Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Актуальні інфекційні захворювання
день перший день другий

Актуальні інфекційні захворювання
день перший день другий

Журнал «Актуальная инфектология» 2 (3) 2014

Вернуться к номеру

Шляхи оптимізації спеціалізованої допомоги ВІЛ-інфікованим вагітним у Луганській області

Авторы: Корнієць Н.Г., Пилипяк А.М., Гордієнко О.В., Валієв О.А., Ушакова Т.І. — ДЗ «Луганський державний медичний університет»

Рубрики: Инфекционные заболевания

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Стаття присвячена актуальній проблемі сучасного акушерства — перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у ВІЛ-інфікованих жінок. Вивчено перебіг вагітності та частоту екстрагенітальних захворювань у ВІЛ-інфікованих вагітних із різними стадіями процесу. Результати проведених досліджень показали, що вагітні з ВІЛ-позитивним статусом становлять групу високого ризику з розвитку перинатальної патології. При прогресуванні ВІЛ-захворювання для зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини та для збереження здоров’я жінки рекомендується призначення високоефективної антиретровірусної терапії.

Статья посвящена актуальной проблеме современного акушерства — течению беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин. Изучены течение беременности и частота экстрагенитальных заболеваний у ВИЧ-инфицированных беременных с разными стадиями процесса. Результаты проведенных исследований показали, что беременные с ВИЧ-ассоциированным статусом составляют группу высокого риска по развитию перинатальной патологии. При прогрессировании ВИЧ-заболевания для снижения частоты передачи ВИЧ от матери к ребенку и для сохранения здоровья женщины рекомендуется назначение высокоэффективной антиретровирусной терапии.

Article deals with topical issue of modern obstetrics — course of pregnancy, delivery and postnatal period in HIV-infected women. We studied the course of pregnancy and incidence of the extragenital diseases in HIV-infected pregnant women with different stages of disease. The findings have shown, that HIV-infected pregnant women represent group at high risk of perinatal pathology development. With the progression of HIV-disease to reduce the incidence of HIV transmission from mother to child and to preserve the health of the woman it’s recommend to administrate highly active antiretroviral therapy.


Ключевые слова

ВІЛ/СНІД, вагітність, пологи, профілактика.

ВИЧ/СПИД, беременность, роды, профилактика.

HIV/AIDS, pregnancy, delivery, prevention.

Статья опубликована на с. 30-33

Вступ

Однією з найбільш глобальних медико-соціальних проблем сучасності є пандемія ВІЛ/СНІДу, що охопила світ. Наслідки її дійсно катастрофічні для всього людства незалежно від статі, віку, кольору шкіри і віросповідання. Сьогодні Східна Європа і Центральна Азія вважаються регіонами з максимально швидкими темпами поширення і надвисоким рівнем захворюваності на ВІЛ/СНІД. Одне з перших місць серед країн Європи за кількістю ВІЛ-позитивних осіб займає Україна. За період 1987–2013 рр. серед громадян України офіційно зареєстровано 245 216 випадків ВІЛ-інфекції, у тому числі 65 733 випадки захворювання на СНІД та 31 999 смертей від захворювань, обумовлених СНІДом. Сучасною особливістю пандемії є радикальна зміна шляхів передачі ВІЛ-інфекції з переважанням статевого, питома вага якого у 2013 році сягала 65,7 %. Зростання гетеросексуального шляху передачі спричинило й збільшення кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, з 2498 у 2005-му до 3898 у 2013 р. Серед новонароджених 3129 дітей із підтвердженим діагнозом ВІЛ-інфекції, у тому числі 849 хворих на СНІД. Існуючий позитивний досвід впровадження профілактики вертикальної трансмісії невірапіном, а потім зидовудином при вагітності й у пологах із виключенням грудного вигодовування материнським молоком забезпечили зниження на національному рівні майже в 7,5 раза випадків передачі ВІЛ від матері до дитини від 27,8 % у 2001-му до 3,7 % у 2011 р. [9, 10]. Отримані позитивні результати свідчать про необхідність подальшої оптимізації тактики прегравідарної підготовки і ведення вагітності у жінок із ВІЛ-асоційованим статусом, про індивідуальність медичного обслуговування кожної такої пацієнтки, що в кінцевому підсумку дасть можливість сподіватися на зниження у них кількості ускладнень під час вагітності та пологів, а значить, мати здорових нащадків.

