых исследователей, среди различных подгрупп пациентов в среднем 20–31 % не способны правильно понять, когда именно запланирован следующий визит к врачу, 21–33 % — прочесть инструкцию к препарату и оценить показания обычного термометра, а 24–58 % не понимают, что значит принимать лекарства натощак [2, 4, 8]. Исследование, проведенное в одной из аптек США, показало, что 12 % из 500 назначений пациенты поняли неправильно [8].
Согласно данным ВОЗ, примерно половина хронических больных не выполняют медицинские рекомендации, что приводит к серьезным последствиям. Эффективность лечения снижается, самое лучшее лекарство становится бесполезным. Часто болезнь продолжает прогрессировать. Врачу приходится многократно пересматривать терапию и назначать новые лекарства. Понятие «комплайенс» описывает поведение больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. Проблема комплайенса особенно важна при хронической патологии, когда успех лечения достигается только при длительной терапии [2, 1, 3].
В условиях клинической практики выявление факторов, которые взаимно усиливают или ослабляют влияние на комплайенс, позволяет понять, почему больной не соблюдает медицинские рекомендации, и оптимизировать лечебную программу.
Цель работы — оценить приверженность к комплексной терапии больных с хроническим бескаменным холециститом, которым показано оперативное лечение, с изучением характера взаимосвязей между нею, клинической картиной и вегетативными характеристиками.
Материал и методы
Проанализированы результаты комплексного изучения комплайенса у 114 больных ХБХ, которым показано оперативное лечение, лечившихся в 1-м хирургическом отделении ДОКТМО за последние 7 лет. Это составило 8,1 % от всех операций, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей. Женщин было 67 (59,1%), мужчин — 47 (40,9 %) в возрасте 43,0 ± 6,7 года. В возрасте от 30 до 50 лет 62,8 % пациентов составили женщины. Контрольную группу составили 40 больных аналогичного пола и возраста, не имеющих билиарной патологии.
Длительность заболевания составила от 1–2 до 17 лет. Из 114 обследованных у 73 выявлены факторы, которые могли способствовать развитию ХБХ (перенесенные ранее болезнь Боткина, тонзиллит, корь, поллиноз и др.). Различные сопутствующие заболевания (язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, зоб, ожирение и др.) выявлены у 71 (62,1 %) пациента. Ранее оперированы по поводу других заболеваний (аппендэктомия, герниопластика, гинекологические операции) 28 (24,5 %) больных.
Пациенты прошли тщательное клинико-лабораторное обследование. Для подтверждения диагноза им проводилось УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим, биохимическим и бактериологическим исследованием желчи, динамическое ультразвуковое исследование желчного пузыря с пробным завтраком, по показаниям — магнитно-резонансная томография с холангиографией.
Для описания поведения больных и их приверженности к лечению мы предлагали им ответить на ряд вопросов о правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следовании диете, ограничении вредных привычек.
Для статистической обработки результатов использовали методы корреляционного и дисперсионного анализа с оценкой критериев Т Стьюдента и Z для трех уровней значимости 5; 1; 0,1%.
Результаты и обсуждение
При определении комплайенса основным критерием является соблюдение правильного режима приема препарата. Но могут применяться и другие показатели: необходимость придерживаться нужной диеты или образа жизни, частота возникновения побочных реакций, стоимость основного лечения и т.д. При высоком уровне комплайенса пациенты получают препарат строго в указанное время более чем в 80 % случаев, при терапии со средними его значениями — в 20–80 %, при низком уровне — менее чем в 20 %.
Отмечено, что при низком комплайенсе даже самое лучшее лекарство окажется малоэффективным. При хронических заболеваниях пациенты более склонны соблюдать врачебные рекомендации, чем при острых.
Для определения комплайенса все пациенты заполнили специальную анкету.
1. Насколько пунктуально вы выполняете врачебные назначения?
82,3 % пациентов І группы готовы выполнять все назначения и 68,5 % — ІІ группы.
2. Способны ли вы приобрести медикаменты для лечения вашего заболевания на сумму около 1000 грн?
Ответы (І и ІІ группы соответственно): да — 77 и 81,4 %, не всегда — 8 и 8,1%, нет — 15 и 10,5 %.
3. Что препятствует полному соблюдению всех врачебных назначений и рекомендаций, с перечислением причин?
Ответы (І и ІІ группы соответственно): ничего — 31 и 6,1 % (р < 0,05), нет денег — 52 и 47,5 %, лень – 7 и 5,7 %, не верю врачу — 10 и 40,7 % (р < 0,01). Пациенты І группы показали статистически значимо более высокие (р < 0,01) результаты комплайенса.
4. Средний ежемесячный доход пациента.
Такой доход различался незначительно и не мог влиять на комплайентность: І группа — 2390 грн, ІІ группа — 2224 грн.
5. Способны ли родственники оказать финансовую поддержку в период болезни пациента?
