Журнал «Актуальная инфектология» 2 (3) 2014

Статья опубликована на с. 30-33

Вступ

Однією з найбільш глобальних медико-соціальних проблем сучасності є пандемія ВІЛ/СНІДу, що охопила світ. Наслідки її дійсно катастрофічні для всього людства незалежно від статі, віку, кольору шкіри і віросповідання. Сьогодні Східна Європа і Центральна Азія вважаються регіонами з максимально швидкими темпами поширення і надвисоким рівнем захворюваності на ВІЛ/СНІД. Одне з перших місць серед країн Європи за кількістю ВІЛ-позитивних осіб займає Україна. За період 1987–2013 рр. серед громадян України офіційно зареєстровано 245 216 випадків ВІЛ-інфекції, у тому числі 65 733 випадки захворювання на СНІД та 31 999 смертей від захворювань, обумовлених СНІДом. Сучасною особливістю пандемії є радикальна зміна шляхів передачі ВІЛ-інфекції з переважанням статевого, питома вага якого у 2013 році сягала 65,7 %. Зростання гетеросексуального шляху передачі спричинило й збільшення кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, з 2498 у 2005-му до 3898 у 2013 р. Серед новонароджених 3129 дітей із підтвердженим діагнозом ВІЛ-інфекції, у тому числі 849 хворих на СНІД. Існуючий позитивний досвід впровадження профілактики вертикальної трансмісії невірапіном, а потім зидовудином при вагітності й у пологах із виключенням грудного вигодовування материнським молоком забезпечили зниження на національному рівні майже в 7,5 раза випадків передачі ВІЛ від матері до дитини від 27,8 % у 2001-му до 3,7 % у 2011 р. [9, 10]. Отримані позитивні результати свідчать про необхідність подальшої оптимізації тактики прегравідарної підготовки і ведення вагітності у жінок із ВІЛ-асоційованим статусом, про індивідуальність медичного обслуговування кожної такої пацієнтки, що в кінцевому підсумку дасть можливість сподіватися на зниження у них кількості ускладнень під час вагітності та пологів, а значить, мати здорових нащадків.

Метою нашого дослідження є удосконалення тактики ведення вагітності у жінок із ВІЛ-інфекцією на підставі вивчення клініко-вірусологічних особливостей перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети нами проведено клініко-лабораторне обстеження 47 вагітних із ВІЛ-позитивним статусом, які перебували на розродженні в обсерваційному відділенні Луганського міського пологового будинку у 2010–2013 роках. Групу порівняння становили 52 ВІЛ-негативні вагітні.

Проведені ретроспективний і проспективний аналізи медичних карт обстежуваних вагітних. Вивчався стан соматичного здоров’я, перебіг вагітності і пологів, а також стан новонароджених. Проведено комплексне обстеження ВІЛ-інфікованих вагітних, що включало клінічні, лабораторні і діагностичні дослідження.

Клінічне спостереження, крім акушерського обстеження, включало вивчення соціально-біологічних чинників, даних акушерсько-гінекологічного анамнезу, визначення екстрагенітальної патології, ускладнень перебігу вагітності, особливостей розродження й оцінку стану новонароджених.

За віком, паритетом, місцем проживання, впливом екологічних факторів жінки обстежуваних груп були однорідними, що в подальшому дало можливість думати про розбіжності, обумовлені наявністю ВІЛ-інфекції.

Профілактику вертикальної ВІЛ-трансмісії під час вагітності отримали 40 (85,11 %) жінок основної групи і не отримували 7 (14,89 %). 35 (87,50 %) вагітних із 40 отримали 3-етапну хіміопрофілактику вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції від матері до дитини відповідно до клінічного сценарію (під час вагітності, в пологах і дитина в неонатальному періоді); 5 (12,50 %) вагітних отримали антиретровірусні препарати тільки у пологах.

Для профілактичного курсу антиретровірусної терапії використовували зидовудин, що призначали у дозі 300 мг двічі на добу довготривалим курсом із 24–26 тижнів вагітності аж до пологів.

