Украинский журнал хирургии 3-4 (26-27) 2014

Статья опубликована на с. 143-146

Глава о резекции желудка — одна из наиболее ярких в истории хирургии. Операция резекция желудка по способу Бильрот-2 (Б-2) в онкологии пользуется всеобщим признанием. Главнейшей особенностью этой методики, оставшейся неизменной и полностью сохранившейся во всех ее модификациях, является закрытие наглухо культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) с наложением анастомоза желудка или пищевода с тощей кишкой. Этот прием в свое время помог решить 2 важнейшие оперативно-технические и методические задачи, стоявшие перед хирургией: первое — произвести надежный анастомоз и этим устранить несостоятельность швов и второе — произвести расширенную резекцию или гастрэктомию в соответствии с требованиями радикализма в онкологии, что заставило хирургов пожертвовать неизбежными при этом физиологическими потерями.

По мере накопления опыта и увеличения числа длительных наблюдений за больными, перенесшими радикальные вмешательства на желудке по Б-2, стали выявляться их теневые стороны. У одних оперированных приспособление к анатомическим «поломкам» пищеварительного тракта и наступающая компенсация бывает настольно полной, что они в течение многих лет чувствуют себя здоровыми. У других оперированных процесс операции и адаптации оказывается недостаточным и легко нарушаемым.

Поиски иных способов оперирования, которые могли бы устранить недостатки, свойственные методике Б-2, начались с возникновением последней. Мысль о возможности кишечной аутопластики с целью замещения одного отдела пищеварительного тракта другим впервые высказана C. Nicoladoni (1887). Он рекомендовал замещать удаляемый участок толстой кишки отрезком тонкой на брыжейке и высказал предположение о возможности кишечной пластики желудка [8]. H. Кörbl (1919) предложил использовать изолированную петлю тонкой кишки для замещения кардии при ее резекции [4]. В 1924 г. П.А. Куприянов разработал на трупах способ тонкокишечной пластики пилорического отдела желудка [5], а в 1926 г.  G.H. Balog в эксперименте произвел замещение тонкой кишкой всего желудка, ему принадлежит термин «искусственный желудок» [8].

Впервые в клинике операция еюногастропластика (ЕГП) была выполнена Е.И. Захаровым [2, 6, 7]. В 1938 г. он демонстрировал на заседании хирургического общества имени Н.И. Пирогова в Ленинграде двух больных с отличным результатом после резекции желудка с тонкокишечной пластикой по поводу язвенной болезни. Это сообщение было встречено недоброжелательно, и, пожалуй, до сих пор оно встречает отрицательное отношение многих хирургов [1, 3].  Даже П.А. Куприянов, разработавший на трупах способ тонкокишечной пластики части желудка, сам отказался от этой методики и не рекомендовал ее. Критика нового оперативного вмешательства основывалась на его большой сложности и необходимости образования третьего анастомоза. По мнению критиков, резекция желудка, выполненная точно по Гофмейстеру — Финстерреру, дает такие результаты, которыми можно удовлетвориться. Тем не менее, с этого времени публикуются случаи клинического применения ЕГП и различные разработки аутопластики части и всего желудка. В 1946 г. Г.Д. Шушков публикует исследование по замещению желудка удвоенной кишечной петлей. Этот способ в 1952 году был осуществлен болгарским хирургом G. Poppoff. О тонкокишечной пластике желудка с собственными разработками сообщили ряд отечественных и зарубежных авторов: М.И. Петрушинский, П.С. Розанов, А.М. Бетанели, M. Tomoda, K. Nakajama, Е.J. Poth [2].

В 1961 году на Всемирном хирургическом конгрессе в Дублине S. Hedenstedt, сообщив о большом числе собственных наблюдений, отметил приоритет советских хирургов в разработке метода ЕГП  [9].

В конце 1962 г. в Симферополе состоялся республиканский симпозиум, посвященный ЕГП. На нем обсуждались все вопросы, связанные с методикой и техникой кишечной пластики при гастрэктомии и резекции желудка, были установлены показания к ее применению, намечены пути дальнейшей ее разработки и практического применения. Наиболее простым и разработанным был признан метод Е.И. Захарова.

Непосредственным продолжением первичной ЕГП явилась вторичная реконструктивная ЕГП которая выполнялась при болезни оперированного желудка (БОЖ). Впервые такая операция была произведена в 1952 году E.A. Henley, который сообщил о нескольких пациентах, страдавших тяжелым демпинг-синдромом [6]. Эти реконструктивные корригирующие вмешательства назывались «вторичной трансплантацией» в отличие от первичных, производимых одновременно с гастрэктомией или резекцией, при которых накладывалось три анастомоза. Некоторые зарубежные хирурги называли эту операцию «реконверсией», M. Кlemens — модификацией операции Захарова, а сам ее автор — редуоденизацией [4]. В настоящее время резецирующие операции на желудке при язвенной болезни применяются лишь в исключительных случаях в связи с эффективностью консервативной терапии и наличием ваготомии при необходимости оперирования, однако при онкопатологии органа эти вмешательства не утратили своей актуальности.

