Журнал «Актуальная инфектология» 2 (3) 2014

Статья опубликована на с. 61-64

В настоящее время одним из факторов, определяющих состояние здоровья населения, являются социально обусловленные болезни, в том числе и гельминтозы.

Гельминтозы составляют самую большую группу паразитарных заболеваний и были известны людям еще с глубокой древности. Подробное описание разновидностей гельминтов и их лечения приведено в трудах Гиппократа (460–377 до н.э.) и Ибн Сины (980–1037). По данным Всемирной организации здравоохранения, гельминтозы занимают третье место в структуре инфекционных заболеваний человека. А экономический ущерб, наносимый кишечными гельминтозами, занимает четвертое место среди всех болезней и травм.

В последние годы вновь наблюдается тенденция к увеличению пораженности некоторыми гельминтозами. По данным профессора С.А. Крамарева, ежегодный показатель заболеваемости гельминтозами в Украине — более тысячи случаев на 100 тысяч населения [10].

Казалось бы, человечество смогло покорить горы, море и космос, но не может покорить глисты. На это есть несколько причин: во-первых, это болезнь, о которой «стыдно говорить», во-вторых, для глистных инвазий характерно медленное развитие, хроническое течение, нередко с длительной компенсацией и маскировкой заболевания, в-третьих, низкая диагностическая ценность методов исследования и зачастую неправильные подходы к терапии глистной инвазии.

В настоящее время известно около 300 гельминтозов, но лидирующие место в инвазии занимают энтеробиоз — до 90 %, аскаридоз — 7,4 %, трихоцефалез — 1,5 %, токсокароз. Среди инвазированных большую часть составляют дети. Болеют чаще всего дети от 2 до 7 лет [1]. Это связано с повторным заражением (реинвазией) вследствие неустойчивых навыков личной гигиены, а также не сформированных у ребенка защитных барьеров и с низким уровнем кислотности желудка.

По способу заражения гельминтозы можно классифицировать на пероральные, перкутанные и трансмиссивные [8]. Пероральным путем заражение происходит при употреблении в пищу немытых овощей и фруктов, а также при употреблении плохо обработанного мяса, рыбы, ракообразных. Перкутанный путь заражения — это активное проникновение через кожу личинок из почвы и водоемов. Трансмиссивным путем заражение человека происходит при укусе и кровососании членистоногими.

В зависимости от биологического пути развития гельминтозы делятся на биогельминтозы, геогельминтозы и контагиозные гельминтозы. Биогельминтозы характеризуются тем, что в цикле развития личинки паразита обязательно должен быть промежуточный хозяин (клещи, моллюски). Человек, как правило, при биогельминтозах является окончательным хозяином, т.е. в его организме происходит половое созревание паразита или его размножение половым путем. Геогельминтозы характеризуются тем, что гельминты развиваются сначала в организме человека, а в дальнейшем в любом неживом субстрате, как правило в почве. При контагиозных гельминтозах паразиты выделяются из организма человека созревшими или почти созревшими, в результате чего возможно повторное заражение человека.

По локализации паразита в организме человека выделяют кишечные и внекишечные гельминтозы.