Під час розродження, спосіб якого визначався клінічним сценарієм, згідно з наказом МОЗ України від 14.11.2007 р. № 716, 95,74 % вагітних і породіль із ВІЛ-асоційованим статусом отримали антиретровірусні препарати: при розродженні шляхом елективного кесаревого розтину зидовудин призначали за 4 години до початку операції у дозі 300 мг перорально, а при розродженні через природні пологові шляхи продовжували прийом зидовудину по 300 мг кожні 3 години до розродження; одноразово з початком пологів породілля отримувала ламівудин 150 мг та невірапін 200 мг.

Усі новонароджені від ВІЛ-інфікованих матерів, які отримували профілактичну антиретровірусну терапію під час вагітності і в пологах, приймали зидовір у дозі 4 мг/кг двічі на добу протягом 7 днів. Новонародженим, матері яких не отримували антиретровірусної профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції під час вагітності, призначалася комплексна терапія, що складалася із зидовіру в дозі 4 мг/кг двічі на добу і ламівіру 2 мг/кг двічі на добу протягом 28 діб, а також вірамону в дозі 2 мг/кг одноразово протягом 72 годин після народження.

Результати дослідження та їх обговорення

Дані проведених досліджень свідчать про постійну питому вагу ВІЛ-інфікованих вагітних у загальній популяції породіль м. Луганська, що коливається у межах 0,45–0,55 % і не має тенденції до зниження. У 42,55 % вагітних позитивний ВІЛ-статус уперше був виявлений під час планового обстеження в жіночій консультації за теперішньої вагітності, 57,45 % вагітних знали про нього заздалегідь. Як свідчать результати досліджень, найчастіше ВІЛ-інфекція діагностується при вагітності в стадії безсимптомного вірусоносійства (63,16 %), у той час як для пацієнток із визначеним ВІЛ-позитивним статусом до вагітності характерна маніфестація 3-ї і 4-ї клінічної стадії хвороби (34,04 %). Для аналізу показників активності ВІЛ-інфекції і вибору методу розродження у вагітних основної групи визначали вірусне навантаження і кількість CD4-лімфоцитів: 44,68 % ВІЛ-інфікованих мали високе вірусне навантаження (> 1000 копій/мл) і 34,04 %  — низький уміст (до 350 кл/мл) CD4-клітин. У цілому ВІЛ/СНІД-інфекція при вагітності була зареєстрована у молодих жінок (27,5 року), з раннім коїтархе (76,60 %), середньою базовою освітою (89,36 %), без постійного працевлаштування (80,85 %) і без визначених сімейних відносин (лише 42,55 % перебували у шлюбі). У той час як у групі порівняння переважали молоді (29,1 року) жінки з вищою і середньо-спеціальною (65,63 %) освітою, більшість з яких перебували в офіційному шлюбі (71,88 %) і були соціально адаптованими, оскільки мали постійне місце роботи (59,38 %). При цьому кожна друга вагітна групи порівняння вказувала на статевий дебют у віці 18–20 років.

Основними шляхами інфікування у пацієнток із ВІЛ-інфікованим статусом були статевий (91,50 %) і парентеральний (8,51 %), пов’язаний із внутрішньовенним прийомом наркотиків [7, 8].

Привертає до себе увагу висока питома вага (59,57 %) ВІЛ-інфікованих пацієнток зі шкідливими звичками, у той час як у групі порівняння такі звички відзначали лише 9,38 % жінок. 48,94 % вагітних основної групи продовжували палити під час вагітності, 8,51 % — вживали наркотичні препарати і 10,64 % — алкогольні напої. При цьому, окрім ВІЛ-інфекції, у 23,40 % випадків мали місце різноманітні варіанти вірусного гепатиту (С; С + В), у 8,51 % — туберкульозу, у 12,77 % — захворювання, що передаються статевим шляхом, у 17,02 % — системний кандидоз [3, 6, 7]. Для жінок групи порівняння найбільш характерними були захворювання серцево-судинної (18,75 %) і сечовидільної систем (15,63 %).