Метою нашого дослідження є удосконалення тактики ведення вагітності у жінок із ВІЛ-інфекцією на підставі вивчення клініко-вірусологічних особливостей перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети нами проведено клініко-лабораторне обстеження 47 вагітних із ВІЛ-позитивним статусом, які перебували на розродженні в обсерваційному відділенні Луганського міського пологового будинку у 2010–2013 роках. Групу порівняння становили 52 ВІЛ-негативні вагітні.

Проведені ретроспективний і проспективний аналізи медичних карт обстежуваних вагітних. Вивчався стан соматичного здоров’я, перебіг вагітності і пологів, а також стан новонароджених. Проведено комплексне обстеження ВІЛ-інфікованих вагітних, що включало клінічні, лабораторні і діагностичні дослідження.

Клінічне спостереження, крім акушерського обстеження, включало вивчення соціально-біологічних чинників, даних акушерсько-гінекологічного анамнезу, визначення екстрагенітальної патології, ускладнень перебігу вагітності, особливостей розродження й оцінку стану новонароджених.

За віком, паритетом, місцем проживання, впливом екологічних факторів жінки обстежуваних груп були однорідними, що в подальшому дало можливість думати про розбіжності, обумовлені наявністю ВІЛ-інфекції.

Профілактику вертикальної ВІЛ-трансмісії під час вагітності отримали 40 (85,11 %) жінок основної групи і не отримували 7 (14,89 %). 35 (87,50 %) вагітних із 40 отримали 3-етапну хіміопрофілактику вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції від матері до дитини відповідно до клінічного сценарію (під час вагітності, в пологах і дитина в неонатальному періоді); 5 (12,50 %) вагітних отримали антиретровірусні препарати тільки у пологах.

Для профілактичного курсу антиретровірусної терапії використовували зидовудин, що призначали у дозі 300 мг двічі на добу довготривалим курсом із 24–26 тижнів вагітності аж до пологів.

Під час розродження, спосіб якого визначався клінічним сценарієм, згідно з наказом МОЗ України від 14.11.2007 р. № 716, 95,74 % вагітних і породіль із ВІЛ-асоційованим статусом отримали антиретровірусні препарати: при розродженні шляхом елективного кесаревого розтину зидовудин призначали за 4 години до початку операції у дозі 300 мг перорально, а при розродженні через природні пологові шляхи продовжували прийом зидовудину по 300 мг кожні 3 години до розродження; одноразово з початком пологів породілля отримувала ламівудин 150 мг та невірапін 200 мг.

Усі новонароджені від ВІЛ-інфікованих матерів, які отримували профілактичну антиретровірусну терапію під час вагітності і в пологах, приймали зидовір у дозі 4 мг/кг двічі на добу протягом 7 днів. Новонародженим, матері яких не отримували антиретровірусної профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції під час вагітності, призначалася комплексна терапія, що складалася із зидовіру в дозі 4 мг/кг двічі на добу і ламівіру 2 мг/кг двічі на добу протягом 28 діб, а також вірамону в дозі 2 мг/кг одноразово протягом 72 годин після народження.

Результати дослідження та їх обговорення

Дані проведених досліджень свідчать про постійну питому вагу ВІЛ-інфікованих вагітних у загальній популяції породіль м. Луганська, що коливається у межах 0,45–0,55 % і не має тенденції до зниження. У 42,55 % вагітних позитивний ВІЛ-статус уперше був виявлений під час планового обстеження в жіночій консультації за теперішньої вагітності, 57,45 % вагітних знали про нього заздалегідь. Як свідчать результати досліджень, найчастіше ВІЛ-інфекція діагностується при вагітності в стадії безсимптомного вірусоносійства (63,16 %), у той час як для пацієнток із визначеним ВІЛ-позитивним статусом до вагітності характерна маніфестація 3-ї і 4-ї клінічної стадії хвороби (34,04 %). Для аналізу показників активності ВІЛ-інфекції і вибору методу розродження у вагітних основної групи визначали вірусне навантаження і кількість CD4-лімфоцитів: 44,68 % ВІЛ-інфікованих мали високе вірусне навантаження (> 1000 копій/мл) і 34,04 %  — низький уміст (до 350 кл/мл) CD4-клітин. У цілому ВІЛ/СНІД-інфекція при вагітності була зареєстрована у молодих жінок (27,5 року), з раннім коїтархе (76,60 %), середньою базовою освітою (89,36 %), без постійного працевлаштування (80,85 %) і без визначених сімейних відносин (лише 42,55 % перебували у шлюбі). У той час як у групі порівняння переважали молоді (29,1 року) жінки з вищою і середньо-спеціальною (65,63 %) освітою, більшість з яких перебували в офіційному шлюбі (71,88 %) і були соціально адаптованими, оскільки мали постійне місце роботи (59,38 %). При цьому кожна друга вагітна групи порівняння вказувала на статевий дебют у віці 18–20 років.