Гельминтозы вызывают целый каскад патогенетических процессов. Острая фаза (первые недели после инвазии) связана с миграцией личинок гельминта в организме человека. Антигены и продукты обмена паразита вызывают аллергический симптомокомплекс, характерна эозинофилия в крови, возможны высыпания на коже. Наблюдаются также лихорадка, увеличение лимфатических узлов, иногда миалгия, гепатоспленомегалия, абдоминальные синдромы. Характерен легочный синдром, проявляющийся длительными катаральными явлениями, симптомами, симулирующими пневмонию, развитием астматического синдрома. Отмечается синдром Леффлера (сухой кашель, иногда с астматическим компонентом, одышка, боли в груди, летучие эозинофильные инфильтраты в легких, определяемые при рентгенологическом исследовании). При аскаридозе возможны кровохарканье и эозинофильный плеврит. Длительность острой стадии обычно составляет от 1 до 4 месяцев. В некоторых случаях она может затягиваться до 8–10 месяцев и более. Особенностью острой фазы является однотипность клинической картины вне зависимости от вида возбудителя. Латентная фаза связана с паразитированием незрелых форм гельминтов, яркие клинические проявления при этом, как правило, не наблюдаются, острые аллергические явления постепенно стихают, нормализуется число лейкоцитов, эозинофилов. В этой стадии происходит постепенное созревание молодого гельминта. О хронической фазе можно говорить с появления первой яйцекладки самок гельминта в организме человека. Хроническая стадия бывает ранней, средней и поздней [4]. Ранняя стадия обусловлена высокой репродуктивностью гельминта, что проявляется бурной клинической картиной. Средняя хроническая стадия связана с постепенным стиханием репродуктивной способности гельминтов, что приводит к уменьшению клинических симптомов. И поздняя стадия клинических проявлений связана с необратимыми изменениями в организме человека вследствие жизнедеятельности паразита.

Клиническая картина гельминтозов весьма разнообразна, и выраженность клинических проявлений зависит как от массивности инвазии, так и от состояния организма.

Ведущим патологическим воздействием гельминтов является механическое травмирование тканей. Гельминты фиксируются к стенкам тканей органов присосками и крючками, тем самым оказывая травмирующее действие: это вызывает механическое раздражение, гипертрофию мышечных слоев, а также воздействует на нервные окончания, что приводит к патологическим рефлекторным реакциям со стороны органов пищеварения. Изменяется и двигательная функция кишечника: появляется наклонность к непрерывным сокращениям, спазмам, повышению тонуса кишки, нарушается секреторная функция. Через поврежденные паразитами ткани в организм проникает инфекция, это вызывает воспалительный процесс и общую интоксикацию. Кроме того, нарушаются процессы всасывания. Угнетение синтеза некоторых ферментов способствует нарушению гидролиза углеводов до моносахаров. Снижается абсорбция витамина B₁₂, нарушается С-витаминный обмен [3]. Это указывает на то, что вещества, продуцируемые паразитами, прямо или косвенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки. Помимо этого, «тесное соседство» с паразитами неизбежно приводит к нарушению всасывания необходимых организму микроэлементов и веществ, что вызывает анемию и гиповитаминоз.

Гельминты используют человеческий организм как источник питания, среду обитания и размножения. Выделяя продукты своей жизнедеятельности, они вызывают системные токсические поражения, что приводит к сенсибилизации организма и формированию аллергических реакций [7]. По данным некоторых авторов, у 69 % больных с аллергодерматозом обнаруживаются лямблии, у 16 % — энтеробиоз, а у 3 % — аскаридоз [2]. Больные часто предъявляют жалобы на общую слабость, аллергию, зуд, ломкость ногтей и выпадение волос. Также их беспокоит нервозность, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита, тошнота, боль в животе, метеоризм и расстройство стула. Нередко развивается легочный синдром, имеющий клинику от катаральных проявлений до астматических состояний, пневмоний, плеврита.

Однако механическое воздействие гельминтов не останавливается только на травмирующем действии. Большое скопление гельминтов вызывает закупорку желчных протоков и поджелудочной железы, проявления механической желтухи. Клубки аскарид зачастую способствуют механической кишечной непроходимости, перфорации стенки кишечника и развитию перитонита. Во время миграции гельминты, продвигаясь спиралевидными движениями вперед, могут попасть в верхние дыхательные пути, полость живота, сердце. Случаи спонтанного отхождения гельминтов через нос или рот описаны еще в древних мифах и легендах. В мусульманской мифологии говорится, что на нечестивый народ Аллах наслал червей, которые закупорили их носы, уши и горла, тем самым погубив их (Мифы народов мира, 1980).

Особенностью большинства гельминтозов является хроническое течение заболеваний, связанное с длительным присутствием возбудителя в организме и многократными повторными заражениями. В детском возрасте паразиты часто способствуют развитию хронических расстройств питания, заболеваний пищеварительного тракта с тенденцией к их хроническому течению с частыми, умеренно выраженными обострениями, ослаблению иммунитета [6].