Ответы (І и ІІ группы соответственно): да — 30 и 55 % (р < 0,05), нет — 66 и 40 % (р < 0,05), иногда — 4 и 5 %. Материальную поддержку статистически значимо чаще могут оказать родственники пациентам ІІ группы (р < 0,05).
6. В целях быстрейшего выздоровления и качественного лечения готовы ли вы тщательно соблюдать диету, режим и принимать все необходимые лекарства?
Ответы (І и ІІ группы соответственно): да — 74,5 и 48,4 % (р < 0,05), не всегда — 20,5 и 1,8 % (р < 0,01), нет — 5 и 49,8 % (р < 0,001). Соблюдение диетических рекомендаций статистически значимо для пациентов І группы (р < 0,05).
7. Хотите ли вы получить самое современное качественное лечение своего заболевания?
Ответы (І и ІІ группы соответственно): да — 78 и 96 % (р < 0,05), не всегда — 22 и 4 % (р < 0,01). Пациенты ІІ группы статистически более значимо ориентированы на современное качественное лечение (р < 0,05).
8. Как вы оцениваете проведенное лечение предыдущего обострения вашего заболевания?
Ответы (І и ІІ группы соответственно): хорошо – 67,1 и 81,4 %, удовлетворительно — 30 и 10 % (р < 0,05), неудовлетворительно — 2,9 и 8,6 %. Более высокую статистически значимую оценку проведенной терапии дали пациенты ІІ группы (р < 0,05).
9. Обращались ли вы к врачу с просьбой заменить дорогостоящие лекарственные препараты на более дешевые?
Ответы (І и ІІ группы соответственно): да — 49 и 47 %, нет — 51 и 53 %. Примерно половина пациентов обеих групп хотели бы удешевить лечение.
10. Строго ли вы соблюдаете прописанную вам диету в период обострений и ремиссий?
Ответы (І и ІІ группы соответственно): да — 57,1 и 64,3 %, не всегда — 28,7 и 12,70 % (р < 0,05), нет — 14,2 и 23 %. Более строго диетических рекомендаций придерживаются пациенты ІІ группы (р < 0,05).
11. Как вы относитесь к необходимости длительного приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты?
Ответы (І и ІІ группы соответственно): хорошо – 47 и 65,1 %, удовлетворительно — 27,4 и 11 % (р < 0,05), отрицательно — 25,6 и 23,9 %. Приверженность к длительной поддерживающей терапии и соблюдению диетических рекомендаций статистически значимо продемонстрировали пациенты ІІ группы (р < 0,05).
Анализ полученных результатов показал, что соблюдение диеты и медикаментозное лечение являются основными составляющими комплайентности больных. Уровень последней у пациентов І группы был выше (82,1 %), чем у ІІ группы (68 %), р < 0,05.
Выводы
Бескаменный холецистит — заболевание, которое требует серьезного внимания и грамотного, дифференцированного лечения. Приверженность к комплексной терапии у пациентов с хроническим бескаменным холециститом, которым показано оперативное лечение, высокое, а в контрольной группе — среднее. Чтобы повысить комплайентность у больных, целесообразно планомерно информировать их о высоком риске развития желчнокаменной болезни и тяжелых осложнениях при длительном течении заболевания.
1. Гончарик И.И. Хронический бескаменный холецистит / И.И. Гончарик, Т.В. Малая // Здравоохранение. — 2011. — № 9. — С. 36–41.
2. Данилов Д.С. Комплайенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) / Д.С.Данилов // Психиатрия и психофармакология. — 2008. — № 1. — С. 13–20.
3. Звягинцева Т. Д. Клиника, диагностика и лечение хронического бескаменного холецистита / Т. Д. Звягинцева, И.И. Шаргород // Новости медицины и фармации. — 2013. — № 6 (478). — С. 32–37.
4. Качество жизни и приверженность к лечению больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью / Е.Ю. Плотникова, В.Н. Золотухина, С.А. Максимов [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. — 2011. — Т.6, № 3. — С. 71-75.
5. Короткий В.М. Лікувальний комплаєнс: поняття, проблема та шляхи її вирішення / В.М.Короткий, І.В.Колосович // Мистецтво лікування. — 2004. — № 8. — С. 74-79.
6. Оруджев Я. С. Психологический фактор комплайенса / Я. С. Оруджев, Е.Ю. Зубова, Е. А. Козленко // Вестн. Волгоград, гос. мед. ун-та. — 2007. — № 3. — С. 79–80.
7. Knab L. M. Cholecystitis / L. M. Knab, A. M. Boller, D.M. Mahvi // Surg Clin North Am. — 2014. — Vol. 94, № 2. — P. 455–470.
8. Shaya F.T. Compliance with medicine / F.T. Shaya // Ophthalmol. Clin. North. Am. — 2005. — N 18 (4). — P. 611-617.
9. Study of association between use of complementary and alternative medicine and non-compliance with modern medicine in patients presenting to the emergency department / V.M. Jose, A. Bhalla, N. Sharma et al. // J. Postgrad. Med. — 2007. — Vol. 53. — P. 96–101.