Для ефективності антенатального догляду особливе значення має своєчасність і адекватність спостереження вагітної в жіночій консультації. 23,40 % ВІЛ-інфікованих вагітних не спостерігалися з приводу вагітності зовсім або відвідали лікаря жіночої консультації одноразово наприкінці вагітності. Останнє пов’язане з небажанням розкривати свій ВІЛ-позитивний статус (45,45 %), із стигмами і дискримінаціями, що існують у суспільстві щодо людей із ВІЛ-позитивним статусом (54,55 %). Саме ці жінки не отримували профілактичної антиретровірусної терапії при вагітності, чим значно підвищували ризик вертикальної ВІЛ-трансмісії від матері до новонародженого [1, 2, 5]. Серед вагітних групи порівняння переважали ті, які були охоплені раннім спостереженням (53,13 %), і лише 6,25 % вагітних не мали антенатального догляду під час вагітності.

Зазвичай вагітність у пацієнток основної групи перебігала з ускладненнями, серед яких переважали анемія (46,81 %), маніфестація якої припадала вже на другий триместр гестації, фетоплацентарна дисфункція (29,79 %), синдром затримки розвитку плода (14,89 %), рецидивуюча загроза переривання вагітності (14,89 %) і гестаційний пієлонефрит (8,51 %). На особливу увагу заслуговують дані про перебіг ВІЛ-інфекції на тлі вагітності у пацієнток основної групи. У ВІЛ-інфікованих вагітних відзначалася маніфестація специфічних ускладнень у вигляді кандидозу ротової порожнини (17,02 %), ангулярного хейліту (10,64 %), себорейного дерматиту (4,026 %) і генералізованої лімфаденопатії (6,38 %). Особливості перебігу вагітності обумовили частоту й тривалість випадків госпіталізації пацієнток із ВІЛ-позитивним статусом: 68,09 % вагітних основної групи в динаміці вагітності були госпіталізовані від одного до трьох разів, середня тривалість кожного випадку сягала 23,08 ± 0,69 дня, що відтворює високі державні витрати на утримання і лікування цього контингенту хворих. 59,37 % вагітних групи порівняння мали фізіологічний перебіг вагітності і відвідували жіночу консультацію в середньому до 9 разів, а у тих, хто мав ускладнення вагітності і перебував на стаціонарному лікуванні, середній ліжко-день не перевищував 11,24 ± 0,52.

Розродження ВІЛ-інфікованих жінок характеризується високою питомою вагою передчасних пологів (23,41 %), що майже в 2 рази перевищує аналогічний показник у групі порівняння, і абдомінального розродження шляхом елективного кесаревого розтину за M. Pesaresi (59,57 %) [2, 5]. У структурі показань до кесаревого розтину переважають інфекційні чинники: вірусне навантаження понад 50 копій/мл (44,68 %), а серед акушерських ускладнень — дистрес плода (14,29 %) і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (3,57 %). У той же час серед пологів, що були проведені через природні пологові шляхи (40,43 %), лише у 15,79 % випадків були інфекційні умови для природного розродження. 84,21 % породіль з ВІЛ-асоційованим статусом із тих, які розродилися через природні пологові шляхи, мали інфекційні показання для абдомінального розродження: 31,58 % з них надійшли у пологовий будинок наприкінці I періоду пологів, а 52,63 % — усвідомлено відмовилися від кесаревого розтину.

Рівень акушерських і перинатальних ускладнень у ВІЛ-інфікованих породіль у пологах залежить не лише від стадії хвороби, а й від наявності чинників, що підвищують ризик вертикальної трансмісії вірусу від матері до дитини під час вагітності [1, 5]. До останніх зараховують вживання наркотиків (8,51 %), тютюнопаління (44,68 %), наявність коінфекцій (27,66 %) і захворювань, що передаються статевим шляхом (12,77 %), відмову від профілактичної антиретровірусної терапії (14,89 %), незбалансоване і недостатнє харчування (36,17 %) тощо. Серед ускладнень пологового акту, які погіршують прогноз щодо вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції, у породіль основної групи майже в 2 рази частіше відзначався ранній розрив плодового міхура й аномалії пологової діяльності.