Основними шляхами інфікування у пацієнток із ВІЛ-інфікованим статусом були статевий (91,50 %) і парентеральний (8,51 %), пов’язаний із внутрішньовенним прийомом наркотиків [7, 8].

Привертає до себе увагу висока питома вага (59,57 %) ВІЛ-інфікованих пацієнток зі шкідливими звичками, у той час як у групі порівняння такі звички відзначали лише 9,38 % жінок. 48,94 % вагітних основної групи продовжували палити під час вагітності, 8,51 % — вживали наркотичні препарати і 10,64 % — алкогольні напої. При цьому, окрім ВІЛ-інфекції, у 23,40 % випадків мали місце різноманітні варіанти вірусного гепатиту (С; С + В), у 8,51 % — туберкульозу, у 12,77 % — захворювання, що передаються статевим шляхом, у 17,02 % — системний кандидоз [3, 6, 7]. Для жінок групи порівняння найбільш характерними були захворювання серцево-судинної (18,75 %) і сечовидільної систем (15,63 %).

Для ефективності антенатального догляду особливе значення має своєчасність і адекватність спостереження вагітної в жіночій консультації. 23,40 % ВІЛ-інфікованих вагітних не спостерігалися з приводу вагітності зовсім або відвідали лікаря жіночої консультації одноразово наприкінці вагітності. Останнє пов’язане з небажанням розкривати свій ВІЛ-позитивний статус (45,45 %), із стигмами і дискримінаціями, що існують у суспільстві щодо людей із ВІЛ-позитивним статусом (54,55 %). Саме ці жінки не отримували профілактичної антиретровірусної терапії при вагітності, чим значно підвищували ризик вертикальної ВІЛ-трансмісії від матері до новонародженого [1, 2, 5]. Серед вагітних групи порівняння переважали ті, які були охоплені раннім спостереженням (53,13 %), і лише 6,25 % вагітних не мали антенатального догляду під час вагітності.

Зазвичай вагітність у пацієнток основної групи перебігала з ускладненнями, серед яких переважали анемія (46,81 %), маніфестація якої припадала вже на другий триместр гестації, фетоплацентарна дисфункція (29,79 %), синдром затримки розвитку плода (14,89 %), рецидивуюча загроза переривання вагітності (14,89 %) і гестаційний пієлонефрит (8,51 %). На особливу увагу заслуговують дані про перебіг ВІЛ-інфекції на тлі вагітності у пацієнток основної групи. У ВІЛ-інфікованих вагітних відзначалася маніфестація специфічних ускладнень у вигляді кандидозу ротової порожнини (17,02 %), ангулярного хейліту (10,64 %), себорейного дерматиту (4,026 %) і генералізованої лімфаденопатії (6,38 %). Особливості перебігу вагітності обумовили частоту й тривалість випадків госпіталізації пацієнток із ВІЛ-позитивним статусом: 68,09 % вагітних основної групи в динаміці вагітності були госпіталізовані від одного до трьох разів, середня тривалість кожного випадку сягала 23,08 ± 0,69 дня, що відтворює високі державні витрати на утримання і лікування цього контингенту хворих. 59,37 % вагітних групи порівняння мали фізіологічний перебіг вагітності і відвідували жіночу консультацію в середньому до 9 разів, а у тих, хто мав ускладнення вагітності і перебував на стаціонарному лікуванні, середній ліжко-день не перевищував 11,24 ± 0,52.