Показаниями к исследованию на гельминтоз являются:

— боли в животе;

— частая тошнота, рвота;

— хронические заболевания пищеварительного тракта;

— аллергические состояния вне зависимости от времени года;

— перианальный зуд;

— вульвовагинит;

— инфекции мочевыводящих путей;

— стойкая эозинофилия крови;

— анемия крови;

— скрип во сне зубами;

— утомляемость;

— раздражительность;

— отсутствие гигиены.

Диагностика гельминтозов на основании лишь клинической картины затруднительна в связи с частым стертым и атипичным течением паразитоносительства. Важную роль в диагностике гельминтозов играет правильно собранный эпидемиологический анамнез. Методы диагностики гельминтозов подразделяют на прямые, т.е. исследование кала, и специальные методы, такие как соскоб с перианальных складок. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что выявить паразитарные инвазии достаточно сложно, что связано с особенностями их жизненного цикла, а также с низкой чувствительностью методов лабораторной диагностики.

Анализ неудач в выявлении гельминтов при исследовании фекалий позволил систематизировать основные причины этих неудач, а также ложноотрицательных результатов [5]. К ним отнесены:

— неправильно собранный материал для исследования;

— предоставление в лабораторию кала на фоне приема медикаментов (антибиотики, антациды, антидиарейные средства, слабительные и т.д.), что вызывает повреждение морфологии паразитов;

— несвоевременная доставка в лабораторию исследуемого материала; погрешности лабораторного исследования (не используются все методы подготовки материала, некачественная подготовка мазка, отсутствие настойчивости при осмотре препарата);

— исследование фекалий в так называемый «немой» период, когда прекращается кладка яиц.

Помимо фекалий, возможно исследование другого биологического материала: мочи, желчи, мокроты, перианальной слизи, крови, а также биоптата мышц (обычно дельтовидной). В общеклиническом анализе крови следует обращать внимание на эозинофилию и анемию.

Все большее распространение получили иммунологические методы исследования. Однако их использование в диагностике гельминтоза пока остается дискутабельным. Недостаточная чувствительность и неспецифичность иммунологических тестов позволяют использовать их только в качестве вспомогательных средств, а обнаружение специфических антител не всегда является достоверным признаком паразитирования гельминтов в настоящий момент, а может свидетельствовать о перенесенной инвазии. Кроме того, существует проблема перекрестных реакций антигенов одних гельминтов с другими паразитарными и соматическими антигенами, которые дают ложноположительные результаты.

Не менее важной является инструментальная диагностика. Все чаще используются: УЗ-исследования, компьютерная томография, эндоскопия, офтальмоскопия, рентгенография и др., что позволяет определить топику и характер поражений.

Обязательными методами исследования являются санитарно-гельминтологические методы, позволяющие определить зараженность окружающей среды яйцами и личинками гельминтов.

Все вышесказанное приводит к тому, что паразитозы остаются одной из самых низкодиагностируемых патологий [9]. Поэтому поиск новых информационно-специфических, доступных для практического здравоохранения методов верификации паразитарной инвазии является актуальным.

Поиски методов борьбы с глистными инвазиями начались много веков назад. «Лекарства для изгнания червей» описаны еще в трудах Гиппократа и Ибн Сины. Однако и в наше время вопрос лечения гельминтозов остается по-прежнему актуальным. Противогельминтная терапия должна быть направлена на несколько звеньев. А именно: на эрадикацию, т.е. уничтожение гельминта, а также на коррекцию нарушений со стороны органов и систем, вызванных паразитом. В настоящее время в арсенале врача находится более десятка антигельминтных препаратов. Однако при назначении терапии врач должен выбрать тот препарат, который бы обладал самой высокой противопаразитарной активностью, имел высокий профиль безопасности и хорошо переносился пациентами. Всем этим требованиям наилучшим образом отвечает противогельминтный препарат Вормил (альбендазол). На сегодняшний день Вормил является средством номер один в борьбе с гельминтами. Важным конкурентным преимуществом Вормила перед другими противогельминтными препаратами является универсальность его действия, а именно действие на все стадии развития гельминта: яйца, личинки и взрослые особи, что позволяет использовать этот препарат на любом этапе жизненного цикла гельминта.