У породіль основної групи народилося 49 немовлят, рівень перинатальної смертності у них сягав 4,1 %. Причинами загибелі дітей стали глибока морфофункціональна незрілість на тлі недоношеності і внутрішньоутробна пневмонія. При цьому новонароджені від матерів із ВІЛ-позитивним статусом мали вагу при народженні в середньому на 385 грамів менше, ніж немовлята від ВІЛ-негативних матерів, а оцінена за шкалою Апгар у 8–10 балів лише кожна друга дитина основної групи, у той час як у контролі таку оцінку мали майже 72 % новонароджених. З огляду на високий ризик передачі ВІЛ із грудним молоком, який, за даними експертів ВООЗ, сягає 35–40 % [1], методом вибору профілактики трансмісії вірусу від матері до дитини в неонатальному періоді є відмова від природного вигодовування грудним молоком. 45 новонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів перебували на штучному вигодовуванні адаптованими молочними сумішами з народження, двоє немовлят за пильним усвідомленим бажанням породіль були прикладеними до грудей, але в подальшому переведені на штучне вигодовування. 66 % новонароджених основної групи були виписаними на педіатричну ділянку, тривалість перебування таких дітей у пологовому будинку сягала 8 днів і більше, в той час як немовлята контрольної групи виписувались на 3-тю — 4-ту добу після народження. Переважання в основній групі дітей з малою вагою при народженні (25,0 %), із гіпоксично-ішемічними розладами ЦНС (43,75 %), порушенням процесів адаптації у вигляді довготривалої неонатальної жовтяниці (31,25 %), а також високий ступінь ризику щодо ВІЛ-інфікування обумовили необхідність лікування на II етапі виходжування 34,04 % таких дітей. Вивчення 18-місячного катамнезу дітей основної групи свідчить про високу ефективність проведених профілактичних заходів, що проявляється у відсутності в них ВІЛ-інфекції.

Висновки

1. Питома вага ВІЛ-інфікованих вагітних у загальній популяції породіль м. Луганська становить 0,45–0,55 % і не має тенденції до зниження.

2. Прогресування ВІЛ-інфекції при вагітності супроводжується збільшенням частоти екстрагенітальних захворювань гепатобіліарної системи і шлунково-кишкового тракту, розвитком опортуністичних інфекцій і захворювань, що зараховуються до СНІД-асоційованого комплексу (туберкульоз, вірусний гепатит С, захворювання, що передаються статевим шляхом).

3. У ВІЛ-інфікованих вагітних відзначено вірогідне зростання частоти ускладнень вагітності: анемії і рецидивуючої загрози переривання — в 2 рази, фетоплацентарної дисфункції — у 2,38 раза, гестаційного пієлонефриту — у 3 рази.

4. При розродженні через природні пологові шляхи у ВІЛ-позитивних породіль зареєстровано вірогідне збільшення частоти раннього злиття навколоплідних вод, слабкості пологової діяльності та передчасного відшарування плаценти.

5. Новонароджені від ВІЛ-інфікованих матерів у 2 рази частіше потребують терапії на 2-му етапі виходжування немовлят через порушення процесів адаптації і неврологічні розлади у неонатальному періоді.

Практичні рекомендації

1. На етапі прегравідарної підготовки забезпечити усвідомлене ВІЛ-тестування подружжя з метою визначення ВІЛ-статусу і при необхідності — призначення антиретровірусної терапії.

2. Пацієнткам із позитивним ВІЛ-статусом забезпечити прегравідарний прийом фолатів із метою профілактики фолатзалежних вад розвитку плода.

3. Із другого триместру вагітності призначати превентивну антианемічну терапію під постійним контролем показників червоної крові.

4. З метою профілактики гестаційного пієлонефриту з 24 тижнів вагітності крім позиційної терапії рекомендувати вживання журавлинного морсу.

5. Для ранньої діагностики первинної фетоплацентарної дисфункції з 16 тижнів вагітності проводити допплерометрію кровотоку у маткових артеріях; профілактику фетоплацентарної дисфункції забезпечити призначенням вазоактивних засобів у критичні терміни вагітності.