Розродження ВІЛ-інфікованих жінок характеризується високою питомою вагою передчасних пологів (23,41 %), що майже в 2 рази перевищує аналогічний показник у групі порівняння, і абдомінального розродження шляхом елективного кесаревого розтину за M. Pesaresi (59,57 %) [2, 5]. У структурі показань до кесаревого розтину переважають інфекційні чинники: вірусне навантаження понад 50 копій/мл (44,68 %), а серед акушерських ускладнень — дистрес плода (14,29 %) і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (3,57 %). У той же час серед пологів, що були проведені через природні пологові шляхи (40,43 %), лише у 15,79 % випадків були інфекційні умови для природного розродження. 84,21 % породіль з ВІЛ-асоційованим статусом із тих, які розродилися через природні пологові шляхи, мали інфекційні показання для абдомінального розродження: 31,58 % з них надійшли у пологовий будинок наприкінці I періоду пологів, а 52,63 % — усвідомлено відмовилися від кесаревого розтину.

Рівень акушерських і перинатальних ускладнень у ВІЛ-інфікованих породіль у пологах залежить не лише від стадії хвороби, а й від наявності чинників, що підвищують ризик вертикальної трансмісії вірусу від матері до дитини під час вагітності [1, 5]. До останніх зараховують вживання наркотиків (8,51 %), тютюнопаління (44,68 %), наявність коінфекцій (27,66 %) і захворювань, що передаються статевим шляхом (12,77 %), відмову від профілактичної антиретровірусної терапії (14,89 %), незбалансоване і недостатнє харчування (36,17 %) тощо. Серед ускладнень пологового акту, які погіршують прогноз щодо вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції, у породіль основної групи майже в 2 рази частіше відзначався ранній розрив плодового міхура й аномалії пологової діяльності.

У породіль основної групи народилося 49 немовлят, рівень перинатальної смертності у них сягав 4,1 %. Причинами загибелі дітей стали глибока морфофункціональна незрілість на тлі недоношеності і внутрішньоутробна пневмонія. При цьому новонароджені від матерів із ВІЛ-позитивним статусом мали вагу при народженні в середньому на 385 грамів менше, ніж немовлята від ВІЛ-негативних матерів, а оцінена за шкалою Апгар у 8–10 балів лише кожна друга дитина основної групи, у той час як у контролі таку оцінку мали майже 72 % новонароджених. З огляду на високий ризик передачі ВІЛ із грудним молоком, який, за даними експертів ВООЗ, сягає 35–40 % [1], методом вибору профілактики трансмісії вірусу від матері до дитини в неонатальному періоді є відмова від природного вигодовування грудним молоком. 45 новонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів перебували на штучному вигодовуванні адаптованими молочними сумішами з народження, двоє немовлят за пильним усвідомленим бажанням породіль були прикладеними до грудей, але в подальшому переведені на штучне вигодовування. 66 % новонароджених основної групи були виписаними на педіатричну ділянку, тривалість перебування таких дітей у пологовому будинку сягала 8 днів і більше, в той час як немовлята контрольної групи виписувались на 3-тю — 4-ту добу після народження. Переважання в основній групі дітей з малою вагою при народженні (25,0 %), із гіпоксично-ішемічними розладами ЦНС (43,75 %), порушенням процесів адаптації у вигляді довготривалої неонатальної жовтяниці (31,25 %), а також високий ступінь ризику щодо ВІЛ-інфікування обумовили необхідність лікування на II етапі виходжування 34,04 % таких дітей. Вивчення 18-місячного катамнезу дітей основної групи свідчить про високу ефективність проведених профілактичних заходів, що проявляється у відсутності в них ВІЛ-інфекції.

Висновки

1. Питома вага ВІЛ-інфікованих вагітних у загальній популяції породіль м. Луганська становить 0,45–0,55 % і не має тенденції до зниження.

2. Прогресування ВІЛ-інфекції при вагітності супроводжується збільшенням частоти екстрагенітальних захворювань гепатобіліарної системи і шлунково-кишкового тракту, розвитком опортуністичних інфекцій і захворювань, що зараховуються до СНІД-асоційованого комплексу (туберкульоз, вірусний гепатит С, захворювання, що передаються статевим шляхом).