Цель работы: оценить непосредственные результаты ЕГП по Захарову и шире внедрить эту методику в клиническую практику при лечении больных с раком желудка и БОЖ.

Материалы и методы

За последние 10 лет в клинике, ЕГП проведена 22 больным. По поводу рака желудка первичная ЕГП произведена 15 больным: при гастрэктомии — 11, субтотальной резекции — 4. При БОЖ редуоденизация выполнена 7 пациентам: после гастрэктомии – 3 и резекции желудка — 4. По поводу рака желудка оперировано: 7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 36 до 65 лет (средний возраст 52,8 года). Кардиальный рак диагностирован у 4 больных, в теле желудка — у 7, в антральном отделе — у 4. В соответствии с классификацией Японской ассоциации рака желудка (2011) с учетом гистологического заключения IВ стадия (Т2N0M0) выявлена у 2 больных; IIА (Т3N0M0; Т2N1M0) — у 2; IIВ (Т3N1M0; Т4АN0M0) — у 10; IIIВ (Т4ВN1M0) — у 1.

Пациенты, которым произведена редуоденизация, поступили с клиникой демпин-синдрома 2–3-й степени. Из них у двух демпинг-синдром сочетался с пептической язвой анастомоза (1) и эрозивно-язвенным анастомозитом и эзофагитом (1).

Результаты и обсуждение

ЕГП при раке желудка выполнялась тем больным, у которых была надежда, что оперативное вмешательство осуществлено радикально. При локализации опухоли в антральном отделе произведена субтотальная резекция желудка (4 случая) по онкопринципам с лимфодиссекцией в объеме Д2, длиной трансплантата до 15 см, проведенного в верхний этаж брюшной полости через окно в мезоколон. Желудочно-кишечный анастомоз накладывался конец в бок, 2 других — конец в конец двухрядным швом с использованием нити на атравматической игле. При гастрэктомии (11 случаев) трансплантат выкраивался из тощей кишки длиной 18–22 см. Непрерывность пищеварительного канала восстанавливалась наложением трех анастомозов конец в конец: пищеводно-кишечный — инвагинационный по Цацаниди, тощедуоденальный и межкишечный анастомозы — двухрядным швом.

Пациентам, которым выполнялась редуоденизация, оперативное вмешательство в прошлом было произведено по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) у 4, рака желудка — у 3 пациентов. Первичные операции пациентам с язвенной болезнью ДПК произвели в молодые годы в различных модификациях Б-2. Одному пациенту с явлением демпинг-синдрома 2-й степени на фоне частичной кишечной непроходимости произведена редуоденизация по Захарову — Henley. Пациентке, поступившей через 3 года после резекции 2/3 желудка по Витебскому с демпинг-синдромом 3-й степени, прогрессирующим истощением (дефицит веса 16 кг), также произведена редуоденизация.

У 2 больных диагностированы сочетанные формы БОЖ: пептическая язва анастомоза (1), эрозивно-язвенный анастомозит и эзофагит с рецедивными кровотечениями (1), на фоне синдрома приводящей петли и демпинг-синдрома II и III степени. Им произведено: в одном случае — двойная желудно-кишечная резекция с ЕГП по Захарову, в другом — двусторонняя стволовая ваготомия, крурорафия, фундопликация по Ниссену и редуоденизация по Захарову — Henley.

Больные, ранее оперированные по поводу рака желудка, перенесшие гастрэктомию, поступили через 2, 3 и 7 лет после операции в возрасте старше 60 лет с клиникой демпинг-синдрома III степени в состоянии прогрессирующего исхудания. При лапаротомии рецедива онкопроцесса не обнаружено. Им создан тонкокишечный резервуар, состоящий из изо- и антиперистальтической петель по Захарову — Poth.

Течение послеоперационного периода у оперированных при ЕГП и редуоденизации было благоприятным, не наблюдалось инфильтратов, анастомозитов, не отмечалось нарушения эвакуации содержимого из культи желудка при резекции и пассажа по первым петлям кишечника при гастрэктомии. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 11,6 ± 2,3 койко-дня. Летальных исходов и специфических послеоперационных осложнений отмечено не было.

Заключение. В настоящее время в задачи современной хирургии, ее физиологического направления, входит стремление восстановить нарушенные оперативным вмешательством анатомические отношения. На наш взгляд, ЕГП по Захарову является ценным дополнением к резекции желудка и гастрэктомии, позволяет сохранить дуоденальное пищеварение, обеспечить значительное замедление пассажа пищи по кишечнику, создать лучшие условия для пищеварения и улучшить качество жизни. В этом состоит неоспоримое преимущество ее перед методом Б-2. Современный уровень онкологии, анестезиологического обеспечения, наличие более совершенных шовных материалов и сшивающих аппаратов позволяет шире использовать ЕГП при онкопатологии желудка.