Высокая терапевтическая активность Вормила достигается механизмом действия препарата: с одной стороны, происходит угнетение синтеза белка тубулина, что приводит к нарушению цитоскелета паразита; с другой стороны — угнетение фумаратгидратазы (основного фермента в цикле Кребса паразита), в результате чего нарушаются процессы синтеза и усвоения глюкозы. Оба этих механизма и приводят к гибели паразитов. Важной особенностью Вормила является высокая эффективность при любой локализации гельминта, будь то кишечник или внутренние органы.

Отличительной особенностью молекулы альбендазол является спектр действия. Это единственная молекула, обладающая такой широкой антигельминтной активностью. Препарат Вормил хорошо зарекомендовал себя в борьбе с такими классами гельминтозов, как нематодозы, цестодозы, трематодозы и простейшие.

Преимуществом препарата являются и особенности его фармакокинетики. Он незначительно всасывается из желудочно-кишечного тракта, что позволяет создать оптимальную «губительную» концентрацию препарата в кишечном тракте, обеспечивая тем самым высокую терапевтическую активность. Всосавшаяся часть препарата при попадании во внутренние среды человеческого организма трансформируется в сульфодоксид альбендазола, который достигает в плазме и тканях высоких концентраций, обеспечивая значительный антигельминтный эффект препарата. Вормил быстро метаболизируется в печени, отсюда его низкая токсичность.

Все вышеперечисленное способствовало тому, что ВОЗ рекомендовала альбендазол (Вормил) как препарат с высоким профилем безопасности для контроля над гельминтозами.

Терапию гельминтозов следует проводить в 3 этапа:

— 1-й этап — за 3–5 дней до начала противогельминтной терапии пациенту назначают курс лечения антигистаминными средствами и энтеросорбентами.

— 2-й этап — Вормил взрослым и детям старше 2 лет — по 1 табл. (400 мг) или 10 мл суспензии 1 раз в сутки на протяжении 3–5 дней подряд после еды. На фоне приема препарата продолжается лечение антигистаминными средствами и энтеросорбентами.

— 3-й этап — в течение 5 дней по завершении лечения Вормилом продолжить прием антигистаминных средств и энтеросорбентов, добавляя к схеме лечения пробиотики, которые назначаются на протяжении 2–3 недель.

Условием успешного противогельминтного лечения является одновременный прием Вормила (альбендазола) всеми членами семьи.

Профилактика гельминтозов включает в себя:

1. Санитарно-гигиенические мероприятия: влажную уборку помещения; смену постельного и нательного белья; проглаживание белья утюгом; мытье игрушек; мытье рук перед едой и после посещения туалета; промывание проточной водой и обработку кипятком зелени и овощей, подаваемых к столу в сыром виде; отказ от употребления термически не обработанных мяса (свинины), рыбы, а также соленой рыбы и икры, приготовленных кустарным способом; отказ от употребления сырой воды, особенно из открытых водоемов.

2. Проведение обязательной дегельминтизации Вормилом перед вакцинацией детей.

3. Проведение сезонной дегельминтизации Вормилом всей семьи 2 раза в год.

Вышезложенное позволяет сделать выводы:

1. Несмотря на прогресс медицинской науки, распространенность глистных паразитарных заболеваний сохраняется на высоком уровне.

2. Диагностические трудности способствуют длительной персистенции гельминтозов и паразитозов в организме.

3. Несмотря на широкий ассортимент противопаразитарных средств, количество препаратов, влияющих на все стадии развития паразита, ограниченно.

4. Вормил является одним из наиболее эффективных лекарственных и профилактических средств борьбы с гельминтозами.