3. У ВІЛ-інфікованих вагітних відзначено вірогідне зростання частоти ускладнень вагітності: анемії і рецидивуючої загрози переривання — в 2 рази, фетоплацентарної дисфункції — у 2,38 раза, гестаційного пієлонефриту — у 3 рази.

4. При розродженні через природні пологові шляхи у ВІЛ-позитивних породіль зареєстровано вірогідне збільшення частоти раннього злиття навколоплідних вод, слабкості пологової діяльності та передчасного відшарування плаценти.

5. Новонароджені від ВІЛ-інфікованих матерів у 2 рази частіше потребують терапії на 2-му етапі виходжування немовлят через порушення процесів адаптації і неврологічні розлади у неонатальному періоді.

Практичні рекомендації

1. На етапі прегравідарної підготовки забезпечити усвідомлене ВІЛ-тестування подружжя з метою визначення ВІЛ-статусу і при необхідності — призначення антиретровірусної терапії.

2. Пацієнткам із позитивним ВІЛ-статусом забезпечити прегравідарний прийом фолатів із метою профілактики фолатзалежних вад розвитку плода.

3. Із другого триместру вагітності призначати превентивну антианемічну терапію під постійним контролем показників червоної крові.

4. З метою профілактики гестаційного пієлонефриту з 24 тижнів вагітності крім позиційної терапії рекомендувати вживання журавлинного морсу.

5. Для ранньої діагностики первинної фетоплацентарної дисфункції з 16 тижнів вагітності проводити допплерометрію кровотоку у маткових артеріях; профілактику фетоплацентарної дисфункції забезпечити призначенням вазоактивних засобів у критичні терміни вагітності.


Список литературы

1. Заболотнов В.А. Беременность и состояние новорожденных у юных ВИЧ-инфицированных женщин / В.А. Заболотнов, А.Н. Рыбалка, Ф.Ш. Хурамшин // Здоровье женщины. — 2009. — № 8(44). — С. 238–239.

2. Иванова Э.С. Профилактика перинатальной передачи ВИЧ / Э.С. Иванова, Н.Н. Воробьева, Т.К. Рысинская, О.К. Мышкина, Е.А. Земскова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 1. — С. 44–46.

3. Ионниди Е.А. ВИЧ-инфекция у беременных в Волгоградской области / Е.А. Ионниди, Н.А. Морозова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 1. — С. 43–44.

4. Калюжна Л.Д. Сифілітична інфекція у ВІЛ-інфікованих вагітних: вплив асоційованої інфекції на перебіг вагітності та перинатальні ускладнення / Л.Д. Калюжна, Н.М. Нечипоренко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. — 2012. — № 2(45). — С. 102–106.

5. Майоров М.В. ВИЧ и беременность / М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко // Провизор. — 2010. — С. 10–12.

6. Нечипоренко Н.М. Порівняльна соціоепідеміологічна і клінічна характеристика жінок із сифілітичною інфекцією під час вагітності, ВІЛ-інфікованих вагітних та ВІЛ-інфікованих вагітних, хворих на сифіліс // Здоровье женщины. — 2012. — № 10(76). — С. 145–151.

7. Садовникова В.Н. Актуальные проблемы медико-социального обеспечения беременных женщин с ВИЧ-инфекцией и их новорожденных / В.Н. Садовникова // Здравоохранение Российской Федерации. — 2010. — № 1. — С. 7–10.

8. Baluch A. Current perioperative management of the patient with HIV / A. Baluch, H. Maass, C. Rivera // Middle East J. Anesthesiol. — 2009. — № 20(2). — P. 167–177.

9. Jong E. The hemostatic balance in HIV-infected patients with and without antiretroviral therapy: partial restoration with antiretroviral therapy / E. Jong, S. Louw, J.C. Meijers // AIDS Patient Care STDS. — 2009. — № 12. — P. 1001–1007.

10. Lorenzi P. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects / P. Lorenzi, V.M. Spicher, B. Laubereau // AIDS. — 2008. — № 18. — P. F241–F247.

11. Worszawski J. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort / J. Worszawski, R. Tubiana, J. Le Chenadec // AIDS. — 2008. — № 22(2). — P. 289–299.


Вернуться к номеру